Traumatisme pénétrant violent : intervenir sur les blessures pénétrantes
Les traumatismes pénétrants entraînent une interaction complexe entre divers mécanismes de blessure. La nature imprévisible du traumatisme qui en résulte conduit à de nombreuses présentations uniques de patients
Cette section se concentrera sur plusieurs facteurs qui jouent dans la variété observée dans les blessures pénétrantes :
Les éléments d'une blessure donnée, les caractéristiques des objets pénétrants, comment ceux-ci s'appliquent aux coups de feu/coups de couteau, et l'évaluation et la prise en charge des patients souffrant de blessures secondaires à un traumatisme pénétrant violent.
Traumatisme pénétrant : éléments de la blessure
Les principaux éléments qui composent la somme des blessures observées avec un traumatisme pénétrant sont les blessures par écrasement, étirement et cavitation.
La combinaison exacte de ces trois composants dépend fortement de la forme, de la taille, de la masse et de la vitesse de l'objet pénétrant ainsi que du ou des types de tissus traversés par l'objet.
ÉCRASEMENT : Il s'agit de la première force subie par le corps : avant qu'un objet ne perce le corps, il exerce une force d'écrasement sur la peau et les muscles/organes sous-jacents.
Cette même force d'écrasement continue devant l'objet lorsque l'objet traverse le corps.
Cela conduit à ce qui suit, une force d'étirement.
ETIREMENT : Pendant que le tissu au point d'impact avec un objet est écrasé, tous les tissus environnants sont étirés. Tout comme avec les forces d'écrasement, les forces d'étirement se produisent tout au long de la traversée d'un tissu par des objets.
En raison de la portée plus large de la force d'étirement, elle est responsable de dommages dans une large zone autour de l'objet pénétrant réel.
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CAVITATION: La cavitation est la cavité vide de la plaie laissée par le passage d'un objet.
La vitesse d'un objet est un déterminant majeur de la cavitation, car les forces d'étirement massives causées par les objets à grande vitesse étirent de grandes zones de tissu au-delà de leur capacité à reculer de manière organisée, ce qui entraîne de grandes zones de tissu déchiqueté et manquant.
Caractéristiques des objets pénétrants
Les caractéristiques les plus importantes à prendre en compte pour un objet pénétrant sont la forme, la taille, la masse, la vitesse et le type de tissu traversé par l'objet.
FORME/TAILLE : Considérés ensemble, ces facteurs créent la "coupe transversale" de l'objet. Considérez cela comme la "netteté" ou la "pointe" d'un objet.
Les objets pénétrants extrêmement tranchants exercent une force d'écrasement extrêmement concentrée et une force d'étirement minimale, endommageant les tissus sur leur chemin direct tout en laissant les zones environnantes indemnes.
La cavitation de ces blessures est au mieux minime, étant donné la faible force d'étirement sur les tissus environnants.
Les objets contondants ont le schéma de blessure opposé, exerçant des forces d'écrasement sur une plus grande surface tout en exerçant des forces d'étirement massives lorsqu'ils écrasent les tissus avec des quantités massives de force.
La cavitation de ces blessures est souvent importante en raison de la grande quantité de tissus endommagés qui les entourent.
La forme et la taille sont complexes, car un objet avec une masse et une vitesse données, un espace et une taille peut causer des blessures mortelles, tandis qu'un autre peut causer un peu plus qu'une ecchymose. (une balle de baseball se déplaçant à 45 mph contre un couteau se déplaçant à 45 mph).
MASSE : cette propriété est étroitement liée à l'énergie d'un objet pénétrant. Plus de masse à une vitesse donnée = plus d'énergie. (c'est-à-dire, une voiture se déplaçant à 60 mph par rapport à un ballon de basket se déplaçant à 60 mph
Si deux objets se déplacent à la même vitesse, le plus massif aura plus d'énergie pour écraser, étirer, pénétrer puis détruire les tissus.
Les objets à haute énergie ont tendance à causer beaucoup plus de blessures par écrasement, étirement et cavitation.
VITESSE : deuxième déterminant de l'énergie, après la masse. (Pensez à une balle qui vous a été lancée par rapport à une qui a été tirée avec une arme à feu) :
Les objets à grande vitesse provoquent une force d'écrasement et d'étirement considérablement accrue; la cavitation est particulièrement mortelle dans les traumatismes à grande vitesse, comme indiqué dans cette section sous la rubrique «blessures par balle».
