कभी-कभी यह सोचने लायक होता है कि जो चीजें हम सुनते हैं, देखते हैं और महसूस करते हैं, वे ठीक वैसे ही हैं जैसे हमने सोचा था। जब आप छाती में उतरते हैं तो डॉ एलन गार्नर आपकी इंद्रियों पर एक नज़र डालते हैं और आश्चर्य करते हैं कि क्या यह सब उतना ही सीधा है जितना हम सोचना चाहते हैं?

आइए इस पोस्ट की शुरुआत ठीक पहले यह बताते हुए करते हैं कि यह छाती के घावों के बारे में है। यदि वह वह नहीं है जो आप सोच रहे थे तो कहीं और देखने का समय आ गया है।

मैं जो चर्चा करना चाहता हूं वह क्षेत्र में तनाव न्यूमोथोरैक्स का नैदानिक ​​​​निदान है। चर्चा का कारण यह है कि मेरा मानना ​​​​है कि यह बहुत अधिक निदान है। जब मैंने 6 साल पहले यूके में काम किया था तो ऐसा लग रहा था कि तनाव का बार-बार निदान किया जा रहा है और इसका कारण ध्वनि थी क्योंकि उन्होंने संदंश के साथ फुफ्फुस को तोड़ दिया था। चूंकि उस समय रोगी सकारात्मक दबाव हवादार था, तो ध्वनि फुफ्फुस स्थान से हवा की ओर दौड़ रही होगी क्योंकि श्वसन चक्र के दौरान उनका इंट्राथोरेसिक दबाव सकारात्मक था, है ना?

याद रखें कि हम प्री-हॉस्पिटल वातावरण में नैदानिक ​​​​परीक्षा में शामिल ध्वनियों पर कैसे भरोसा नहीं कर सकते क्योंकि वे बहुत अविश्वसनीय हैं? वैसे मुझे बताया जा रहा था कि यह हमेशा सही था। चिकित्सा में 'हमेशा' एक बड़ा शब्द है

मुझे कम से कम एक ऐसे मामले की भी जानकारी है जहां कम वेग वाले हथियार से एक एपिगैस्ट्रिक गनशॉट घाव वाले रोगी को इंटुबैषेण और फिर द्विपक्षीय उंगली थोरैकोस्टोमी थी। उस समय की टिप्पणी यह ​​थी कि प्री-हॉस्पिटल डॉक्टर, जो निस्संदेह अच्छे विश्वास में इस सब में गए थे, ने कहा कि थोरैकोस्टोमी के समय उन्होंने एक तरफ न्यूमोथोरैक्स और दूसरी तरफ तनाव पाया।

हालांकि इमेजिंग और सर्जरी पर प्रक्षेप्य सीधे अग्न्याशय में चला गया और कहीं भी हेमिथोरैक्स या डायाफ्राम के पास नहीं था। वास्तव में छाती के किसी भी हिस्से की पहचान केवल थोरैकोस्टॉमी घाव ही थी। फिर से एक इंटुबैटेड रोगी तो इंट्राथोरेसिक दबाव सकारात्मक रहा होगा, है ना? अगर फेफड़ा नीचे महसूस होता है तो उसे न्यूमोथोरैक्स होना था? और अगर फुस्फुस का आवरण टूटने पर आवाज होती है तो यह एक तनाव रहा होगा?

स्पष्ट रूप से दूसरे मामले में संकेत भ्रामक थे तो यहाँ क्या हो रहा है? आइए एक सेकंड के लिए न्यूमोथोरैक्स के प्रारंभिक निदान की चुनौतियों को अलग रखें और उंगली से महसूस करने और कानों को ध्वनि पर ध्यान केंद्रित करें। क्या ऐसा हो सकता है कि कुछ सबूत जो हमें विश्वास में ले गए हैं, हमें बताते हैं कि हम एक न्यूमोथोरैक्स से निपट रहे हैं, अनुभवी, अच्छी तरह से प्रशिक्षित चिकित्सकों को गुमराह कर सकते हैं?

