A légcső intubációja egy rugalmas cső behelyezését jelenti a szellőzőcsőbe, a hangszálakon keresztül, hogy egy légzésre képtelen személy lélegezhessen, és megvédje a légutakat a gyomor belégzésétől.

A mesterséges légutat igénylő legtöbb beteg trachealis intubációval kezelhető, amely lehet

• Orotrachealis (a szájon keresztül behelyezett cső)
• Nasotracheális (az orron keresztül behelyezett cső)

Az orotrachealis intubáció az esetek többségében előnyösebb, mint a nasotrachealis intubáció, és közvetlen laryngoscopiával vagy videolaryngoscopiával történik.

Az orotrachealis intubációt előnyben részesítjük apnoe és kritikus állapotú betegeknél, mivel általában gyorsabban elvégezhető, mint a nasotrachealis intubáció, amelyet riadó, spontán lélegző betegek számára tartanak fenn, vagy olyan helyzetekre, ahol az orális utat el kell kerülni.

Az orrvérzés az nasopharyngealis intubáció súlyos szövődménye. A vér jelenléte a légutakban elhomályosíthatja a laryngoscopos képet és bonyolíthatja az intubációt.

A légcső intubációja előtt

A légúti átjárhatóság megteremtése, valamint a páciens szellőztetése és oxigénellátása a légcső intubációja előtt mindig szükséges.

Az intubálásról szóló döntés meghozatala után az előkészítő intézkedések a következők

• A páciens helyes elhelyezése (lásd a fej és a ábra ábráját) nyak elhelyezés a légutak nyitásához)
• Szellőzés 100% oxigénnel
• A szükséges előkészítése felszerelés (a szívóeszközöket is beleértve)
• Néha gyógyszeres kezelés

A 100% -os oxigénnel végzett szellőzés egészséges betegeknél eltávolítja a nitrogént, és jelentősen meghosszabbítja a biztonságos apnoe-időt (a hatás kevésbé súlyos súlyos kardiopulmonáris rendellenességekben szenvedő betegeknél).

A nehéz laryngoscopy előrejelzésére szolgáló stratégiák (pl. Mallampati pontszám, pajzsmirigy-mentum távolság) vészhelyzetben korlátozott értékűek.

A mentőknek mindig fel kell készülniük arra, hogy alternatív technikát alkalmazzanak (pl. Gégemaszk, szelepes maszkventiláció, légúti műtét), ha a laryngoscopia sikertelen.

Olvassa el még: Tracheostomia az intubáció során COVID-19 betegeknél: Felmérés a jelenlegi klinikai gyakorlatról

A szívmegállás során a mellkasi kompressziókat nem szabad megszakítani a légcső intubációjának megkísérléséhez

Ha a mentők nem tudnak intubálni a kompresszió végrehajtása közben (vagy a rövid szünet alatt, amely a mentők tömörítésének változásai során következik be), akkor alternatív légúti technikát kell alkalmazni.

A szívásnak azonnal elérhetőnek kell lennie egy merev műszerrel, amelynek hegye a manduláig ér, hogy a váladékot és egyéb anyagokat kitisztítsa a légutakból.

A passzív regurgitáció elkerülése érdekében korábban intubáció előtt és alatt javasolták az elülső cricoid nyomást (Sellick manőver).

Ez a manőver azonban kevésbé hatékony lehet, mint azt korábban gondolták, és veszélyeztetheti a gége vizualizációját a gégetükrözés során.

Az intubációt megkönnyítő gyógyszereket, beleértve a nyugtatókat, izomlazítókat és néha vagolitikumokat, általában tudatos vagy féltudatos betegeknek adnak a gégetükrözés előtt.

Cső kiválasztása és előkészítés a légcső intubálásához

A legtöbb felnőtt elfogadhat ≥ 8 mm belső átmérőjű csövet; ezek a csövek előnyösebbek, mint a kisebbek, mert igen

• Kevesebb ellenállása van a légáramlásnak (csökkenti a légzési munkát)
• A váladék törekvésének megkönnyítése
• Hagyja átengedni a bronchoszkópot
• Hasznos lehet a mechanikus szellőzés leállításában

Csecsemők és ≥ 1 év közötti gyermekek esetében a be nem tömött cső méretét a képlet segítségével kell kiszámítani (a beteg életkora + 16) / 4; így egy 4 éves betegnek (4 + 16) / 4 = 5 mm endotracheális csövet kell kapnia.

