Kapnografija u respiratorskoj praksi: zašto nam je potreban kapnograf?

By Cristiano Antonino On Mar 24, 2023

Ventilacija se mora izvoditi ispravno, potreban je dovoljan nadzor: kapnograf ima preciznu ulogu u tome

Kapnograf u mehaničkoj ventilaciji bolesnika

Po potrebi mehanička ventilacija u prehospitalnoj fazi mora se provoditi pravilno i uz sveobuhvatan nadzor.

Važno je ne samo odvesti pacijenta u bolnicu, već i osigurati visoke šanse za oporavak, ili barem ne pogoršati ozbiljnost pacijentovog stanja tijekom transporta i njege.

Dani jednostavnijih ventilatora s minimalnim postavkama (frekvencija-volumen) su prošlost.

Većina pacijenata kojima je potrebna mehanička ventilacija ima djelomično očuvano spontano disanje (bradipneja i hipoventilacija), koje se nalazi u sredini 'raspona' između potpune apneje i spontanog disanja, gdje je dovoljna inhalacija kisika.

ALV (adaptivna ventilacija pluća) općenito bi trebala biti normoventilacija: i hipoventilacija i hiperventilacija su štetne.

Posebno je štetan učinak neadekvatne ventilacije na pacijente s akutnom patologijom mozga (moždani udar, trauma glave, itd.).

Skriveni neprijatelj: hipokapnija i hiperkapnija

Dobro je poznato da je disanje (ili mehanička ventilacija) neophodno za opskrbu tijela kisikom O2 i uklanjanje ugljičnog dioksida CO2.

Šteta od nedostatka kisika je očita: hipoksija i oštećenje mozga.

Višak O2 može oštetiti epitel dišnih putova i alveole pluća, međutim, kada se koristi koncentracija kisika (FiO2) od 50% ili manje, neće biti značajne štete od "hiperoksigenacije": neasimilirani kisik će se jednostavno ukloniti s izdahom.

Izlučivanje CO2 ne ovisi o sastavu dovedene smjese i određeno je minutnom ventilacijskom vrijednošću MV (frekvencija, fx disajni volumen, Vt); što je dah gušći ili dublji, to se više CO2 izlučuje.

Uz nedostatak ventilacije ('hipoventilacija') – bradipneja/površno disanje kod samog bolesnika ili mehanička ventilacija 'nedostaje' u tijelu napreduje hiperkapnija (višak CO2) u kojoj dolazi do patološkog širenja moždanih žila, povećanja intrakranijskog tlak, cerebralni edem i njegovo sekundarno oštećenje.

Ali kod prekomjerne ventilacije (tahipneja kod bolesnika ili prekomjerni parametri ventilacije) uočava se hipokapnija u tijelu, u kojoj dolazi do patološkog suženja cerebralnih žila s ishemijom njegovih dijelova, a time i do sekundarnog oštećenja mozga, a pogoršava se i respiratorna alkaloza. ozbiljnost stanja pacijenta. Stoga mehanička ventilacija ne bi trebala biti samo "antihipoksična", već i "normokapnička".

Postoje metode za teoretski izračun parametara mehaničke ventilacije, kao što je Darbinyanova formula (ili druge odgovarajuće), ali one su indikativne i možda ne uzimaju u obzir stvarno stanje pacijenta, na primjer.

Zašto pulsni oksimetar nije dovoljan

Naravno, pulsna oksimetrija je važna i čini osnovu praćenja ventilacije, ali praćenje SpO2 nije dovoljno, postoji niz skrivenih problema, ograničenja ili opasnosti, a to su: U opisanim situacijama uporaba pulsnog oksimetra često postaje nemoguća. .

– Kada se koriste koncentracije kisika iznad 30% (obično se FiO2 = 50% ili 100% koristi s ventilacijom), smanjeni parametri ventilacije (brzina i volumen) mogu biti dovoljni za održavanje "normoksije" kako se količina O2 isporučenog po respiratornom aktu povećava. Stoga pulsni oksimetar neće pokazati skrivenu hipoventilaciju s hiperkapnijom.

– Pulsni oksimetar ni na koji način ne pokazuje štetnu hiperventilaciju, konstantne vrijednosti SpO2 od 99-100% lažno umiruju liječnika.

– Pulsni oksimetar i indikatori saturacije vrlo su inertni, zbog opskrbe O2 u cirkulirajućoj krvi i fiziološkom mrtvom prostoru pluća, kao i zbog usrednjavanja očitanja u vremenskom intervalu na pulsnom oksimetrom zaštićenom transportni puls, u slučaju hitnog događaja (prekid strujnog kruga, nedostatak ventilacijskih parametara itd.) n.) saturacija se ne smanjuje odmah, a potrebna je brža reakcija liječnika.

