Endotrahealna intubacija (ETI) kod djece je srećom rijetka i naša stopa uspješnosti pri prvom prolasku definitivno bi mogla biti poboljšana

Teško je usporediti djelotvornost različitih naprednih tehnika dišnih putova u djece.

Naravno, postoje etičke implikacije, ali također i značajne razlike u godinama i potencijalnoj etiologiji uhićenja.

Često ima vremena za razgovor s timom intenzivne njege i izradu plana na temelju najboljeg dišnog puta za tu situaciju.

Slično tome, operacijska dvorana, dom mnogih ispitivanja dišnih putova, vrlo je različito okruženje.

Razmotrit ćemo napredne dišne ​​putove u slučajevima srčanog / respiratornog zastoja.

Imajte na umu da će uvijek postojati razlika u vremenu i postavljenim vještinama između izvanbolničkog srčanog zastoja (OHCA) i bolničkog srčanog zastoja (IHCA).

Malo je stvarnih studija koje uspoređuju napredne načine liječenja dišnih putova koji se koriste tijekom upravljanja srčanim zastojem u djece.

Još je manje studija o upotrebi supraglotičnih dišnih putova (SGA) u djece. Većina su to promatračke studije.

ILCOR trenutno preporučuje endotrahealnu intubaciju (ETI) kao idealan način upravljanja dišnim putovima tijekom reanimacije

Također navode da su supraglotični dišni putevi prihvatljiva alternativa standardnoj ventilaciji vrećica-ventil-maska ​​(BVM).

Vrlo je malo kliničkih ispitivanja na djeci na kojima se temelje ove preporuke (i zasigurno nijednog rigoroznog dizajna u posljednjih 20 godina).

Zbog nedostatka dokaza naručili su studiju kao dio Radne skupine za dječju podršku životu.

Lavonas i sur. (2018) proveli su sustavni pregled i metaanalizu upotrebe naprednih intervencija na dišnim putovima (ETI vs SGA), u usporedbi s BVM-om, za reanimaciju djece u srčanom zastoju. Identificirano je samo 14 studija.

12 od njih bilo je pogodno za uključivanje u metaanalizu.

Uglavnom su bili usredotočeni na OHCA. Postojao je visok rizik od pristranosti, pa je ukupna kvaliteta dokaza bila u niskom do vrlo niskom rasponu.

Ključna mjera ishoda bilo je preživljavanje do otpusta iz bolnice s dobrim neurološkim ishodom.

Analiza je sugerirala da i ETI i SGA nisu superiorniji od BVM-a.

Pa sad, obuhvatimo neku literaturu o upotrebi supraglotičnih uređaja za dišne ​​putove. To se uglavnom temelji na studijama na odraslima.

Idealan uređaj za ventilaciju

• ... bilo je lako postaviti i umetnuti, tako da nije važno kakav je sastav tima
• ... brzo se postavlja i brzo ubacuje. To smanjuje vrijeme oduzetog drugim važnim zadacima i omogućava taj najvažniji 'pojasni opseg'
• … Dopušta minimalan rizik od aspiracije
• … Osigurava čvrsto brtvljenje koje omogućuje povišen pritisak u dišnim putovima ako je potrebno
• ... dovoljno je čvrst da ga pacijent ne može zagristi i prekinuti vlastiti dotok kisika
• … Pruža mogućnost dekompresije želuca putem istog uređaja
• ... ima minimalan rizik od slučajnog pogrešnog postavljanja ili gubitka dišnih putova nakon umetanja

Ako ovo zvuči predobro da bi bilo istina, jest. Niti jedan uređaj ne kombinira sve ove bitne značajke.

To nam ostavlja da odlučimo što je najprikladnije za pacijenta ispred nas.

Vrlo je teško usporediti SGA s endotrahealnim cijevima (ETT).

ETT je 'konačni dišni put' koji pruža zaštitu od aspiracije.

To ne znači da su SGA-ovi 'manja' opcija.

SGA je i dalje 'napredni dišni put' i učinkovitiji od korištenja tehnike vrećice-ventila-maske.