Az e képlettel javasolt csőméretet 0.5-tel (1 csőméret) kell csökkenteni, ha tölcséres csövet használnak.

A referenciatáblázatok vagy eszközök, például a Broselow gyermek sürgősségi szalag vagy a Pedi-kerék gyorsan azonosíthatják a csecsemők és a gyermekek számára megfelelő méretű gégetartó pengéket és endotracheális csöveket.

Felnőttek számára (és néha gyermekek számára is) egy merev filmet kell a csőbe helyezni, ügyelve arra, hogy a tüskét 1-2 cm-rel az endotracheális cső disztális vége előtt megállítsák, hogy a cső hegye puha maradjon.

Ezután a tüskét a cső alakjának egyenesvé tételére kell használni a disztális mandzsetta kezdetéig; ettől a ponttól a csövet körülbelül 35 ° -kal felfelé hajlítják jégkorong alakjára.

Ez a sajátos morfológia megkönnyíti a csövek elhelyezését, és elkerüli, hogy a csövek áthaladása során elhomályosítsák a mentő hangszalagok látását.

A léggömb vezérléséhez az endotracheális cső disztális mandzsettájának rutinszerű feltöltése nem szükséges; ha ezt a technikát alkalmazzák, a cső behelyezése előtt ügyelni kell az összes levegő eltávolítására.

Olvassa el még: Frissítések az ausztrál HEMS gyors szekvenciaintubációjáról

Pozicionálási technika a légcső intubálásához

Fontos az első kísérlet sikeres intubálása.

Az ismételt laryngoscopia (≥ 3 kísérlet) a szignifikáns hipoxémia, az aspiráció és a szívmegállás sokkal magasabb arányával jár.

A helyes pozícionálás mellett néhány további általános elv elengedhetetlen a sikerhez:

• Vizualizálja az epiglottist
• Vizualizálja a hátsó gége struktúrákat (ideális esetben a hangszalagokat)
• Csak akkor nyomja a csövet, ha a légcső beillesztése biztos

A géget a bal kézben tartják, és a pengét a szájba helyezik, és karként használják az állkapocs és a nyelv mozgatására a mentőtől felfelé és távolabbra, a hátsó garat vizualizálásával.

Fontos, hogy kerüljük a metszőfogakkal való érintkezést, és ne gyakoroljunk nagy nyomást a gége szerkezeteire.

Az epiglottis azonosítása kiemelt fontosságú. Az epiglottis azonosítása lehetővé teszi a kezelő számára, hogy felismerje a nehéz útvonalakon található tereptárgyakat és helyesen elhelyezze a gégeoszlopot.

Az epiglottis feküdhet a garat hátsó falán, ahol más nyálkahártyákkal van összekötve, vagy a váladékban merül el, amely szívmegállás esetén menthetetlenül kitölti a beteg légutát.

Miután az epiglottist megtalálták, a kezelő a két technika egyikével emelheti:

• Tipikus egyenes pengés megközelítés: a kezelő a laryngoszkóp penge hegyével veszi fel az epiglottist
• Tipikus ívelt pengés megközelítés: a szakember indirekt módon emeli meg az epiglottist, és a pengét a valleculába juttatva, majd a hipo-piglottikus szalagot megnyomva elmozdítja a hely vonaláról.

Az ívelt penge sikere attól függ, hogy a penge hegye helyesen helyezkedik el a valleculában, és az emelőerő irányától.

Az epiglottis minden technikával történő felemelése megmutatja a hátsó gége struktúrákat (arytenoid porcok, interarytenoid incisura), a glottist és a hangszálakat

Ha a penge csúcsa túl mélyen van behelyezve, a gége tereptárgyai teljesen hiányozhatnak, és a sötét, kör alakú oesophagealis lyuk tévesen a glottis nyílásának tekinthető.