डाइविंग में

शायद मैंने सबसे अधिक छाती की नालियों को कुछ और किया है। आंशिक रूप से यह प्री-हॉस्पिटल स्पेस में 20 से अधिक वर्षों के कारण है, लेकिन जब मैं 25 साल पहले एक रजिस्ट्रार था, तब मैंने शायद और भी अधिक किया। मैंने कुछ श्वसन चिकित्सकों के लिए काम करते हुए 6 महीने बिताए और मैंने उन रोगियों में बहुत सारी नालियाँ (मुख्य रूप से घातक बहाव के लिए) डालीं, जिन्हें मेरे शुरू होने से पहले निश्चित रूप से न्यूमोथोरैक्स नहीं था। एक शोर सुनना आम बात थी क्योंकि हवा के आने से फुफ्फुस टूट गया था। लेकिन यह निश्चित रूप से रोगियों को हवादार करने में था और यह अलग है, है ना?

स्पष्ट रूप से हमें यह देखने के लिए शरीर क्रिया विज्ञान में वापस जाने की आवश्यकता है कि हवा की गति को या तो छेद में या बाहर चला रहा है, यह निर्धारित करने के लिए कि हम जो ध्वनि सुन रहे हैं वह हवा में जा रही है, या हवा बाहर जा रही है।

बुनियादी बातों को वापस

ट्रांसपल्मोनरी दबाव वह दबाव प्रवणता है जो सामान्य वेंटिलेशन को संचालित करता है। यह के बीच का अंतर है वायुकोशीय दबाव और अंतःस्रावी दबाव में फेफड़ों.

P_tp = पी_ALV - पी_ip. जहां पी_tp ट्रांसपल्मोनरी दबाव है, पी_ALV वायुकोशीय दबाव है, और P_ip अंतर्गर्भाशयी दबाव है।

(यदि आप इस पर थोड़ा और अधिक चाहते हैं तो फास्ट लेन में उत्कृष्ट जीवन ट्रांसपल्मोनरी दबाव पर थोड़ा सा है यहाँ उत्पन्न करें.)

यह भी पता चला है कि आप श्वसन शरीर क्रिया विज्ञान पर जॉन वेस्ट की क्लासिक पाठ्यपुस्तक का Google पूर्वावलोकन प्राप्त कर सकते हैं। जाने के लिए कुछ समय निकालें और आनंद लें चित्र 4-9 पृष्ठ 59 पर। 

आप पैनल बी से देख सकते हैं (मेरा मतलब था, जाओ और देखो) कि अंतःस्रावी दबाव लगभग -5 और -8 सेमीएच के बीच भिन्न होता है₂O सामान्य श्वसन के दौरान फेफड़ों के मध्य स्तर पर। यह हमेशा नकारात्मक होता है और यह फेफड़े के लोचदार पीछे हटने के कारण होता है जिसका छाती की दीवार द्वारा विरोध किया जा रहा है। यह फेफड़े के आश्रित क्षेत्रों में कम नकारात्मक (वायुकोशीय आकार को कम करने) और शीर्ष पर अधिक नकारात्मक (वायुकोशीय आकार में वृद्धि) है।

आइए एयर जोड़ें

एक छोटे न्यूमोथोरैक्स की स्थिति में फुफ्फुस स्थान में हवा अंतःस्रावी दबाव को कम नकारात्मक बनाती है और इसलिए वेंटिलेशन के लिए ड्राइविंग दबाव अंतर कम हो जाता है। यदि न्यूमोथोरैक्स हवा के लिए पूरी तरह से खुला है जैसे कि खुले थोरैकोस्टोमी घाव के साथ अंतःस्रावी दबाव वायुमंडलीय दबाव के बराबर है, फेफड़े का लोचदार हटना पूर्ण पतन का कारण बनता है और छाती के विस्तार से वेंटिलेशन असंभव है - सकारात्मक वायुमार्ग दबाव लागू करना पड़ता है।

यह न्यूमोथोरैक्स की स्थिति नहीं है जो मुझे विशेष रूप से चिंतित करती है। यदि वे हाइपोक्सिक या हाइपोटेंशन हैं और रोगी के पास न्यूमोथोरैक्स है तो छाती को डीकंप्रेस किया जाना चाहिए - एक पूर्ण नो-ब्रेनर। सवाल यह है कि क्यों अच्छे चिकित्सक सामान्य छाती को डीकंप्रेस कर रहे हैं और सोच रहे हैं कि कोई न्यूमोथोरैक्स या तनाव भी था जब नहीं था? क्या शरीर विज्ञान हमें वहां ले जाता है?