Važno je zapamtiti da napredni dišni putovi imaju svoje prednosti i nedostatke.

Iako mogu poboljšati vjerojatnost preživljavanja pacijenta dobrim neurološkim oporavkom, mogu biti povezane komplikacije.

Znanost koja stoji iza supraglotičnih dišnih putova

Pa, što kaže znanost? Malo je ispitivanja na djeci, ali objavljeno je nekoliko temeljnih radova o naprednim tehnikama dišnih putova kod odraslih. Iako nisu izravno povezani s djecom, oni pokreću neke zanimljive točke usporedbe između uređaja.

Ovo multicentrično, klaster randomizirano ispitivanje proveli su bolničari u četvero hitna pomoć službe u Engleskoj. Usporedio je supraglottičke uređaje s intubacijom dušnika u odraslih bolesnika s OHCA gledajući njihov učinak na funkcionalni neurološki ishod.

Ova studija obuhvaćala je samo pacijente starije od 18 godina.

Nisu pronašli statistički značajnu razliku u 30-dnevnom ishodu (primarna mjera ishoda) niti u statusu preživljavanja, stopi regurgitacije, aspiraciji ili ROSC-u (sekundarni ishodi).

Postojala je statistički značajna razlika što se tiče početnog uspjeha ventilacije.

Supraglotični dišni putovi zahtijevali su manje pokušaja, ali njihova uporaba također dovodi do povećane vjerojatnosti gubitka uspostavljenog dišnog puta

Pa što to znači? Glavna briga koja se zaokupi tijekom rasprave o VGA-ima je veći rizik od aspiracije. Da nema razlike u riziku, bi li se to promijenilo?

Ovo je bilo multicentrično, randomizirano kliničko ispitivanje u Francuskoj i Belgiji koje je promatralo OHCA tijekom dvogodišnjeg razdoblja. U ovo su istraživanje ponovno uključene odrasle osobe starije od 2 godina.

Oni su promatrali neinferiornost BVM u odnosu na ETI s obzirom na preživljenje s povoljnim neurološkim ishodom nakon 28 dana.

Timovi koji su reagirali sastojali su se od vozača hitne pomoći, medicinske sestre i hitnog liječnika.

Stopa ROSC-a bila je značajno veća u skupini s ETI-om, ali nije bilo razlike u preživljavanju do ispuštanja.

Sve u svemu, rezultati studije nisu bili konačni u oba slučaja.

Ako to ne utječe na preživljavanje do otpusta, trebamo li svi provoditi vrijeme trenirajući i održavajući sposobnost ili endotrahealnu intubaciju zadržati samo za one koji je redovito obavljaju u svakodnevnom poslu?

Ovaj randomizirani klaster, višestruki crossover dizajn izvodili su bolničari / EMS u 27 agencija.

Ogledalo se na odrasle pacijente koji su primali ili larinksnu cijev ili endotrahealnu intubaciju i preživljavanje u 72 sata.

Opet, obuhvaćali su samo odrasle osobe starije od 18 godina s ne-traumatičnim zastojem srca.

Pronašli su 'skromnu, ali značajnu' poboljšanu stopu preživljavanja u skupini s LMA-om, a to je koreliralo s većom stopom ROSC-a.

Nažalost, ovo je ispitivanje uključivalo puno potencijalnih pristranosti, a dizajn studije možda nije dovoljno robustan da poduprije razinu razlike.

Može li se stopa preživljavanja objasniti uspjehom prvog prolaska i manje vremena provedenog 'izvan prsa' tijekom početne reanimacije? Nijedna studija nije savršena. Uvijek kritički procijenite sami i provjerite jesu li rezultati studije primjenjivi na vaše lokalno stanovništvo i vlastitu praksu prije nego što bilo što promijenite.

Više pitanja nego odgovora

Nakon što pročitate znanost (i molim vas, uđite dublje u te radove i procijenite ih sami), riješimo neke uobičajene upite.

