Respiratory Distress Syndrome (ARDS): terápia, gépi lélegeztetés, monitorozás
Az akut légzési distressz szindróma (innen az "ARDS" rövidítés) egy légzőszervi patológia, amelyet különböző okok okoznak, és az alveoláris kapillárisok diffúz károsodása jellemez, amely súlyos légzési elégtelenséghez vezet, oxigén beadásra nem képes artériás hipoxémiával.
Az ARDS-t tehát a vér oxigénkoncentrációjának csökkenése jellemzi, ami ellenáll az O2-terápiának, vagyis ez a koncentráció nem emelkedik a páciens oxigénbejuttatását követően.
A hypoxaemiás légzési elégtelenséget az alveoláris-kapilláris membrán sérülése okozza, ami növeli a pulmonalis vaszkuláris permeabilitást, ami intersticiális és alveoláris ödémához vezet.
Hordágyak, tüdőszellőztetők, SZÉKEK: SPENCER TERMÉKEK A VÉSZHELYZETI EXPO KETTŐS BÓDJÁN
Az ARDS kezelése alapvetően támogató jellegű, és abból áll
- az ARDS-t kiváltó upstream ok kezelése;
- a megfelelő szöveti oxigénellátás fenntartása (szellőztetés és kardiopulmonális segítségnyújtás);
- táplálkozási támogatás.
Az ARDS egy olyan szindróma, amelyet számos különböző kiváltó tényező vált ki, amelyek hasonló tüdőkárosodáshoz vezetnek
Az ARDS egyes okainál nem lehet beavatkozni, de olyan esetekben, amikor ez megvalósítható (például sokk vagy szepszis esetén), a korai és hatékony kezelés kulcsfontosságúvá válik a szindróma súlyosságának korlátozása és a betegség fokozása érdekében. a beteg túlélési esélyei.
Az ARDS gyógyszeres kezelése az alapbetegségek kijavítására és a szív- és érrendszeri működés támogatására irányul (pl. antibiotikumok a fertőzések kezelésére és vazopresszorok a hipotenzió kezelésére).
A szövetek oxigénellátása a megfelelő oxigénfelszabadulástól (O2del) függ, ami az artériás oxigénszint és a perctérfogat függvénye.
Ez azt jelenti, hogy a lélegeztetés és a szívműködés egyaránt kulcsfontosságú a beteg túlélése szempontjából.
A pozitív kilégzési nyomású (PEEP) gépi lélegeztetés elengedhetetlen az ARDS-ben szenvedő betegek megfelelő artériás oxigénellátásának biztosításához.
A pozitív nyomású lélegeztetés azonban a jobb oxigénellátással együtt csökkentheti a perctérfogatot (lásd alább). Az artériás oxigénellátás javulása alig vagy egyáltalán nem használ, ha az intrathoracalis nyomás egyidejű növekedése a perctérfogat megfelelő csökkenését idézi elő.
Következésképpen a páciens által tolerálható PEEP maximális szintje általában a szívműködéstől függ.
A súlyos ARDS a szöveti hipoxia miatti halálhoz vezethet, ha a maximális folyadékterápia és a vazopresszor szerek nem javítják kellőképpen a szívteljesítményt az adott PEEP-szinthez, amely a hatékony pulmonális gázcsere biztosításához szükséges.
A legsúlyosabb betegeknél, különösen a gépi lélegeztetésen átesetteknél, gyakran alultápláltság alakul ki.
Az alultápláltság tüdőre gyakorolt hatásai a következők: immunszuppresszió (csökkent makrofág és T-limfocita aktivitás), gyengített légzési stimuláció hipoxia és hypercapnia által, károsodott felületaktív anyagok működése, csökkent bordaközi és rekeszizom izomtömeg, csökkent légzőizom összehúzódási erő, a testhez viszonyítva. katabolikus aktivitás, így az alultápláltság számos kritikus tényezőt befolyásolhat, nemcsak a fenntartó és szupportív terápia hatékonysága, hanem a gépi lélegeztetőgépről való leszoktatás szempontjából is.
