Médecine des urgences majeures et catastrophes : stratégies, logistique, outils, triage
La médecine des urgences majeures et des catastrophes (« médecine de catastrophe ») est le domaine médical qui analyse et comprend toutes les procédures médicales et de premiers secours mises en œuvre en cas d'urgence ou de catastrophe majeure, c'est-à-dire toutes les situations dans lesquelles se produit un événement qui met la santé ou la vie d'un grand nombre de personnes en danger, comme dans le cas d'explosions, d'accidents de train, d'accidents d'avion, de tremblements de terre
Médecine de catastrophe : en quoi consiste-t-elle ?
En vertu des accords internationaux concernant La protection civile, les interventions d'urgence et d'autres domaines de la médecine de catastrophe, on peut supposer que dans les pays occidentaux, les termes sont équivalents, et aussi les protocoles sont substantiellement superposables.
Naturellement, il existe des différences territoriales, mais elles sont souvent minimes et ne méritent pas une grande attention : le sauvetage dans les maxi-urgences se déroule de manière assez uniforme, également pour une meilleure coordination en cas de collaboration.
Médecine de catastrophe : la différence entre une urgence majeure et une catastrophe réside dans le fonctionnement ou non des systèmes de secours :
- maxi-urgence : systèmes de secours, tels que les hôpitaux, les installations sanitaires, ambulances, sont intacts et fonctionnels. L'aide est garantie.
- catastrophe (ou sinistre) : les systèmes de sauvetage sont endommagés et/ou incapables de fonctionner parce que, par exemple, ils ont été détruits par le sinistre lui-même. La catastrophe est plus grave que la maxi-urgence, car le sauvetage n'est PAS garanti.
La médecine de catastrophe vise à apporter la bonne réponse médicale lorsque les moyens sont insuffisants par rapport aux besoins de l'événement, et repose sur l'intégration des différentes composantes du secours (médical et logistique).
En médecine de catastrophe, deux aspects fondamentaux doivent toujours être pris en compte :
- l'intégration entre institutions d'aide, c'est-à-dire la condition pour parvenir à une synergie opérationnelle visant un objectif commun ;
- concept de victime étendu dans son intégralité, c'est-à-dire non seulement les morts et les blessés, mais tous ceux qui ont été touchés dans leurs affections et leur psychisme.
Règle d'endommagement dynamique (équation de Bernini Carri)
À titre de référence indicative, l'équation de Bernini Carri appelée «règle des dommages dynamiques» est utilisée, qui stipule:
"l'intensité d'un phénomène (appelé Dommage) (Q) est directement proportionnelle à son intensité (n) et indirectement proportionnelle aux ressources existantes pour le gérer (f) pendant le temps où il se développe (t)"
Q = n/fxt
Dans cette équation (n) représente le nombre de personnes impliquées dans la catastrophe (blessés, décédés ou survivants ayant besoin d'assistance) et (f) représente le nombre de sauveteurs ou les moyens utilisés pour le sauvetage.
Dans cette équation, le « Facteur de Résilience (R) » de la population (Q = n/fxt / R) peut ensuite être considéré, entendu comme la capacité d'une certaine population à réagir positivement et activement à la réduction du Dommage ; donc plus le Facteur de Résilience (R) est élevé, plus l'effet du Dommage est atténué (ceci est particulièrement important pour les phases suivant un événement catastrophique).
Instruments en médecine des catastrophes (ou catastrophes)
La médecine de catastrophe représente en effet l'ensemble de différents types de disciplines visant à atteindre des objectifs communs, à savoir la limitation des séquelles et des pertes en vies humaines.
L'environnement hostile où se déroulent les opérations nécessite une capacité d'adaptation propre à la médecine de terrain ; l'identification des priorités caractérise la médecine d'urgence, la prise en charge d'un grand nombre de victimes doit tenir compte de la médecine de masse, et la notion de victime prise dans sa globalité est propre à la médecine globale.