रोगी एक

आइए पहले गैर-इंटुबैटेड रोगी को सामान्य श्वसन और बिना न्यूमोथोरैक्स पर विचार करें। यह स्थिति उन रोगियों के साथ है जो वर्षों पहले नालों में डाल रहे थे। यहाँ वायुकोशीय दाब कभी भी cmH . से अधिक नहीं होता है₂ओ या दो सकारात्मक या नकारात्मक। अंतःस्रावी दबाव हालांकि -5 से -8 सेमीएच . है₂O. इसलिए इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप श्वसन के किस चरण में फुस्फुस का आवरण तोड़ते हैं, फुफ्फुस स्थान और वायुमंडल के बीच दबाव प्रवणता नकारात्मक है और हवा अंदर जाएगी।

वायुकोशीय दबाव नकारात्मक होने पर ढाल प्रेरणा में बड़ा होता है (और इसलिए कुल दबाव लगभग -8 सेमीएच होता है)₂ओ) और समाप्ति के दौरान कम नकारात्मक जब यह -5 सेमीएच अधिक की तरह होता है₂O. हालांकि यह हमेशा नकारात्मक होता है। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप श्वसन चक्र के किस हिस्से में फुस्फुस का आवरण तोड़ते हैं, हवा फुफ्फुस स्थान में प्रवाहित होने वाली है और फेफड़े की लोचदार पुनरावृत्ति इसे ढहने के लिए प्रेरित करेगी। यदि आप एक शोर सुनते हैं जैसा कि मैंने अक्सर किया था, तो यह हवा में भागना है, क्लासिक चूसने वाला छाती का घाव। एक आईट्रोजेनिक।

रोगी दो

मुझे नहीं लगता कि अब तक किसी को चीजों से कोई दिक्कत होगी। तो चलिए इंटुबैटेड रोगी की ओर बढ़ते हैं जिसके पास न्यूमोथोरैक्स नहीं है। मैं यहां यह मानने जा रहा हूं कि हमारे आघात रोगी में बहुत अधिक वायुमार्ग प्रतिरोध नहीं है (जिसका अर्थ यह नहीं है कि उन्हें अंतर्निहित प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग नहीं है, आपके द्वारा दी गई प्रेरण दवाओं के लिए एनाफिलेक्सिस या एक बड़े ब्रोन्कस में बैठा थक्का नहीं है /ETT) क्योंकि इससे यह मान लेना थोड़ा आसान हो जाता है कि प्रतिरोध न्यूनतम है (डेलिक्स के अनुसार व्यर्थ) और अपने वेंटिलेटर गेज पर आप जो दबाव देख रहे हैं, वह काफी हद तक सीधे एल्वियोली को प्रेषित होता है।

हमारे ट्रांसपल्मोनरी दबाव समीकरण को देखते हुए, जब तक कि वायुमार्ग का दबाव और इसलिए वायुकोशीय दबाव लगभग 5 सेमीएच से अधिक न हो₂हे तो जब आप फुस्फुस का आवरण खोलते हैं तो ढाल का मतलब है कि हवा जा रही है में प्रवेश फुफ्फुस गुहा। (यदि उनके पास महत्वपूर्ण वायुमार्ग प्रतिरोध है तो यह बहुत अधिक वायुमार्ग दबाव के साथ हो सकता है)।