Ha lehetséges, az enterális táplálás (a táplálék nasogastricus szondán keresztül történő beadása) előnyösebb; de ha a bélműködés sérül, parenterális (intravénás) táplálás válik szükségessé, hogy elegendő fehérjét, zsírt, szénhidrátot, vitaminokat és ásványi anyagokat kapjon a beteg.
Mechanikus szellőztetés az ARDS-ben
A gépi lélegeztetés és a PEEP nem közvetlenül megelőzi vagy kezeli az ARDS-t, hanem életben tartja a beteget, amíg a mögöttes patológia meg nem oldódik és a megfelelő tüdőfunkció helyreáll.
A folyamatos mechanikus lélegeztetés (CMV) alappillére az ARDS során a hagyományos „térfogatfüggő” lélegeztetésből áll, 10-15 ml/kg légzési térfogattal.
A betegség akut fázisaiban teljes körű légzéssegítést alkalmaznak (általában „assist-control” lélegeztetés vagy szakaszos kényszerlélegeztetés [IMV]).
Részleges légzéstámogatást általában a lábadozás vagy a lélegeztetőgépről való leszoktatás során adnak.
A PEEP a lélegeztetés újraindulásához vezethet az atelektázis zónákban, a korábban söntött tüdőterületeket funkcionális légzőegységekké alakítva, ami jobb artériás oxigénellátást eredményez a belélegzett oxigén alacsonyabb frakciójával (FiO2).
A már atelektatikus alveolusok lélegeztetése növeli a funkcionális maradék kapacitást (FRC) és a tüdő compliance-ét is.
Általában a CMV célja PEEP-pel a 2 Hgmm-nél nagyobb PaO60 elérése 2-nál kisebb FiO0.60 mellett.
Bár a PEEP fontos a megfelelő pulmonális gázcsere fenntartásához ARDS-ben szenvedő betegeknél, mellékhatások is előfordulhatnak.
Előfordulhat az alveoláris túlnyúlás miatti csökkent tüdőcompliance, csökkent vénás visszatérés és perctérfogat, megnövekedett PVR, fokozott jobb kamrai utóterhelés vagy barotrauma.
Ezen okok miatt az „optimális” PEEP szintek javasoltak.
Az optimális PEEP szintet általában úgy definiálják, mint azt az értéket, amelynél a legjobb O2del érhető el 2 alatti FiO0.60 esetén.
Az oxigénellátást javító, de a perctérfogatot jelentősen csökkentő PEEP értékek nem optimálisak, mert ebben az esetben az O2del is csökken.
A vegyes vénás vérben lévő oxigén parciális nyomása (PvO2) információt nyújt a szövetek oxigénellátásáról.
A 2 Hgmm alatti PvO35 szuboptimális szöveti oxigénellátást jelez.
A perctérfogat csökkenése (ami a PEEP során előfordulhat) alacsony PvO2-t eredményez.
Emiatt a PvO2 az optimális PEEP meghatározására is használható.
A hagyományos CMV esetén a PEEP sikertelensége a leggyakoribb oka annak, hogy inverz vagy magas belégzési/kilégzési (I:E) arányú lélegeztetésre váltunk.
A fordított I:E arányú szellőztetést jelenleg gyakrabban alkalmazzák, mint a nagyfrekvenciás szellőztetést.
Jobb eredményt biztosít, ha a beteg lebénult, és a lélegeztetőgépet úgy időzítették, hogy minden újabb légzési aktus azonnal megkezdődik, amint az előző kilégzés elérte az optimális PEEP szintet.
A légzésszám csökkenthető a belégzési apnoe meghosszabbításával.
Ez gyakran az átlagos intrathoracalis nyomás csökkenéséhez vezet a PEEP növekedése ellenére, és így az O2del javulását idézi elő a perctérfogat növekedése által.
A nagyfrekvenciás pozitív nyomású lélegeztetés (HFPPV), a nagyfrekvenciás oszcilláció (HFO) és a nagyfrekvenciás „jet” lélegeztetés (HFJV) olyan módszerek, amelyek néha képesek javítani a szellőzést és az oxigénellátást anélkül, hogy nagy tüdőtérfogathoz vagy nyomáshoz kellene folyamodnunk.
Csak a HFJV-t alkalmazzák széles körben az ARDS kezelésében, anélkül, hogy a hagyományos, PEEP-et tartalmazó CMV-hez képest jelentős előnyök bizonyulnának.