Il faut partir d'une planification préventive applicable dans le domaine typique de la médecine doctrinale, en maintenant une hiérarchie des tâches et une essentialité des traitements caractéristiques de la médecine de guerre.
La particularité de chaque discipline scientifique est l'utilisation d'outils opérationnels.
Il y en a trois qui caractérisent la médecine de catastrophe :
- stratégie : l'art de concevoir des plans d'urgence ;
- logistique : l'ensemble des personnels, moyens et matériels destinés à la réalisation des plans ;
- la tactique : l'application des plans avec le déroulement de la chaîne de secours.
de Marketing
La stratégie est l'art de concevoir des plans d'urgence, et trois pierres angulaires représentent sa pierre angulaire :
- top management : les plans d'urgence doivent être préparés par les opérateurs les plus experts, en imaginant des situations réalistes possibles ;
- plans d'urgence : l'élaboration des plans d'urgence a pour point de départ l'analyse des risques présents dans le contexte territorial ; il convient de souligner que la réalisation d'une réponse doit être basée sur la prédiction des événements par rapport à leurs conséquences ;
- préparation de l'opérateur : la formation de l'opérateur est une exigence essentielle.
logistique
La logistique est tout ce qui permettra au système de survivre et de fonctionner ; on peut littéralement la définir comme l'art de fournir et de permettre un déploiement juste et rationnel des hommes, du matériel et des moyens sur le terrain.
Certains critères d'évaluation doivent être établis au préalable :
- le type d'événement : par exemple, l'effondrement d'une structure résidentielle en milieu urbain entraînera une réponse différente d'un déraillement ferroviaire.
- l'environnement d'exploitation : les conditions environnementales influencent fortement la réponse du système. L'action qui se déroule dans des lieux inaccessibles, la présence d'éventuels risques supplémentaires, les difficultés liées à l'accès aux victimes, les conditions climatiques et la possibilité de canaliser efficacement les ressources vers le lieu de l'événement, représentent des aspects contraignants qui doivent être pris en compte dans la gestion de l'intervention.
- la durée des opérations : l'autonomie des sauveteurs et/ou leur rotation est une variable importante à des fins logistiques.
Tactique
La tactique est l'application de plans de secours à travers des modes opératoires conséquents, visant à créer la chaîne de secours.
Cette séquence est applicable dans tous les cas, quel que soit le type de catastrophe, et doit être considérée comme le modèle opérationnel de base auquel se référer.
Les spécificités de la chaîne de secours doivent répondre à certaines exigences :
- La centralité d'une seule institution qui reçoit l'alarme, mesure l'événement et fournit rapidement une réponse coordonnée.
- La médicalisation est au cœur de la médecine de catastrophe ; bien que les problèmes rencontrés dans les situations d'urgence ordinaires soient amplifiés, l'erreur la plus fréquente est de penser y faire face en augmentant désordonné le déploiement des forces sur le terrain. L'approche la plus correcte sera plutôt d'établir la priorité de l'évacuation vers les lieux définitifs de prise en charge des victimes. La médicalisation sera menée à différents niveaux, et plus précisément au sein du Poste Médical Avancé (PMA) et du Centre Médical d'Evacuation (CME), c'est-à-dire les structures d'intervention d'urgence de premier et deuxième niveau intercalées entre le site de l'événement (« Chantier de Construction », ou « Crash ») et les hôpitaux ; en eux, les victimes sont transportées du chantier de construction ("Piccola Noria"), évaluées là-bas (Triage) et stabilisée, pour être ainsi mise en mesure de faire face à l'évacuation ultérieure vers les hôpitaux (« Grande Noria »).
- L'évacuation est le circuit ininterrompu des véhicules d'urgence depuis la PMA jusqu'aux lieux de soins définitifs. L'évacuation peut se faire à l'aide de moyens utilisés dans la vie courante ou de moyens spéciaux.
