बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के मामले में, रक्तस्राव और तत्काल संवहनी पहुंच का समय पर नियंत्रण रोगी के जीवन और मृत्यु के बीच अंतर कर सकता है। इस लेख में, हम एक टूर्निकेट और अंतःशिरा अभिगम के उपयोग पर एक इतालवी मामले के अध्ययन की रिपोर्ट करेंगे।

ट्राइस्टे (इटली) की आपातकालीन देखभाल प्रणाली 118 ने क्षेत्र के सभी एएलएस एम्बुलेंस सेवाओं के लिए EZ-IO® अंतःशिरा अभिगम उपकरण निर्दिष्ट करने का निर्णय लिया है। उद्देश्य से लैस है एंबुलेंस गंभीर रक्तस्राव के मामले में और बड़े पैमाने पर जंक्शन और अंगों के रक्तस्राव के प्रबंधन में पूर्व-अस्पताल सेटिंग में काम करने वाले चिकित्सा चिकित्सकों को प्रशिक्षित करने के लिए। वे "स्टॉप द ब्लीड" अभियान में शामिल हुए, जिसे अमेरिकन कॉलेज ऑफ सर्जन द्वारा प्रचारित किया गया और सोसाइटा इटालियाना डी चिरुर्गिया डी'उर्गेंज़ा ई डेल ट्रॉमा (इटैलियन सोसाइटी ऑफ इमरजेंसी सर्जरी एंड ट्रॉमा) द्वारा इटली में आयात किया गया। ए का उपयोग घूमने वाला दरवाज़ा और अंतर्गर्भाशयी पहुंच का मतलब इस तरह के जटिल रक्तस्राव के इलाज में एक महत्वपूर्ण बदलाव हो सकता है।

लेखक: एंड्रिया क्लेमेंटे, माउरो मिलोस, अल्बर्टो पेरेटोनर एसएसडी 118 ट्राएस्टे - इमरजेंसी विभाग (अटविटा इंटीग्रेटा डी एमर्जेनज़ा, उर्गेंज़ा एड एक्टेटज़िओन)। एज़ेन्डा सैनिटारिया यूनिवर्सिटेरिया गियुलियानो इस्सोतिना

 

अंतःशिरा अभिगम: टरन्यूसेट और बड़े पैमाने पर रक्तस्राव

हर साल, आघात दुनिया भर में मृत्यु दर के एक महत्वपूर्ण प्रतिशत के लिए जिम्मेदार है। विश्व स्वास्थ्य संगठन ने अनुमान लगाया कि 2012 में, दर्दनाक घटनाओं के कारण 5.1 मिलियन लोग मारे गए, जो दुनिया भर में 9.2% मौतों की तरह है (मृत्यु दर 83 मामलों में प्रति 100,000 निवासियों में सत्यापित)। ५०% मौतें १५ और ४४ की उम्र के बीच हुई थीं, जिसमें पुरुष मृत्यु दर दो बार महिलाओं (१) की थी।

इटली में, आघात की घटनाएं कुल वार्षिक मौतों (5) के 2% के लिए जिम्मेदार हैं। यह लगभग 18,000 मौतों से मेल खाता है, जिनमें से:

• सड़क दुर्घटनाएं: 7,000 मौतें
• घरेलू दुर्घटनाएं: 4,000 मौतें
• काम पर दुर्घटनाएं: 1,300 मौतें
• अस्वच्छता / या आत्म-चोट की हरकतें: 5,000 मौतें

कई 1 मिलियन से अधिक अस्पताल में प्रवेश के कारण होते हैं, कुल वार्षिक प्रवेश (10) के लगभग 3% के बराबर।

हेमोरेजिक शॉक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की चोटों के बाद मौत का दूसरा प्रमुख कारण है, तंत्र की परवाह किए बिना आघात का। रक्तस्राव आघात से हुई मौतों के 30-40% के लिए जिम्मेदार है और 33-56% एक आउट-ऑफ-हॉस्पिटल सेटिंग (4) में होता है।

जितना संभव हो उतना अधिक प्रभावी होने के लिए, क्षति होने के बाद रक्तस्राव उपचार जल्द से जल्द प्रदान करना होगा। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव जल्दी से तथाकथित "मौत का आघात ट्राइड" या "घातक ट्रायड" हो सकता है: हाइपोथर्मिया, कोगुलोपैथी और चयापचय एसिडोसिस।