A membrán extracorporalis oxigenizációt (ECMO) az 1970-es években tanulmányozták, mint olyan módszert, amely garantálja a megfelelő oxigénellátást anélkül, hogy bármilyen mechanikus lélegeztetést igénybe vett volna, így a tüdő szabadon gyógyulhat az ARDS-ért felelős léziókból anélkül, hogy ki lenne téve a pozitív nyomás által képviselt terhelésnek. szellőzés.
Sajnos az olyan súlyos betegeknél, hogy nem reagáltak megfelelően a hagyományos lélegeztetésre, és ezért alkalmasak voltak az ECMO-ra, olyan súlyos tüdőelváltozások voltak, hogy még mindig tüdőfibrózison estek át, és soha nem tértek vissza normális tüdőfunkciójukhoz.
A gépi szellőztetés leszokása ARDS-ben
Mielőtt leveszi a beteget a lélegeztetőgépről, meg kell győződni a túlélési esélyeiről légzéssegítés nélkül.
A mechanikai mutatók, például a maximális belégzési nyomás (MIP), a vitálkapacitás (VC) és a spontán légzési térfogat (VT) felmérik a páciens azon képességét, hogy levegőt szállítson a mellkasba és onnan ki.
Azonban ezen intézkedések egyike sem ad információt a légzőizmok munkával szembeni ellenállásáról.
Egyes fiziológiai mutatók, mint például a pH, a holttér és a légzéstérfogat aránya, a P(Aa)O2, a tápláltsági állapot, a szív- és érrendszeri stabilitás és a sav-bázis anyagcsere-egyensúly tükrözik a beteg általános állapotát és azt a képességét, hogy elviseli a lélegeztetőgépről való elválasztás okozta stresszt. .
A gépi lélegeztetésről való leszoktatás fokozatosan történik, annak érdekében, hogy a páciens állapota elegendő legyen a spontán légzés biztosításához, még az endotracheális kanül eltávolítása előtt.
Ez a fázis általában akkor kezdődik, amikor a beteg orvosilag stabil, FiO2-értéke 0.40-nél kisebb, PEEP-értéke 5 cm H2O vagy kevesebb, és a korábban említett légzési paraméterek ésszerű esélyt mutatnak a spontán lélegeztetés újraindulására.
Az IMV egy népszerű módszer az ARDS-ben szenvedő betegek elválasztására, mert lehetővé teszi a szerény PEEP alkalmazását az extubációig, így a beteg fokozatosan megbirkózik a spontán légzéshez szükséges erőfeszítéssel.
Ebben az elválasztási szakaszban a gondos megfigyelés fontos a siker érdekében.
A vérnyomás változásai, a szív- vagy légzésszám növekedése, a pulzoximetriával mért csökkent artériás oxigéntelítettség és a mentális funkciók romlása mind az eljárás sikertelenségét jelzik.
Az elválasztás fokozatos lelassítása segíthet megelőzni az izomkimerültséggel összefüggő kudarcot, amely az autonóm légzés újraindulása során fordulhat elő.
Monitoring az ARDS során
A pulmonalis artériás monitorozás lehetővé teszi a perctérfogat mérését, valamint az O2del és PvO2 kiszámítását.
Ezek a paraméterek elengedhetetlenek az esetleges hemodinamikai szövődmények kezeléséhez.
A pulmonalis artériás monitorozás lehetővé teszi a jobb kamrai töltési nyomás (CVP) és a bal kamrai töltési nyomás (PCWP) mérését is, amelyek hasznos paraméterek az optimális perctérfogat meghatározásához.
A pulmonalis artériás katéterezés a hemodinamikai monitorozáshoz fontossá válik abban az esetben, ha a vérnyomás annyira leesik, hogy vazoaktív gyógyszerekkel (pl. dopamin, noradrenalin) történő kezelést igényel, vagy ha a tüdőfunkció olyan mértékben romlik, hogy 10 H2O cm-nél nagyobb PEEP szükséges.
Már a már bizonytalan szív- vagy légzőszervi állapotú betegnél a nyomás instabilitása, például nagy mennyiségű folyadék infúziót igénylő észlelése is szükségessé teheti a pulmonalis artéria katéter elhelyezését és a hemodinamikai monitorozást, még a vazoaktív gyógyszerek alkalmazása előtt is. beadni.