- L'hospitalisation est le dernier maillon de la chaîne des secours ; les hôpitaux devront préparer des plans d'urgence pour un grand nombre de victimes (les soi-disant Massive Injury Affluence Plans, PMAF).
Les phases temporelles prévues dans la tactique sont :
- Phase d'alarme : l'organisme chargé de recevoir l'alarme relative à la santé est le Centre Opérationnel (CO). Il est du devoir du CO. d'élaborer des procédures opératoires connues de tous ceux qui seront envoyés sur le terrain, de dimensionner l'événement par une collecte ciblée d'informations, et de moduler et coordonner la réponse (également d'autres organismes/groupes de secours) sur la base des besoins.
- Aire de secours sanitaire : l'aire de secours doit être implantée à proximité de la zone sinistrée, éventuellement à l'abri des « risques évolutifs ». Au début de l'événement, le stress et la confusion peuvent atteindre des niveaux élevés. La première équipe de secours à intervenir doit être adéquatement formée, car elle aura pour tâche de confirmer et de transmettre les informations nécessaires pour apporter une réponse adéquate à l'événement.
Aspects et tâches de la zone de sauvetage :
- Improvisation : la première phase observable sur la zone touchée ; elle se caractérise par des tensions émotionnelles et des réponses psychiques de diverses natures. La solution qui peut être proposée reste l'éducation à la santé qui, par l'information, l'implication et la participation active à des exercices et moments d'entraînement simulés, doit identifier sa première cible dans la population.
- Enquête préalable : fournit les éléments pour moduler une réponse adéquate à l'événement ; elle peut également être réalisée par avion, ou par le premier véhicule terrestre qui arrive sur place. Il s'agit d'un ensemble d'opérations importantes qui doivent être réalisées par du personnel formé, car l'objectif n'est pas l'assistance immédiate aux victimes mais la transmission d'un descriptif de la scène aux groupes opérationnels de coordination de la réponse, et notamment des informations sur le type de accident, le nombre présumé de victimes et les pathologies prédominantes. La reconnaissance vise également à évaluer l'étendue de l'accident, en notant ses limites topographiques, la persistance de zones à risque et la présence de dangers actuels ou latents (« risques évolutifs »), les conséquences de la catastrophe sur l'environnement avec une évaluation relative des dommages aux structures, identification des aires d'atterrissage, évaluation du site où installer le PMA et des aires de stationnement pour les véhicules à l'arrivée.
- Sectorisation : signifie la division en domaines fonctionnels de travail afin de rationaliser les ressources disponibles. Cette phase, qui doit être menée avec les forces de l'ordre et les pompiers, suppose une approche technique rarement maîtrisée par les équipes de santé. La connaissance des périmètres de sécurité et de la bonne répartition des équipes est requise. Chaque zone devra être découpée localement, afin de canaliser équitablement les ressources de secours, et il y aura respectivement des zones elles-mêmes découpées en « chantiers ».
- Intégration : c'est la condition visant à l'exécution des tâches institutionnelles des composantes de secours. Ce concept, absolument simple sur le plan théorique, est parfois très difficile à mettre en œuvre même dans les urgences ordinaires. En l'absence d'un langage commun et de procédures partagées, les équipes de santé, sapeurs pompiers, les forces de l'ordre et les personnels bénévoles risquent de se retrouver dans des conditions difficiles, chacun poursuivant son propre objectif, ou sa propre logique de fonctionnement.
Récupération et récupération des blessés (recherche et sauvetage) :
- Le sauvetage, c'est-à-dire l'ensemble des opérations visant à déplacer la victime vers un lieu sûr ; peut être effectuée par du personnel technique.
- Sauvetage, dans certains cas, la récupération d'une victime doit être précédée de l'exécution de manœuvres rapides de sauvetage. La longue durée des opérations de récupération, le potentiel évolutif des lésions, la nécessité de manœuvres sanglantes pour une libération compliquée (ex. : amputation de membres bloqués par des tôles ou des gravats) sont des situations qui nécessitent fréquemment une intervention médicale sur le point de retrouver la victime.