बड़े पैमाने पर रक्तस्राव ऑक्सीजन परिवहन में कमी करता है और जमावट झरना के परिणामस्वरूप परिवर्तन के साथ हाइपोथर्मिया पैदा कर सकता है। आमतौर पर रक्त (हाइपोपरफ्यूज़न) द्वारा ऑक्सीजन और पोषक तत्वों की अनुपस्थिति में, कोशिकाएं अवायवीय चयापचय में बदल जाती हैं, जिससे लैक्टिक एसिड, कीटोन बॉडी और अन्य अम्लीय घटक निकलते हैं जो रक्त पीएच को कम करते हैं जिससे चयापचय एसिडोसिस होता है। अम्लता में वृद्धि शरीर में ऊतकों और अंगों को नुकसान पहुंचाती है और आगे ऑक्सीजन परिवहन में समझौता करके मायोकार्डियल प्रदर्शन को कम कर सकती है।

 

Tourniquet और intraosseous पहुंच: जीवन रक्षक युद्धाभ्यास

इराक और अफगानिस्तान में संघर्षों से, हमने सीखा है कि जीवन-रक्षक युद्धाभ्यासों में एक टूमनिक और हेमोस्टैटिक पट्टियों का तत्काल उपयोग आवश्यक है। प्रतिक्रिया देने का एक बहुत ही कुशल तरीका, अमेरिकी सेना की समिति द्वारा टैक्टिकल कॉम्बैट कैजुअल्टी केयर (सी-टीसीसीसी) पर गहराई से अध्ययन किया गया। टीसीसीसी के दिशा-निर्देशों के कार्यान्वयन से चरमपंथी रक्तस्रावी मौतों (5) की संख्या में उल्लेखनीय कमी आई है।

सैन्य स्तर पर विकसित एक गहन अनुभव के लिए, उपचार के इन तरीकों ने नागरिक सेटिंग में भी फैलाना शुरू कर दिया है, सबसे ऊपर, 2013 में बोस्टन मैराथन के दौरान हुए आतंकवादी हमलों के बाद (6)।

पहले उत्तरदाताओं द्वारा शामिल रक्तस्रावों के नियंत्रण के लिए त्वरित जीवनरक्षक क्रियाएं, शामिल किए गए लोगों, रोकने योग्य मौतों (7) की कमी में एक महत्वपूर्ण बिंदु हो सकती हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, एक रणनीति जो बड़े पैमाने पर रक्तस्राव मृत्यु दर को कम करने में प्रभावी साबित हुई है, वह स्वास्थ्य देखभाल कर्मियों और पहले उत्तरदाताओं (पुलिस दोनों) से लैस है। संकटमोचनों) रक्तस्राव नियंत्रण उपकरणों और प्रशिक्षण (8) के साथ।

सामान्य और दैनिक आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव में इस्तेमाल होने वाली संपीड़न पट्टी अक्सर अपर्याप्त होती है। यह केवल तभी प्रभावी होता है जब प्रत्यक्ष मैनुअल संपीड़न किया जाता है, जिसे हमेशा कई चोटों या मैक्सी आपात स्थिति (5) की स्थिति में गारंटी नहीं दी जा सकती है।

यही कारण है कि कई आपातकालीन संगठन एक टूर्निकेट का उपयोग करते हैं। इसका केवल एक ही उद्देश्य है: रक्तस्रावी सदमे को रोकने और एक अंग से बड़े पैमाने पर खून बह रहा है। यह वैज्ञानिक रूप से सिद्ध हो चुका है कि इसका अनुप्रयोग निस्संदेह जीवनरक्षक है। जिन रोगियों को दर्दनाक हाइपोवॉलेमिक शॉक का अनुभव होता है, उनमें जीवित रहने की दर कम होने के साथ एक गंभीर गंभीर रोग का कारण होता है। सैन्य क्षेत्र में एकत्रित साक्ष्यों से पता चला है कि हाइपोवोलेमिक शॉक की शुरुआत से पहले जिन लोगों को टुर्नकीकेट लगाया गया था, उनमें 90% की तुलना में 20% तक जीवित रहने की दर थी, जब दौरे के पहले लक्षणों (9) के बाद टूर्निकेट लागू किया गया था।

Tourniquet का प्रारंभिक उपयोग एक अतिरिक्त अस्पताल के वातावरण (हेमोडिल्यूशन, हाइपोथर्मिया) और एक अस्पताल के वातावरण (हेमोग्लोबैथिस) में हेमोडराइवर में क्रिस्टलो के साथ वल्मिक पुनर्संयोजन की आवश्यकता को कम करता है, जिससे घातक ट्रायड (10) में शामिल कारकों को और बिगड़ने से बचाया जा सके।