TYPE DE TISSU TRAVERSÉ : Le tissu a différents niveaux de résistance à l'étirement et à l'écrasement.
Les tissus lâches tels que la graisse ou les poumons sont très résistants à l'écrasement/à l'étirement et peuvent échapper aux traumatismes avec une cavitation ou une perturbation minimale.
Alternativement, les tissus denses tels que les muscles/foie/os sont facilement détruits par de telles forces et peuvent présenter une cavitation impressionnante.
Blessures par balle et par arme blanche
Les concepts ci-dessus sont parfaitement illustrés dans les blessures infligées par certaines armes courantes – fusils et couteaux (ou tout instrument tranchant/pointu).
Blessures par balle (GSW) : les blessures par balle sont l'exemple classique d'un objet à grande vitesse/faible masse entraînant d'importantes blessures par écrasement et étirement, malgré la petite taille et la forme pointue des objets.
Cela est dû à la cavitation massive induite par un objet à grande vitesse rencontrant l'eau dans le corps.
Cela crée une "explosion" interne massive lorsque l'énergie cinétique de la balle est transférée aux tissus environnants.
Cela écrase et étire les tissus selon un large motif circulaire autour du site d'impact, créant un traumatisme bien supérieur à ce que la plaie d'entrée suggérerait.
Pour mémoire, tous les GSW à l'abdomen nécessitent une exploration chirurgicale, en raison de la probabilité de perforation de l'intestin.
Si un patient est stable, même un GSW à la poitrine peut être observé avant de déterminer un besoin d'exploration (anémie évolutive, hypotension = exploration). Mais ce sont des considérations postérieures à l'arrivée. APPEL A L'ACTION : LE TRANSPORT URGENT !
BLESSURES PAR COUP DE PIQUET : Les blessures par coup de couteau sont un exemple d'objet de masse élevée/faible vitesse causant un traumatisme massif.
Le schéma de blessure d'une blessure par arme blanche résulte d'une quantité modérée d'énergie concentrée sur un point minuscule, permettant la concentration de forces d'écrasement autrement légères dans une zone microscopique, poussant facilement à travers les tissus et endommageant toutes les structures qu'il rencontre.
Les blessures au couteau sont extrêmement graves en raison de l'incapacité du corps à résister aux forces extrêmes à la pointe du couteau.
La plupart des formes de traumatisme épargneront les vaisseaux sanguins/nerfs relativement résistants, mais un traumatisme par arme blanche transecte facilement ces structures.
Quelque peu involontairement, alors que les tissus solides fixes tels que le foie, les reins et la paroi corporelle sont très susceptibles d'être endommagés s'ils se trouvent dans la trajectoire des couteaux, les intestins flottants sont moins susceptibles d'être blessés qu'avec une balle, car ces " les flotteurs libres » ont tendance à être poussés ou « tordus » hors du chemin.
APPEL A L'ACTION : LE TRANSPORT URGENT !
Vous ne pouvez pas déterminer ce qui se passera d'urgence parce que vous ne pouvez pas voir ce qui se passe "sous le niveau de la mer", c'est-à-dire sous la peau, sauf le déduire indirectement avec une aggravation des signes vitaux.
Évaluation et gestion : ABC(DE)s
Comme pour la plupart des formes de traumatismes graves, la prise en charge des traumatismes pénétrants se concentre sur la prise en charge des abc's (voies respiratoires, respiration, circulation) mais s'étend également aux D et E (handicap et exposition) en raison de la nature complexe et multifactorielle des lésions secondaires aux lésions pénétrantes violentes.
VOIES AÉRIENNES : Traumatisme pénétrant à la tête et/ou cou présente un risque élevé de compromission des voies respiratoires en raison de dommages structurels directs et d'« effets de masse », en élargissant les collections de sang/liquide qui compriment les passages d'air.
L'ouverture des voies respiratoires via une poussée de la mâchoire modifiée peut être nécessaire car le traumatisme de la colonne vertébrale C est courant dans les blessures pénétrantes à haute énergie de la tête et du cou.
La modification de la poussée de la mâchoire qui la rend modifiée établit une stabilisation en ligne de la tête et du cou pour faire avancer la mâchoire avec une extension minimale de la tête.
Pour les lésions abdominales pénétrantes, la stabilisation du rachis C n'a pas montré d'avantage à moins de déficits neurologiques clairs (signes de spinal blessure) sont présents.