A pozitív nyomású lélegeztetés megváltoztathatja a hemodinamikai monitorozási adatokat, ami a PEEP értékek fiktív növekedéséhez vezethet.
A magas PEEP értékek a monitorozó katéterbe továbbíthatók, és felelősek a számított CVP és PCWP értékek valóságtól eltérő növekedéséért (43).
Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő, ha a katéter hegye az elülső mellkasfal közelében található (I. zóna), és a beteg hanyatt fekszik.
Az I. zóna a nem-declivitás tüdőterület, ahol az erek minimálisan kitágultak.
Ha a katéter vége az egyik szintjén helyezkedik el, a PCWP értékeket nagymértékben befolyásolják az alveoláris nyomások, ezért pontatlanok lesznek.
A III. zóna a legrosszabb tüdőterületnek felel meg, ahol az erek szinte mindig kitágultak.
Ha a katéter vége ezen a területen található, a lélegeztetési nyomás csak nagyon kis mértékben befolyásolja a méréseket.
A katéter elhelyezése a III. zóna szintjén oldalirányú projekciós mellkasröntgen felvételével ellenőrizhető, amely a katéter hegyét a bal pitvar alatt mutatja.
A statikus compliance (Cst) hasznos információkat nyújt a tüdő és a mellkasfal merevségéről, míg a dinamikus compliance (Cdyn) a légúti ellenállást méri fel.
A Cst-t úgy számítjuk ki, hogy a légzési térfogatot (VT) elosztjuk a statikus (plató) nyomással (Pstat) mínusz PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
A Pstat-ot a maximális lélegzetvétel utáni rövid belégzési apnoe során számítják ki.
A gyakorlatban ez a gépi lélegeztetőgép szünet parancsával vagy a kör kilégzési vezetékének kézi elzárásával érhető el.
Az apnoe alatt a lélegeztetőgép manométere ellenőrzi a nyomást, és a maximális légúti nyomás (Ppk) alatt kell lennie.
A dinamikus megfelelés kiszámítása hasonló módon történik, bár ebben az esetben statikus nyomás helyett Ppk-t használunk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
A normál Cst 60 és 100 ml/cm H2 között van, és körülbelül 15 vagy 20 ml/cm H20 értékre csökkenthető tüdőgyulladás, tüdőödéma, atelektázia, fibrózis és ARDS esetén.
Mivel a lélegeztetés során a légúti ellenállás leküzdéséhez bizonyos nyomás szükséges, a mechanikus légzés során kialakuló maximális nyomás egy része a légutakban és a lélegeztetőkörökben tapasztalható áramlási ellenállást jelenti.
Így a Cdyn méri a légúti áramlás általános károsodását mind a kompatibilitás, mind az ellenállás változásai miatt.
A normál Cdyn 35 és 55 ml/cm H2O között van, de hátrányosan befolyásolhatják ugyanazok a betegségek, amelyek csökkentik a Cstat-ot, és olyan tényezők is, amelyek megváltoztathatják az ellenállást (hörgőszűkület, légúti ödéma, váladék-visszatartás, légúti kompresszió daganat által).
Olvassa el még:
Emergency Live Még több…Élő: Töltse le újságja új ingyenes alkalmazását IOS és Android rendszerre
Obstruktív alvási apnoe: mi ez és hogyan kell kezelni
Obstruktív alvási apnoe: Az obstruktív alvási apnoe tünetei és kezelése
Légzőrendszerünk: virtuális túra a testünkben
Tracheostomia intubálás közben a COVID-19 betegekben: felmérés a jelenlegi klinikai gyakorlatról
Klinikai áttekintés: Akut légzési distressz szindróma
Stressz és szorongás a terhesség alatt: Hogyan védjük meg az anyát és a gyermeket
Légzési distressz: Mik a légzési distressz jelei újszülötteknél?
Szepszis: A felmérés feltárta a gyakori gyilkost, amelyről a legtöbb ausztrál még soha nem hallott
Szepszis: Miért veszélyes és fenyegeti a szívet a fertőzés?