SGA-ovi su tako jednostavni da ih možete jednostavno udariti i završiti!

Ne. Ulazak u SGA samo je prvi korak. Čak i tada morate biti sigurni da ste odabrali odgovarajuću veličinu i procijenili curenja. Mnogo je vjerojatnije da će se SGA izbaciti i dovesti do neočekivanog gubitka dišnih putova. Općenito, nismo toliko pedantni u njihovom osiguranju kao što bismo trebali biti. Idealno je koristiti cijevnu vezicu kako biste je učvrstili na mjestu i nadzirali položaj (u odnosu na zube). Neki SGA imaju crnu crtu na osovini koja bi se trebala poravnati sa sjekutićima (pazite da ovo može biti prisutno samo u većim veličinama). Baš poput ETT-a, oni zahtijevaju da provjerite ima li adekvatne ventilacije auskultacijom, ETCO2 i osluškujući očito curenje.

U redu je ako na samom početku dođe do curenja, jer će se gel zagrijavati dok se zagrijava

Ne. Nema dokaza koji bi sugerirali da će se oblik i-gelova (ovo je obično model na koji kliničari pozivaju u ovom slučaju) oblikovati na unutrašnjost grkljana. Istraživači su pokušali zagrijati materijal i nema statističkih promjena u curenju. Ako imate značajnih curenja, razmislite o ponovnom pozicioniranju, zamjeni za drugu veličinu ili korištenju drugog modela. Možda ćete pronaći malo curenje koje vremenom nestaje. Vremenom se dišni put okreće i bolje sjeda.

Uvijek trebate dekomprimirati želudac kad stavljate LMA

Možda. To se rutinski ne može naći u smjernicama, jer se više smatra postupkom finog podešavanja. Za ostale kritične zadatke (poput kompresije prsnog koša, pristup IV, optimalna ventilacija) mogu vam trebati vrijeme i resursi, ali ako imate resurse za to, bez utjecaja na osnove dobre njege oživljavanja, dobra je opcija ako provjetravanje nije optimalno koliko bi moglo biti. To je osobito važno kod djece. Znamo da su u većem riziku od udlanjanja dijafragme zbog pretjerane ventilacije, tako da rano umetanje nazogastrične cijevi može stvarno poboljšati stvari.

Laringoskopiju treba koristiti prije svakog umetanja SGA

Možda. Ponegdje su započeli laringoskopiju jer su propustili zapreku stranog tijela ili kako bi omogućili bolje usisavanje i poboljšali prolaz za umetanje. Postoji argument da SGA može bolje sjediti ako se umetne uz pomoć laringoskopa, jer u brojnim slučajevima nije umetnut dovoljno duboko. Laringoskopija je složena vještina koja zahtijeva redovitu vježbu i dolazi sa vlastitim izazovima (oštećenje usta / zuba, potrebno dodatno vrijeme, potreban veći skup vještina).

Jednom umetnuti, SGA se mogu koristiti uz kontinuirane kompresije prsnog koša

Možda. To zaista treba razmotriti od slučaja do slučaja. SGA su napredni dišni put i mogu se koristiti s kontinuiranim kompresijama u prsima kako bi se povećali cerebralni perfuzijski tlakovi. Na pojedinačnom kliničaru je da nadgleda i odluči je li ventilacijska potpora koju pružaju dovoljna tijekom aktivnih kompresija. U slučajevima kada je uhićenje sekundarno u odnosu na hipoksiju (kao u mnogim dječjim uhićenjima), možda će biti lakše i korisnije nastaviti s omjerom 30: 2 ili 15: 2 kako bi se osiguralo da dobra količina oseke dostigne pluća. Neke studije pokazale su malu razliku u usporedbi pristupa kontinuiranom prozračivanju 30: 2.

Čitajte također:

Uspješna vježba inkubacije sa sukcinilkolinom nasuprot rokuroniju

Traheostomija tijekom intubacije u bolesnika s COVID-19: Istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi

Intuhacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Izvor:

Napisala Jessica Rogers - Ne zaboravite na mjehuriće