Volvulus intestinal chez l'adulte et l'enfant : suivi, nutrition
En médecine, le « volvulus » fait référence à une affection rare et grave d'intérêt chirurgical caractérisée par la torsion d'un viscère tubulaire ou d'un segment de celui-ci.
La torsion se produit sur elle-même et par rapport à la portion du mésentère qui supporte ce tractus.
La torsion peut entraîner rapidement une occlusion intestinale, une ischémie intestinale, un infarctus intestinal et le décès du patient si la vascularisation normale n'est pas rapidement restaurée : de telles complications nécessitent donc une intervention médicale très rapide.
Organes touchés par le volvulus
Le volvulus peut toucher pratiquement tous les organes du corps, cependant il touche principalement le système digestif, en particulier le sigma (la partie de l'intestin située entre le côlon descendant et le rectum) car il est plus sujet à la torsion car il est mobile et parfois particulièrement longue (dolichosigma) mais aussi le caecum, les anses intestinales, l'angle splénique du côlon et encore plus rarement l'estomac.
Types de volvulus
Selon la zone d'apparition, on distingue différents types de volvulus :
- volvulus cæcal : la torsion concerne le premier tractus du gros intestin, appelé 'caecum'. C'est fréquent;
- volvulus sigmoïde : la torsion se situe sur la section du gros intestin appelée sigma et est la torsion la plus fréquente avec celle du caecum ;
- volvulus iléo-sigmoïde : un faisceau de l'iléon forme un nœud autour du côlon sigma ;
- volvulus gastrique : se produit lorsque l'estomac se tord sur lui-même ;
- volvulus de la fissure splénique : la torsion implique la courbure du côlon entre le côlon transverse et le côlon descendant (rare).
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La majorité des nourrissons souffrant de volvulus ont d'autres malformations congénitales, telles que :
- hernie diaphragmatique congénitale;
- gastroschisis;
- omphalocèle;
- malformations de l'anus et/ou du rectum ;
- malformations cardiaques;
- malformations hépatiques (du foie) ;
- malformations spléniques (de la rate).
Le volvulus provient d'une torsion du côlon sur son mésentère
Pour que la torsion se produise, il faut généralement que le segment atteint soit anormalement long et/ou mobile, ou qu'il soit non fixé ou partiellement fixé à la paroi postérieure de l'abdomen.
Le volvulus entraîne une occlusion intestinale : si l'occlusion n'est pas traitée, le volvulus progresse de manière proximale et distale en raison de la formation de gaz dans le segment atteint.
De ce fait, les vaisseaux mésentériques qui vascularisent le segment sont également occlus, provoquant une ischémie intestinale, avec nécrose (infarctus intestinal) avec perforation de la paroi, hémorragie, choc et mort possible du patient.
La diffusion
Le volvulus est fréquent chez les personnes âgées et a une prévalence plus élevée chez les femmes inactives ayant une capacité mentale réduite et vivant dans des maisons de retraite.
Un facteur prédisposant est la combinaison d'un côlon exceptionnellement grand et long avec un nettoyage intestinal inadéquat.
La principale cause de volvulus chez les nourrissons et les enfants est la « malrotation intestinale », une anomalie congénitale qui se développe pendant la vie fœtale.
D'autres causes possibles, qui peuvent également entraîner un volvulus chez l'adulte, sont :
- la maladie de Hirschsprung ;
- iléus méconial;
- diverticule de Meckel ;
- adhérences intestinales abdominales ;
- chirurgie abdominale antérieure ;
- constipation sévère et prolongée;
- La maladie de Parkinson;
- Diabète.
Les facteurs de risque de volvulus comprennent :
- anomalies congénitales de l'intestin (malrotation intestinale);
- dolichocôlon;
- la maladie de Hirschsprung ;
- grossesse;
- les adhérences abdominales à siège intestinal de chirurgie abdominale ;
- constipation prolongée;
- âge avancé;
- alimentation trop riche en fibres alimentaires.
Symptômes
Dans le volvulus cæcal, les symptômes sont des nausées, vomissement et flatulences, tandis que dans le sigma volvulus, les symptômes sont principalement des douleurs abdominales et de la constipation.
Les jeunes enfants ne peuvent évidemment pas communiquer facilement une douleur douloureuse dans l'abdomen.
Alors, comment savoir si un bébé ou un tout-petit a un volvulus ? Les bébés peuvent « se faire comprendre » avec deux comportements particuliers :
- crises de larmes inconsolables;
- accroupissant leurs jambes vers la poitrine, une position qui soulage la douleur.
Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen objectif et les investigations radiologiques.
Le tableau clinique est caractérisé par des douleurs intenses et des signes de péritonite, prenant les traits d'une situation abdominale aiguë nécessitant une intervention laparotomique urgente.
La radiographie, l'échographie et le scanner abdominal peuvent confirmer le diagnostic.
Le lavement au sulfate de baryum (ou lavement opaque) permet de détecter et d'analyser en détail les épisodes de volvulus.