– Pulsni oksimetar daje netočna očitanja SpO2 u slučaju trovanja ugljičnim monoksidom (CO) zbog činjenice da je apsorpcija svjetlosti oksihemoglobina HbO2 i karboksihemoglobina HbCO slična, praćenje je u ovom slučaju ograničeno.

Upotreba kapnografa: kapnometrija i kapnografija

Dodatne mogućnosti praćenja koje spašavaju život pacijenta.

Vrijedan i važan dodatak kontroli primjerenosti mehaničke ventilacije je konstantno mjerenje koncentracije CO2 (EtCO2) u izdahnutom zraku (kapnometrija) i grafički prikaz cikličnosti izlučivanja CO2 (kapnografija).

Prednosti kapnometrije su:

– Jasni pokazatelji u bilo kojem hemodinamskom stanju, čak i tijekom CPR-a (kod kritično niskog krvnog tlaka praćenje se vrši preko dva kanala: EKG i EtCO2)

– Trenutna promjena indikatora za bilo kakve događaje i odstupanja, npr. kada je dišni krug isključen

– Procjena početnog respiratornog statusa intubiranog bolesnika

– Vizualizacija hipo- i hiperventilacije u stvarnom vremenu

Daljnje značajke kapnografije su opsežne: prikazuje se opstrukcija dišnih putova, pacijentovi pokušaji spontanog disanja s potrebom produbljivanja anestezije, srčane oscilacije na karti s tahiaritmijom, mogući porast tjelesne temperature s porastom EtCO2 i još mnogo toga.

Glavni ciljevi uporabe kapnografa u prehospitalnoj fazi

Praćenje uspješnosti intubacije dušnika, osobito u situacijama buke i otežane auskultacije: normalni program cikličkog izlučivanja CO2 s dobrom amplitudom nikada neće uspjeti ako je cijev umetnuta u jednjak (međutim, auskultacija je neophodna za kontrolu ventilacije dva pluća)

Praćenje uspostavljanja spontane cirkulacije tijekom KPR-a: metabolizam i proizvodnja CO2 značajno se povećavaju u 'reanimiranom' organizmu, javlja se 'skok' na kapnogramu i vizualizacija se ne pogoršava kompresijama srca (za razliku od EKG signala)

Opća kontrola mehaničke ventilacije, osobito kod bolesnika s oštećenjem mozga (moždani udar, ozljeda glave, konvulzije i dr.)

Mjerenje "u glavnom toku" (MAINSTREAM) i "u bočnom toku" (SIDESTREAM).

Kapnografi su dva tehnička tipa, pri mjerenju EtCO2 'u glavnom toku' kratki adapter s bočnim rupama postavlja se između endotrahealnog tubusa i kruga, na njega se postavlja senzor u obliku slova U, skenira se prolazni plin i određuje se Mjeri se EtCO2.

Kod mjerenja 'u bočnom toku', mali dio plina se uzima iz kruga kroz poseban otvor u krugu pomoću usisnog kompresora, dovodi se kroz tanku cijev u tijelo kapnografa, gdje se mjeri EtCO2.

Nekoliko čimbenika utječe na točnost mjerenja, kao što su koncentracija O2 i vlage u smjesi te temperatura mjerenja. Senzor mora biti prethodno zagrijan i kalibriran.

U tom smislu, čini se da je mjerenje bočne struje točnije, jer u praksi, međutim, smanjuje utjecaj ovih čimbenika izobličenja.

Prenosivost, 4 verzije kapnografa:

kao dio noćnog monitora
u sklopu multifunkcionalnog Defibrilator
mini-mlaznica na krugu ('uređaj je u senzoru, nema žice')
prijenosni džepni uređaj ('tijelo + senzor na žici').

Obično se, kada se govori o kapnografiji, kanal za praćenje EtCO2 shvaća kao dio višenamjenskog monitora 'uz krevet'; u JIL-u, trajno je fiksiran na oprema polica.

Iako se postolje monitora može ukloniti, a kapnografski monitor napaja ugrađena baterija, ipak ga je teško koristiti kada se krećete u stan ili između vozila za spašavanje i jedinice intenzivne njege, zbog težine i veličine kućište za monitor i nemogućnost pričvršćivanja na pacijenta ili na vodonepropusna nosila, na kojima se uglavnom odvijao transport iz stana.

Potreban je mnogo prijenosniji instrument.

Slične poteškoće nailaze i pri korištenju kapnografa kao dijela profesionalnog višenamjenskog defibrilatora: nažalost, gotovo svi oni još uvijek imaju veliku veličinu i težinu i u stvarnosti ne dopuštaju, na primjer, da se takav uređaj udobno smjesti na vodootporan nosila uz bolesnika pri spuštanju stepenicama s visokog kata; čak i tijekom rada, često dolazi do zabune s velikim brojem žica u uređaju.