बिना किसी PEEP के मानक वॉल्यूम वाले साइकल वेंटिलेटर के इस समय के दबाव चार्ट का एक त्वरित नेत्रगोलक रखें (और एक आत्म-फुलाता बैग एक समान हालांकि अधिक परिवर्तनशील ट्रेस प्रदान करेगा)। और मेरे पास जानबूझकर इस चार्ट में कोई PEEP नहीं है। पीईईपी पहली चीज होने की संभावना नहीं है जो हम हाइपोटेंशियल ट्रॉमा रोगी में पहुंचते हैं जिसे हमने अभी इंटुबैट किया है जहां हम न्यूमोथोरैक्स की संभावना के बारे में चिंतित हैं।

सामान्य फेफड़ों के साथ यहां अधिकतम दबाव शायद लगभग 20 सेमीएच होता है₂ओ। कुल श्वसन चक्र का कितना अनुपात वायुमार्ग का दबाव है (और इसलिए हमारे रोगी में वायुकोशीय दबाव कम वायुमार्ग प्रतिरोध के साथ) 5 सेमीएच से कम होने की संभावना है₂हे? यदि आपके छोटे प्री-हॉस्पिटल वेंटिलेटर में लगभग 1:2 I:E अनुपात है जैसा कि अधिकांश करते हैं, तो इसका उत्तर सबसे अधिक है।

दूसरे शब्दों में, जब तक कि आपके पास कम से कम 5 सेमीएच का PEEP न हो₂ओ आपके इंटुबैटेड रोगी में भी ट्रांसपल्मोनरी दबाव श्वसन चक्र के अच्छे आधे हिस्से के लिए नकारात्मक होता है। कम से कम आधे श्वसन चक्र के दौरान, यदि आप फुस्फुस का आवरण तोड़ते समय शोर सुनते हैं तो आप हवा के झोंकों को सुन रहे हैं में।

फेफड़े का लोचदार हटना वह कारण है जो आपको लगता है कि जब तक आप संदंश को बाहर निकालते हैं और अपनी उंगली डालते हैं तब तक फेफड़े ढह गए हैं जब तक कि आपके पास खेलने में कुछ पीईईपी न हो।

अब मैं यह नहीं कह रहा हूं कि ऐसा कोई समय नहीं था जब हवा अंदर नहीं जा रही थी। मैं दवा में "हमेशा" शब्द के बारे में ज्यादा नहीं सोचता, याद है? मैं सिर्फ यह सुझाव दे रहा हूं कि हम शरीर विज्ञान के बारे में जो जानते हैं, वह तर्क देगा कि उस समय का कम से कम एक ठोस अनुपात होता है, जब आप फुस्फुस का आवरण को तोड़ते हैं, जिसका अर्थ है कि मामलों का एक अच्छा अनुपात होने की संभावना है जहां ट्रांसपल्मोनरी दबाव ढाल नकारात्मक है। वे "कुछ" नैदानिक ​​​​संकेत कम विश्वसनीय हो जाते हैं।

सभी खुले थोरैकोटॉमी (एक शव में) की मां के साथ इसके प्रदर्शन के लिए चेक आउट करें इस वीडियो.

शव को इंटुबैट किया गया है, एक "उदार" फुफ्फुस विघटन घाव बनाया गया है, और प्रत्येक समाप्ति पर फेफड़े ठीक नीचे गिर जाते हैं जब तक कि पीईईपी लागू नहीं किया जाता है। और ध्यान दें कि प्रत्येक समाप्ति पर पतन पूर्ण है।

जब तक थोरैकोस्टॉमी हवा के साथ स्वतंत्र रूप से संचार करने के लिए पर्याप्त है (और यदि आप एक नाली में डालने के बजाय खुली "उंगली" तकनीक पर भरोसा कर रहे हैं तो इसे बड़ा होना चाहिए या वे फिर से तनाव कर सकते हैं), जब आप अपना डालते हैं जब तक उचित मात्रा में PEEP स्प्लिंटिंग चीजें बहुत प्रभावशाली ढंग से नहीं खुलतीं, तब तक फेफड़े की समाप्ति के दौरान उँगली ढह जाएगी।

