Traumatisme facial avec fractures du crâne : différence entre fracture LeFort I, II et III
La fracture de LeFort (également appelée fracture de Le Fort) est un terme médical désignant un groupe de fractures impliquant les os du crâne qui surviennent généralement lors d'un traumatisme facial et sont potentiellement très dangereuses pour la survie du patient.
Ce type de fracture porte le nom de René Le Fort, le chirurgien français qui les a classés pour la première fois dans la première moitié des années 1900.
Le Dr Le Fort a identifié la présence de 3 paires de piliers de résistance (pairs et symétriques) qui caractérisent le tiers moyen du visage.
Ce sont:
- pilier antérieur (naso-frontal): commence à l'ouverture piriforme et suit le cadre orbitaire médial, entourant la région canine en bas;
- pilier latéral (zygomatique) : depuis la région molaire, il suit la paroi latérale de l'orbite ;
- pilier postérieur (ptérygomatique): à partir de la tubérosité du maxillaire, il conduit aux processus ptérygoïdes de l'os sphénoïde.
Les lignes de fracture dans les traumatismes faciaux ont tendance à se produire à la périphérie des zones traversées par ces trajectoires, entraînant les différents types de fracture de LeFort.
Causes et facteurs de risque des fractures de LeFort
Les fractures de LeFort sont le plus souvent causées par un traumatisme direct au visage et à la tête en général, par exemple lors d'accidents de la route, et sont souvent associées à une variété d'autres blessures au reste du corps.
Les fractures de LeFort peuvent également être favorisées par divers facteurs, tels que
- facteurs locaux : processus infectieux non spécifiques et spécifiques, tumeurs malignes et bénignes, kystes, rétention dentaire ;
- facteurs généraux : ostéomalacie et ostéopétrose, hyperparathyroïdie, ostéoporose sénile, toxicose professionnelle au phosphore ou au fluorure.
Dans ce cas, on parle de fractures pathologiques, c'est-à-dire de fractures survenant dans des tissus affectés par une défaillance structurelle interne due à une pathologie sous-jacente qui peut être systémique ou locale.
Diagnostic des fractures de LeFort
Le diagnostic des fractures de LeFort est posé par un examen objectif (dans lequel le palais est souvent anormalement mobile) appuyé par une tomodensitométrie de la tête et cou, qui dans la plupart des cas est capable de montrer clairement le type de fracture.
Pour que les fractures soient classées comme LeFort, elles doivent impliquer les processus ptérygoïdiens du sphénoïde, qui sont visibles en arrière des sinus maxillaires en tomodensitométrie axiale et en dessous du rebord orbitaire en projection coronale.
Fracture LeFort I (fracture basse ou horizontale)
La fracture LeFort I, également connue sous le nom de fracture basse ou horizontale, peut résulter d'une force vers le bas sur le bord alvéolaire du maxillaire.
Elle est également connue sous le nom de fracture de Guérin, ou palais flottant, et implique généralement la partie inférieure de l'ouverture piriforme.
La fracture s'étend du septum nasal aux bords latéraux de l'ouverture piriforme, se déplace horizontalement au-dessus des sommets des dents, passe sous la suture de la mâchoire zygomatique et traverse la suture de la mâchoire sphénoïde pour interrompre les processus ptérygoïdes du sphénoïde.
Les symptômes d'un LeFort I sont principalement
- léger gonflement de la lèvre supérieure
- ecchymose dans le fornix supérieur sous les arcades zygomatiques,
- malocclusion,
- mobilité dentaire.
Le signe de Guérin est présent, caractérisé par des ecchymoses dans la région des grands vaisseaux palatins.
Les fractures de LeFort I peuvent être presque immobiles et le crissement caractéristique ne peut être perçu qu'en appliquant une pression sur les dents de l'arcade supérieure.
La percussion des dents de la mâchoire supérieure révèle un son connu sous le nom de pot fétide.
Certains symptômes peuvent être présents à la fois dans LeFort I et LeFort II, tels que :
- œdème des tissus mous dans le tiers moyen du visage;
- ecchymose circumorbitaire bilatérale;
- hémorragie sous-conjonctivale bilatérale ;
- épistaxis;
- rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien ;
- diplopie;
- énophtalmie.
Fracture LeFort II (fracture moyenne ou pyramidale)
La fracture LeFort II, également appelée fracture moyenne ou pyramidale, peut résulter d'un traumatisme de la mâchoire moyenne ou inférieure et implique généralement le bord inférieur de l'orbite.
Cette fracture est de forme pyramidale, s'étendant de la racine du nez, au niveau ou juste en dessous de la suture naso-frontale, à travers les processus frontaux de l'os maxillaire, puis latéralement et vers le bas à travers les os lacrymaux et l'étage inférieur de l'orbite, réapparaissant à travers ou près du foramen sous-orbitaire et en bas à travers la paroi antérieure du sinus maxillaire ; il passe ensuite sous l'os zygomatique, à travers la fissure ptérygomaxillaire pour se terminer sur les processus ptérygoïdes du sphénoïde.
Les symptômes d'un LeFort II sont principalement :
- marcher sur le rebord infraorbitaire ;
- partie médiane du visage mobile ;
- anesthésie ou paresthésie de la joue (due à une lésion du nerf sous-orbitaire);
- son de casserole épais.
Fracture de LeFort III (fracture transversale haute ou disjonction craniofaciale)
La fracture de LeFort III, également appelée disjonction haute, transversale ou craniofaciale, implique généralement l'arcade zygomatique.
Elle peut survenir à la suite d'un impact sur la racine du nez ou la partie supérieure de la mâchoire.
Cette fracture commence au niveau de la suture fronto-maxillaire et de la suture naso-frontale et s'étend en arrière le long de la paroi médiale de l'orbite à travers le sillon nasolacrymal et l'ethmoïde.
L'épaisseur postérieure du sphénoïde empêche généralement la poursuite de la fracture dans le canal optique.
La fracture continue ensuite le long du plancher de l'orbite, le long de la scissure orbitaire inférieure et continue en haut et latéralement à travers la paroi latérale de l'orbite, à travers la suture zygomatico-frontale et l'arcade zygomatique.
Dans le nez, une branche de la fracture s'étend à travers la base de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, à travers le vomer et dans les processus ptérygoïdiens à la base du sphénoïde.
Ce type de fracture prédispose davantage le patient à la rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien que les deux autres.
Les symptômes d'un LeFort III sont principalement
- douceur et séparation de la suture zygomatique-frontale;
- allongement du visage;
- dépression des niveaux des yeux;
- énophtalmie;
- incapacité à garder les paupières ouvertes;
- altération du plan occlusal.
Thérapie des fractures de LeFort
Le traitement consiste en une chirurgie de réduction, de contention ou d'ostéosynthèse ou de cerclage.
Quel médecin traite les fractures de LeFort ?
Le traitement de ce type de fracture relève principalement de la responsabilité du chirurgien maxillo-facial, médecin spécialisé dans le traitement chirurgical d'un grand nombre de traumatismes et de blessures affectant la bouche, la mâchoire, la face et le cou.
Le traitement d'une fracture de LeFort, compte tenu de l'implication possible du palais, des dents, du cerveau et – in fine – des problèmes esthétiques du visage qu'elle engendre, implique, dans les différentes étapes du processus thérapeutique, une équipe qui comprend un grand nombre de spécialistes dans divers domaines médicaux, tels que des neurologues, des neurochirurgiens, des orthopédistes, des dentistes, des spécialistes ORL, des chirurgiens plasticiens, des physiatres, des kinésithérapeutes, des orthophonistes et des psychologues.
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