Envisagez toujours l'utilisation de voies respiratoires mécaniques (nasopharyngées/oropharyngées, aspiration portative et endotrachéale) dans la mesure où votre juridiction le permet. Rappelons que les canules nasopharyngées sont contre-indiquées en cas de traumatisme facial.
RESPIRATION : En plus de l'effort respiratoire, la respiration doit être évaluée lorsque vous ouvrez/évaluez les voies respiratoires d'un patient : la fréquence, la qualité, la profondeur et l'utilisation des muscles accessoires sont les éléments clés de la respiration.
La palpation du thorax et l'auscultation des bruits pulmonaires dans les deux poumons et dans le cou sont essentielles pour révéler toute blessure cachée ou pneumothorax chez les patients présentant un traumatisme pénétrant. 100 % d'oxygène à 12-15 L/min sans recycleur est l'intervention respiratoire standard en cas de traumatisme pénétrant grave.
Une ventilation à pression positive via Bag-Valve-Mask peut être nécessaire en fonction des blessures sous-jacentes du patient.
CIRCULATION : Une évaluation rapide des pouls périphériques et centraux peut fournir une estimation solide de la perfusion et de la pression artérielle d'un patient tout en fournissant des informations supplémentaires sur la fréquence, la régularité et la qualité du pouls.
La présence d'un pouls radial indique une TA systolique approximative d'au moins 80 mmHg.
La présence du pouls fémoral est associée à une TA systolique d'au moins 70 mmHg.
Le pouls carotidien est associé à une TA systolique d'au moins 60 mmHg.
Parce que c'est le pouls palpable lorsque les pouls périphériques sont absents (< 70 mmHg), la carotide est le meilleur endroit pour vérifier le pouls chez un patient traumatisé adulte inconscient.
Peau : la peau du patient peut également être un bon indicateur de l'état circulatoire : une peau chaude, sèche et rose indique une perfusion adéquate.
Une peau froide, pâle, cendrée et/ou humide est anormale. Un temps de remplissage capillaire inférieur à 2 secondes plaide également pour une perfusion suffisante.
HANDICAP : Un test neurologique physique et mental rapide est suffisant pour évaluer la présence d'un handicap significatif.
Physiquement, une évaluation rapide peut inclure le test de la préhension du patient et de sa capacité à fléchir les pieds dorso-plantaires pour évaluer le mouvement et la sensation des extrémités.
La perte de sensation et/ou la paralysie sont les résultats les plus alarmants qui indiquent la perturbation des nerfs.
La réévaluation est également importante, car les changements dans les résultats au fil du temps doivent être notés.
L'incapacité potentielle résultant d'un traumatisme du système nerveux central (en particulier de la tête) doit être évaluée à l'aide du AVPU ou échelles GSC.
L'échelle AVPU est beaucoup plus pratique dans les situations de traumatisme potentiellement chaotiques.
L'échelle AVPU est la suivante : le patient est-il alerte et conversationnel, répond-il uniquement aux stimuli verbaux, répond-il uniquement aux stimuli douloureux ? ou est-il totalement insensible ? La GCS devrait être utilisé pour évaluer plus précisément la possibilité d'invalidité lorsque le temps le permet.
EXPOSITION (et évaluation secondaire) : L'exposition complète de tout patient présentant un traumatisme pénétrant est essentielle. Déshabiller le patient pour une évaluation de toutes les surfaces cutanées, ceci est essentiel pour éviter de manquer des blessures qui ne font pas partie de la présentation primaire. Si vous coupez les vêtements, coupez le long des coutures afin de ne pas détruire les preuves médico-légales (trous de balle, etc.).
L'évaluation DCAPBLTS (difformité, contusions, abrasions, pénétrations, ecchymoses, sensibilité, lacérations et gonflement) est un acronyme courant à parcourir lors de l'évaluation secondaire et un rappel de ce que l'on s'attendrait à trouver dans les blessures pénétrantes courantes.
NOTE : Cela dans le cas de blessures subies à la suite d'une rencontre violente. il est important de conserver les preuves, une documentation complète de toutes les blessures est essentielle et une préservation soigneuse des vêtements des victimes est requise.
Si possible, coupez le long des coutures et placez les vêtements dans un sac en plastique pour la police. Ne jetez jamais de vêtements, laissez-les aux agents sur place ou transportez-les avec le patient aux urgences.
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