- L'intervention de première ligne, c'est-à-dire en « Chantier », où seront réalisées quelques gestes thérapeutiques indispensables, dans le seul but de faire survivre les blessés jusqu'à l'accès au Poste Médical Avancé.
- Intervention au Poste Médical Avancé (PMA) : toutes les victimes récupérées des chantiers seront acheminées vers cette structure (« petite Noria »), et ici soumises à un nouveau Triage. Le Poste Médical Avancé est une structure sanitaire d'urgence où les victimes seront stabilisées et évacuées (« grand Noria ») vers les lieux de soins définitifs (hôpitaux), selon des ordres de priorité (codes de gravité clinique) établis par le triage.
- Transport des victimes (Evacuation) : l'évacuation, c'est-à-dire le transfert vers les structures hospitalières, est coordonnée par le Centre Opérationnel. Elle se déroule généralement par voie terrestre (ambulances normales ou équipées pour la réanimation) ou par hélicoptère. Dans certains cas, cependant, l'utilisation de bus préalablement équipés pour le transport protégé, ou de véhicules spéciaux pour les catastrophes majeures, n'est pas à exclure. Le circuit ininterrompu entre le Poste Médical Avancé et les structures d'hospitalisation, comme déjà expliqué plus haut, prend le nom de Noria.
Poste médical avancé (AMP)
L'AMP est définie dans de nombreux pays occidentaux comme un dispositif fonctionnel de sélection et de prise en charge médicale des victimes, situé aux marges extérieures de l'aire de sécurité ou dans une zone centrale par rapport à la façade de l'événement qui peut être à la fois une structure et une zone fonctionnelle où rassembler les victimes, concentrer les moyens de soins initiaux, effectuer le triage et organiser l'évacuation sanitaire des blessés vers les centres hospitaliers les plus adaptés.
Le site d'installation approprié sera décidé par le directeur (ou coordinateur) des services médicaux d'urgence (DSS) en concertation avec le directeur technique des services d'urgence (DTS).
Les structures en maçonnerie préexistantes sont à privilégier, comme les hangars, les entrepôts, les gymnases, les écoles ; ou encore des formulaires d'attente gonflables, envoyés par le centre d'opérations concerné.
Le poste médical avancé doit répondre à certaines exigences :
- placement en zone sécurisée, loin des risques évolutifs
- emplacement facile par rapport aux voies de communication
- signalisation adéquate avec accès et sortie séparés
caractéristiques optimales de température, de luminosité et de climatisation.
Des médecins et des infirmiers travaillent au sein de l'AMP, mais les secouristes non médicaux qui exerceront des fonctions logistiques pourront également trouver une place.
Triage en médecine de catastrophe (ou catastrophes)
Le triage est un processus décisionnel clinique, visant à établir une échelle de priorité des patients par rapport aux autres ; dans le cadre non hospitalier, elle sera appliquée en deux temps :
- directement sur le scénario (Chantier), dans le but d'établir une priorité d'accès au Poste Médical avancé.
- à l'AMP, dans le but d'établir l'ordre d'évacuation vers des hôpitaux ou des structures cliniques alternatives.
Nous rappelons au lecteur que le triage hospitalier se décompose comme suit :
- code rouge ou « urgence » : patient en danger de mort qui a un accès immédiat à une intervention médicale ;
- code jaune ou « urgence » : patient urgent ayant accès au traitement en 10-15 minutes ;
- code vert ou « urgence reportable » ou « urgence mineure » : patient sans signe de danger imminent pour la vie, avec accès dans les 120 minutes (2 heures) ;
- code blanc ou « hors urgence » : patient pouvant contacter son médecin généraliste.