वियतनाम संघर्ष के दौरान, 9% मौतें रक्तस्राव के कारण हुईं। आज के संघर्षों में, यह एक टूर्निकेट के उपयोग और इसके व्यापक प्रसार के प्रशिक्षण के लिए 2% तक कम हो गया है। Tourniquet बनाम जिन लोगों में यह लागू नहीं किया गया था, के साथ इलाज किए गए सैनिकों के बीच जीवित रहने की दर 87% बनाम 0% (9) है। 6 अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों के विश्लेषण में शामिल अंगों के 19% की एक विच्छेदन दर की सूचना मिली।

संभवतः ये चोटें प्राथमिक चोटों की बड़ी मात्रा के कारण होती थीं और टूर्नकीट उपयोग (11) के लिए माध्यमिक जटिलताओं के रूप में वर्णित नहीं थीं। दो प्रमुख सैन्य अध्ययनों में, यह पाया गया कि टूर्निकेट के कारण जटिलताओं की दर 0.2% (12) से 1.7% (9) तक थी। अन्य अध्ययनों ने 3 और 4 घंटे (13.14) के बीच शेष रहने वाले दौरे संबंधी जटिलताओं की अनुपस्थिति को दिखाया।

हमें लिम्ब सर्वाइवल (6) की अधिकतम सीमा के रूप में 15 घंटे पर विचार करना होगा। "स्टॉप द ब्लीड" अभियान को अमेरिका में व्हाइट हाउस के "नेशनल सिक्योरिटी काउंसिल स्टाफ" के होमलैंड सिक्योरिटी विभाग द्वारा बुलाई गई विभिन्न एजेंसियों के बीच बढ़ावा दिया गया था, जिसका उद्देश्य जनसंख्या में वृद्धि के बीच लचीलापन का निर्माण करना था। रोजमर्रा के जीवन की आकस्मिक घटनाओं और प्राकृतिक या आतंकवादी प्रकृति की विनाशकारी घटनाओं के कारण होने वाले जीवन-धमकी वाले रक्तस्राव को रोकने के लिए बुनियादी कार्यों के बारे में जागरूकता।

अमेरिकन कॉलेज ऑफ सर्जन्स की "कमेटी ऑन ट्रॉमा" और हार्टफोर्ड की सहमति इस अभियान के मुख्य प्रवर्तकों में से हैं। ट्रॉमा द्वारा अनियंत्रित रक्तस्राव को मृत्यु को रोकने का प्रमुख कारण माना जाता है, जबकि समय पर हस्तक्षेप की आधारशिला पेशेवर प्रतिक्रिया के आगमन तक बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का प्रबंधन करने के लिए पहले उत्तरदाताओं के रूप में उपयोग किया जाता है, यह पता लगाने के बाद कि हस्तक्षेप पहले 5 के भीतर प्रभावी है। -10 मिनटों।

118 ट्रिएस्ट सिस्टम के चिकित्सकों ने इटली में सोसाइटा इटालिया डि चिरुरिया डी'रजेनजा ई डेल ट्रामा द्वारा आयात किए गए "स्टॉप द ब्लीड" कोर्स में भाग लिया। इसका उद्देश्य सभी प्रांत के बचाव वाहनों पर वर्तमान में उपलब्ध टूर्निकेट के सही उपयोग पर व्यवहार को मानकीकृत करना है।

 

Tourniquet और intraosseous पहुंच के बारे में

पूर्व-अस्पताल सेटिंग में, तेजी से संवहनी पहुंच सुनिश्चित करना अक्सर आवश्यक होता है, लेकिन स्थिति अक्सर होती है समस्याग्रस्त (16,17)। परिधीय शिरापरक पहुंच मानक बनी हुई है, लेकिन यदि महत्वपूर्ण कार्यों से समझौता किया जाता है, तो इसकी पुनर्प्राप्ति मुश्किल हो सकती है या इसमें बहुत लंबा समय लग सकता है।

खराब प्रकाश व्यवस्था, सीमित स्थान, मुश्किल रोगी या सदमे या हाइपोथर्मिक रोगियों में परिधीय वाहिकासंकीर्णन जैसे नैदानिक ​​कारक, अंतःशिरा चिकित्सा या मोटापे के कारण खराब शिरापरक संपत्ति परिधीय शिरापरक पहुंच प्राप्त करना मुश्किल बना सकती हैं।