En présence d'un cas de volvulus, les médecins ont recours à un traitement conservateur si la torsion est légère et les symptômes légers.
Un traitement chirurgical est nécessaire lorsque la torsion est sévère et que le risque d'infarctus intestinal est élevé.
- traitement conservateur : consiste en une décompression du côlon sigmoïde par sigmoïdoscopie ou coloscopie. Si inefficace, une intervention chirurgicale est nécessaire ;
- traitement chirurgical : doit être effectué le plus tôt possible pour prévenir l'infarctus intestinal. Si les viscères sont viables, une simple dérotation est réalisée avec des points de suture pour le fixer et éviter les récidives ; si les viscères sont nécrotiques, ils sont retirés avec une reconstruction anastomotique immédiate. En cas de torsion cæcale, la «procédure de Ladd» est appliquée.
Le pronostic dépend de la sévérité du volvulus, de sa localisation, de l'opportunité du traitement et de l'état général du patient
Généralement, plus le traitement est précoce, plus la probabilité que le volvulus se résorbe avec succès est grande.
Les patients qui arrivent à l'hôpital avec un volvulus ayant déjà entraîné un infarctus intestinal ont un pronostic sombre, avec des taux de mortalité entre 70 et 90 %.
Cours postopératoire et nutrition
L'évolution postopératoire dépend essentiellement de l'état du patient, du type de traitement appliqué et de la partie de l'intestin affectée et éventuellement en nécrose.
En cas d'ablation de grandes parties de l'intestin, le séjour à l'hôpital peut être prolongé.
Les patients reprennent généralement leurs activités normales dans les 3 à 4 semaines, période pendant laquelle ils doivent éviter les efforts et suivre le régime recommandé par leur médecin.
Le régime alimentaire doit contenir des quantités adéquates de fruits et de légumes, en limitant les aliments gras, l'alcool et les crises de boulimie.
Il est important de consommer la bonne quantité de fibres alimentaires : ni trop peu ni trop.
Pourboires
Vous pouvez réduire le risque d'ischémie intestinale et d'accident vasculaire cérébral en apportant quelques changements simples à votre mode de vie, qui aident à prévenir l'athérosclérose et d'autres facteurs de risque.
Une alimentation riche en fruits, légumes et céréales complètes et réduisant la quantité de sucres ajoutés, de glucides, de cholestérol et de graisses est essentielle.
Il est également recommandé de :
- ne pas fumer;
- perdre du poids si vous êtes obèse ou en surpoids ;
- faire de l'exercice régulièrement;
- contrôlez votre tension artérielle;
- éviter les traumatismes abdominaux;
- éviter les efforts intenses;
- éviter les crises de boulimie;
- éviter les drogues;
- éviter l'alcool;
- éviter le stress psychophysique et les accès de colère.
Volvulus du sigma
Comme déjà mentionné, le volvulus se produit le plus souvent dans le sigma.
Les plaintes habituelles sont une constipation persistante, des crampes et une distension abdominale marquée.
La radiographie de l'abdomen montre un côlon hypertrophié et distendu.
La distension peut être limitée à l'anse du sigma, mais s'étend parfois au-dessus du foie.
Le schisme opaque montre l'aspect typique du bec d'oiseau à la torsion.
Habituellement, une longue sonde rectale peut être passée à travers un sigmoïdoscope (ou un choloscope) sur l'obstruction; cela peut produire une décompression explosive.
Si la décompression est incomplète ou si une gangrène est observée, une laparotomie doit être réalisée immédiatement.
La coloscopie est utile pour vérifier la présence de gangrène.
Si la décompression est réussie, la résection du segment colique atteint est réalisée en élection lors de la même admission, sauf s'il existe des raisons de reporter l'opération.
Si la chirurgie n'est pas pratiquée, la probabilité de récidive est très élevée.
Volvulus du caecum
Le caecum est un autre site fréquent de formation de volvulus.
Il provoque des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, une distension et une constipation tenace.
Une radiographie de l'abdomen montre une grosse bulle de gaz au centre de l'abdomen ou dans le quadrant supérieur gauche.
Un schisme opaque montre l'aspect typique du bec d'oiseau dans le côlon ascendant et l'absence de reflux dans l'iléon.
La gangrène se produit rapidement et, par conséquent, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.
S'il n'y a aucun signe de gangrène, après avoir réduit la torsion, le caecum peut être ancré au mur à l'aide d'un tube de cœcostomie.
L'alternative pour les patients à faible risque est la résection immédiate avec restauration de la continuité intestinale.
Lorsqu'une gangrène et une perforation avec contamination fécale surviennent chez un patient à haut risque, la résection et la création d'une iléostomie ou d'une colostomie sont nécessaires.
La continuité intestinale sera alors rétablie ultérieurement.
Si la contamination fécale est modeste ou si le caecum reste intact, l'ablation du caecum peut être réalisée en anastomosant l'iléon au côlon ascendant ou en réalisant une hémocolectomie droite.
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