Les autres couleurs utilisées dans le triage sont :
- code noir : indique le décès du patient (le patient ne peut pas être réanimé) ;
- code orange : indique que le patient est contaminé ;
- code bleu ou « urgence reportable » : il s'agit d'un patient de gravité intermédiaire entre le code jaune et le code vert, avec un accès dans les 60 minutes (1 heure) ;
- code bleu : indique que le patient a des fonctions vitales compromises dans un environnement extra-hospitalier généralement activé en l'absence du médecin.
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Commandement et coordination en médecine de catastrophe
La législation en vigueur dans la majorité des pays prévoit que sur les lieux de l'événement le chef du Centre d'Opérations ou le chef du DEA (Service des Urgences et de l'Accueil), ou un Médecin délégué par le chef médical du Numéro d effectue la rôle de directeur de l'aide médicale (DSS), assurant la liaison avec des représentants similaires d'autres institutions responsables de la gestion des urgences.
Il assumera la responsabilité de tout dispositif d'intervention médicale dans la zone d'opérations, en maintenant un lien constant avec le Centre des Opérations.
Un Poste de Commandement Avancé (PCA) est prévu sur le site, dans lequel opèrent le Directeur Technique des Sauvetages et le DSS. En référence au rôle américain de l'Incident Commander, l'Association italienne de médecine de catastrophe a proposé un nouveau nom pour le directeur de l'aide médicale, c'est-à-dire le Medical Disaster Manager ; l'identifiant comme la personne qui, d'un point de vue sanitaire, est capable de coordonner toutes les phases séquentielles de l'événement. D'un point de vue pédagogique, l'objectif pédagogique des formations Medical Disaster Manager est la création d'une chaîne de commandement où des acteurs liés par une hiérarchie fonctionnelle interviendront de manière indépendante, chacun dans son secteur de compétence.
La Gestion des Relèves sera confiée à un super-coordonnateur, qui aura pour tâche d'établir un point de commandement avancé, d'optimiser les ressources disponibles, de garantir les liaisons de communication et d'approvisionnement avec les zones de travail fonctionnelles et enfin, de vérifier que les conditions de sécurité existent pour les opérateurs.
Équipe de gestion des urgences
La philosophie proposée dans le système MDM est certes innovante car elle met à mal la figure du commandement qui centralise les charges que le rôle implique sur lui-même.
Une gestion de ce type est vouée à l'échec en raison de l'énorme charge de travail et des demandes qui arriveront en peu de temps.
La solution proposée est de confier la coordination à une équipe de personnalités expertes déployées dans les zones décisionnelles de la chaîne de secours.
Chaque leader est lié au coordinateur par une hiérarchie fonctionnelle, c'est-à-dire qu'il conserve une autonomie quasi absolue dans son domaine de responsabilité.
Identification du rôle
L'un des aspects cruciaux de la coordination est l'identification des rôles sur le terrain.
L'assistance médicale rencontre également ce problème dans la vie quotidienne des interventions d'urgence courantes, mais il est indispensable d'utiliser des vestes de couleur pour mettre en évidence les tâches des coordinateurs.
Plans d'urgence hospitaliers
En cas de chaîne médicale de catastrophe limitée, le transport se termine dans un ou plusieurs hôpitaux de la région, qui devront préparer des plans pour un afflux massif de blessés conformément à la réglementation en vigueur.
La discussion des problèmes liés à la gestion des maxi urgences hospitalières dépasse le contenu de ce texte, cependant nous voulons préciser que le concept de la chaîne de commandement reste valable également dans le milieu hospitalier ; à cette fin, l'Association italienne de médecine de catastrophe a développé la figure du Hospital Disaster Manager (HDM) qui, tout en se déplaçant dans un contexte opérationnel différent, maintient la philosophie proposée inchangée.
Les hôpitaux représentent le dernier maillon de la chaîne de secours, qui a commencé avec l'activation de l'alarme au centre d'opérations.
Comme mentionné, bien qu'il existe des différences territoriales, en fait l'Europe et de nombreux autres pays proposent ce schéma d'intervention des sauveteurs en cas d'urgence majeure.
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