बढ़े हुए गतिशीलता, हृदय की गिरफ्तारी या सेप्सिस के साथ आघात के शिकार लोगों को तत्काल संवहनी पहुंच की आवश्यकता हो सकती है।
बाल रोगियों में, संवहनी पहुंच प्राप्त करना तकनीकी रूप से कठिन (18) हो सकता है। अस्पताल के बाहर पहले प्रयास में परिधीय शिरापरक पहुंच की स्थिति में सफलता दर 74% (19.20) है और कार्डियक अरेस्ट (50) के मामले में 20% से कम हो जाती है। रक्तस्रावी सदमे के मरीजों को औसतन, परिधीय शिरापरक पहुंच (20) प्राप्त करने के लिए 21 मिनट की आवश्यकता होती है।

टूर्निकेट और अंतर्गर्भाशयी पहुंच: परिधीय शिरापरक पहुंच का वैध विकल्प अंतर्गर्भाशयी पहुंच है: यह परिधीय शिरा पुनर्प्राप्ति (50 ± 9 एस बनाम 70 ± 30 एस) (22) की तुलना में बहुत तेजी से प्राप्त होता है। अनुपलब्ध परिधीय नसों वाले एसीआर रोगियों में इंट्रा-हॉस्पिटल सेटिंग में, अंतर्गर्भाशयी पहुंच ने कम समय में उच्च सफलता दर दिखाई है। सीवीसी प्लेसमेंट (85% बनाम 60%; 2 मिनट बनाम 8 मिनट) (23), इसके अलावा प्रक्रिया में छाती के संकुचन में रुकावट की आवश्यकता नहीं होती है और इसके परिणामस्वरूप रोगी के अस्तित्व में सुधार हो सकता है (24)।

यूरोपीय पुनर्जीवन परिषद भी वयस्क रोगी (25) में परिधीय नस को खोजने में विफलता के मामले में वैध विकल्प के रूप में और बाल चिकित्सा रोगी (26) में पहली पसंद के रूप में अंतःशिरा अभिगम की सिफारिश करती है।
अप्रैल 2019 तक, ईज़ी-आईओ® इंट्रोसियोस एक्सेस सिस्टम को नर्सों के प्रशिक्षण और संचालन प्रक्रियाओं के प्रसार के बाद सभी एएसयूआईटीएस 118 उन्नत बचाव एम्बुलेंस पर परिचालन किया गया था, पहले केवल स्व-दवा प्रणाली सुसज्जित थी।

सभी एम्बुलेंसों पर नियंत्रण का प्रसार संवहनी पहुंच की जल्दी से गारंटी देने, उपचार के समय को कम करने और नागरिकों के लिए सेवाओं की गुणवत्ता को बढ़ाने के लिए संभव बनाता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि ईज़ी-आईओ® एक प्रभावी इंट्रा-ऑसीस एक्सेस रिट्रीवल सिस्टम है: समग्र सफलता दर बहुत अधिक है (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) और साथ ही साथ पहले प्रयास में सफलता दर; 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) और एक बहुत तेजी से सीखने की अवस्था (29) की विशेषता है। अंतःस्रावी पहुंच फार्माकोकाइनेटिक्स और नैदानिक ​​प्रभावकारिता (30) के मामले में परिधीय शिरापरक पहुंच के बराबर है और जटिलता दर 1% (24) से कम है।

अंतर्गर्भाशयी पहुंच और टूर्निकेट के उपयोग, केस रिपोर्ट के बारे में

मामले की रिपोर्ट:

6.35 बजे: घर पर एक दर्दनाक पीले कोड का जवाब देने के लिए FVG रीजनल इमरजेंसी मेडिकल ऑपरेशंस रूम द्वारा 118 ट्राइस्टे सिस्टम को सक्रिय किया गया।

6.44 बजे: एंबुलेंस मौके पर पहुंची और क्रू के साथ मरीज के परिजन बाथरूम में थे। एक 70 वर्षीय मोटापे से ग्रस्त महिला, शौचालय पर बैठी और बेहोश (GCS 7 ई 1 वी2 एम 4)। खर्राटे लेने वाली सांस, पीला, डायफोरेटिक, बमुश्किल बोधगम्य कैरोटिड नाड़ी, केशिका फिर से भरना समय> 4 सेकंड। रोगी के पैरों में एक बड़ा खून का छींटा; निचले अंगों में संवहनी अल्सर स्पष्ट थे और एक तौलिया भी खून से लथपथ था, दाहिने बछड़े के चारों ओर लपेटा गया था।

6.46 बजे: लाल कोड। स्व-दवा का अनुरोध किया गया था और उन्हें अपने वजन की स्थिति और उपलब्ध सीमित स्थान को देखते हुए, रोगी के परिवहन में सहायता के लिए फायर ब्रिगेड सहायता के लिए फोन करना पड़ा। जब तौलिया को हटा दिया गया था, तो बछड़े के पीछे के हिस्से में स्थित ulcuscruris में एक संभावित संवहनी टूटना से एक रक्तस्राव का पता चला था।