यह ढह जाएगा कि क्या यह पहले से ही घाव बनाने से पहले था या क्या ऐसा तब हुआ जब आपने संदंश फैलाया और संचार छेद बनाया। छेद बनाने और फेफड़े के उस भाव को उंगली से ऊपर या नीचे करने के बीच का समय फेफड़े के नीचे गिरने के लिए पर्याप्त समय है। ऐसा लगता है कि यह विशेष नैदानिक ​​​​संकेत शायद आपको घाव बनने से पहले खेलने की स्थिति के बारे में कुछ नहीं बताता है।

तो शोर भ्रामक हो सकता है और एक ढह गया फेफड़ा महसूस करने का मतलब सिर्फ यह है कि फुफ्फुस के खुलने के साथ ही फेफड़ा पीछे हट गया। क्या आप यह भी गारंटी दे सकते हैं कि जब आपने वह छेद किया था तब रोगी श्वसन चक्र के किस चरण में था? जब तक आपके पास कम से कम 5 cmH . न हो₂ओ (और शायद अधिक) जब आप फुस्फुस का आवरण का उल्लंघन करते हैं तो इन संकेतों में से किसी का भी कोई मतलब नहीं है।

अब क्या?

फिर, मैं वास्तव में "हमेशा" या "कभी नहीं" जैसी बातें कहने में नहीं हूँ। मैं जो सुझाव दे रहा हूं वह यह है कि इन नैदानिक ​​​​संकेतों के आसपास बहुत अधिक ग्रे हो सकता है, जैसा कि पहले मामला लग सकता है।

तो आप कैसे जानते हैं कि उनके पास न्यूमोथोरैक्स था? मेरे लिए वह अब लगभग हमेशा अल्ट्रासाउंड द्वारा होता है। मुझे नहीं पता कि मैंने उन 15+ वर्षों में से 20 को बिना एक के प्रीहॉस्पिटल देखभाल के लिए कैसे प्रबंधित किया। कभी-कभी निश्चित रूप से स्कैन असमान होता है और आपको दिखाई देने वाले संकेतों और रोगी की स्थिति के आधार पर कॉल करने की आवश्यकता होती है, लेकिन मुझे लगता है कि यह एक अच्छी उच्च आवृत्ति रैखिक जांच के साथ बहुत कम होता है।

और जहां तक ​​तनाव की बात है तो इसकी पहचान असामान्य शरीर क्रिया विज्ञान है, विशेष रूप से रक्तचाप। अगर छाती को डीकंप्रेस करने से शरीर क्रिया विज्ञान ठीक हो जाता है तो उन्हें तनाव होता है। यदि ऐसा नहीं होता है तो उनके पास एक साधारण न्यूमोथोरैक्स था - या बिल्कुल भी नहीं। क्योंकि फुफ्फुस को तोड़ते समय आपने जो शोर सुना था, वह हवा या तो इमारत में प्रवेश कर रहा था या छोड़ रहा था, शोर सुनने से आपको किसी भी तरह से मदद नहीं मिलती है। क्या एल्विस कभी इमारत में था?

टिप्पणियाँ:

मेरे पास शानदार डॉ ब्लेयर मुनफोर्ड ने शरीर विज्ञान के ढेर की समीक्षा की ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह मेल खाता है।

उसके बाद फिर से ट्रांसपल्मोनरी दबाव पर LITFL बिट से लिंक करें? फिर दाएं जाएं यहाँ उत्पन्न करें.

और जॉन वेस्ट की उत्कृष्ट कृति (कम से कम उल्लेखित पृष्ठ) है यहाँ उत्पन्न करें.

बड़े कानों वाली नहनी की उस तस्वीर को पोस्ट किया गया था क्रिएटिव कॉमन्स एलन हेंडरसन द्वारा फ़्लिकर का हिस्सा और यहाँ अपरिवर्तित है।

ओह, और यदि आप वास्तव में अद्भुत जॉन वेस्ट को नहीं जानते हैं, तो एडिलेड के लड़के ने अच्छा बनाया, रिकॉर्ड किया है उनकी पूरी व्याख्यान श्रृंखला आप जाकर देखें. क्योंकि जब आप 80 के दशक में होंगे तो आप शायद उसी तरह चिकित्सा शिक्षा में भी योगदान दे रहे होंगे, है ना?

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स्रोत:

केयर फ्लाइट कोलेटीव