प्रभावी प्रत्यक्ष संपीड़न की गारंटी देना और इस उद्देश्य के लिए ऑपरेटर को समर्पित करना असंभव था। इसलिए, उन्होंने रक्तस्राव को रोकते हुए तुरंत कॉम्बैट एप्लिकेशन टुर्नीकेट (कैट) लागू किया। उसके बाद, कोई अन्य रक्तस्रावी मुंह का पता नहीं चला।

खर्राटों के गायब होने के साथ सिर को 2% FiO100 के साथ हाइपर-विस्तारित और O2 लागू किया गया था।
सदमे और मोटापे की स्थिति को देखते हुए, परिधीय शिरापरक पहुंच को खोजना असंभव था, इसलिए, पहले प्रयास के बाद, 45 मिमी सुई के साथ ईज़ो-आईओ® प्रणाली के साथ दाहिने अपमानजनक कक्ष में अंतःशिरा अभिगम को रखा गया था।

पहुंच की सही स्थिति की पुष्टि की गई थी: सुई स्थिरता, सीरस रक्त की आकांक्षा और 10 मिलीलीटर एसएफ धक्का को कम करने में आसानी। थैला निचोड़ने वाले फिजियोलॉजिकल सॉल्यूशन 500 मिलीलीटर जलसेक शुरू किया गया था और एक माइटेला के साथ अंग को स्थिर किया गया था। जब ईसीजी निगरानी रखी गई, तो 80 लयबद्ध एचआर, पीए और स्पो 2 का पता नहीं चला।

एक संपीड़ित चिकित्सा ड्रेसिंग तब रक्तस्राव बिंदु पर लागू किया गया था। एक तेजी से anamnestic संग्रह से पता चला कि मरीज हाइपरथायरायडिज्म, धमनी उच्च रक्तचाप, डिसिप्लिडिमिया, रात सीपीए में ओएसएएस, टीएओ में अलिंद फिब्रिलेशन से पीड़ित था। उसके बाद एमआरएसए, पी। मीराबिलिस और पी। एरुगिनोसा और डर्मोहिपोडर्माइट के साथ निचले अंगों के अल्सर के लिए प्लास्टिक सर्जरी और संक्रामक रोगों का भी इलाज किया गया। INR।

शाम 6.55; ऑटोमेकेटर साइट पर आ गया। रोगी को GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% FiO2 100% के साथ प्रस्तुत किया गया। 1000mg EV ट्रांसटेक्सिक एसिड प्रशासित किया गया था। फायर ब्रिगेड की मदद से मरीज को जुटाया गया कुर्सी और फिर एक स्ट्रेचर पर।

एम्बुलेंस में, रोगी को GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r और SpO2 98% FiO2 100% के साथ प्रस्तुत किया गया था। दाहिने अपमानजनक अंतःस्रावी पहुंच को गतिशीलता चरणों के दौरान अव्यवस्थित पाया गया था, इसलिए एक और अंतःशिरा अभिगम को तुरंत बाएं हमेरल सीट पर सफलतापूर्वक रखा गया और तरल पदार्थ का जलसेक जारी रहा।

महत्वपूर्ण मापदंडों में सुधार को देखते हुए, एनाल्जेसिक थेरेपी fentanest 0.1mg के साथ की गई थी और कुल 500ml खारा और 200ml रिंगरसेटेट का संचार किया गया था। शाम 7.25 बजे एंबुलेंस, डॉक्टर के साथ चालू मंडल, लाल कोड में Cattinara . के लिए छोड़ा गया आपातकालीन कक्ष.

सर्जन, पुनर्जीवन विभाग और ब्लड बैंक को सतर्क किया गया। एंबुलेंस शाम 7.30 बजे पीएस पहुंची
पहली रक्त गणना में दिखाया गया है: हीमोग्लोबिन 5 ग्राम / डीएल, लाल रक्त कोशिकाएं 2.27 x 103µL, हेमटोक्रिट 16.8%, जबकि जमावट के लिए: INR 3.55, 42.3 सेकंड, अनुपात 3.74। मरीज को आपातकालीन चिकित्सा और हेमटोक्रिटस और एंटीबायोटिक चक्र की कुल 7 इकाइयों के लिए डालबावैंसिन और सीफाइम के साथ हेमोट्रांसफ्यूज़न में भर्ती कराया गया था।

 

Tourniquet, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव और अंतःशिरा अभिगम: पढ़े इतालियन आर्टिकल

 

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Tourniquet, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव और अंतःशिरा अभिगम BIBLIOGRAPHY

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