Ha a szerkezetek azonosítása nehéz, a gége jobb kezével a nyak elején történő manipulálása (lehetővé téve a jobb és a bal kéz együttes működését) optimalizálhatja a gége kilátását.

Egy másik technika magában foglalja a fej felfelé emelését (emelés a nyakszirt szintjén, nem az atlanto-occipitalis nyúlvány), amely mozgatja az alsó állcsontot és javítja a látótávolságot.

A fejemelkedés nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknél nyaki gerinc sérülés lehetséges, és nehéz a súlyosan elhízott betegeknél (akiket előzőleg rámpára vagy fejtetőre kell helyezni).

Optimális látásmódban a hangszalagok jól láthatók. Ha a hangszalagok nem láthatók, akkor legalább a hátsó gége tereptárgyait kell vizualizálni, és a cső hegyét látni kell, amikor áthalad az interarytenoid incisura és a hátsó porcok felett.

Olvassa el még: A CPR alatti intubáció rosszabb túléléssel és az agy egészségével volt összefüggésben

A mentőknek egyértelműen meg kell határozniuk a gége tereptárgyait a potenciálisan végzetes nyelőcső intubáció elkerülése érdekében

Ha a mentők nem biztosak abban, hogy a cső átjut-e a légcsőbe, akkor a csövet nem szabad behelyezni.

Az optimális látás elérése után a jobb kéz a gégén keresztül a csövet a légcsőbe helyezi (ha a kezelő jobb kézzel nyomást gyakorolt ​​az elülső gégére, akkor egy asszisztensnek folytatnia kell ezt a nyomást).

Ha a cső nem halad át könnyen, a cső 90 ° -os óramutató járásával megegyező irányú elforgatása segíthet abban, hogy könnyebben haladjon az elülső légcsőgyűrűknél.

A gége eltávolítása előtt a kezelőnek ellenőriznie kell, hogy a cső áthalad-e a hangszálak között.

A megfelelő csőmélység általában 21 és 23 cm között van felnőtteknél, és háromszorosa az endotracheális cső méretének a gyermekeknél (3 cm egy 12 mm-es endotracheális csőnél; 4.0 cm egy 16.5 mm-es endotracheális csőnél).

Felnőtteknél a cső akaratlanul előrehaladva általában a jobb fő hörgőbe vándorol.

Alternatív eszközök a légcső intubálásához

Különböző eszközöket és technikákat használnak egyre inkább intubációhoz sikertelen laryngoscopia esetén, vagy az intubáció kezdeti megközelítéseként.

Ezen eszközök közé tartozik

• Video gégész
• Gégetükör tükörrel
• Gégemaszk lumentel, amely lehetővé teszi a légcső intubációját
• Fibroszkópok és optikai tokmányok
• Csőcserélő

Minden eszköznek megvan a maga sajátossága; a szokásos laryngoscopos intubációs technikában jártas mentőknek nem szabad azt feltételezniük, hogy képesek lesznek használni ezeket az eszközöket (különösen a sörték használata után) anélkül, hogy először megismernék azt.

A video-laryngoszkópok és a tükrökkel ellátott laryngoscopes lehetővé teszik az operátorok számára, hogy körülnézzenek a nyelv görbületén, és általában kiváló gége vizualizációt biztosítanak.

A csőnek azonban sokkal nagyobb görbületi szögre van szüksége a nyelv megkerüléséhez, ezért nehezebben kezelhető és behelyezhető.

Néhány gégemaszknak van egy átjárója, amely lehetővé teszi az endotracheális intubációt.

Az endotracheális cső gégemaszkon való áthaladásához a mentőknek tudniuk kell, hogyan lehet a maszkot optimálisan elhelyezni a gége aditusán; néha mechanikai nehézségek merülnek fel az endotracheális cső áthaladásakor.

A rugalmas szálköveket és az optikai tokmányokat nagyon könnyű kezelni, anatómiai rendellenességekben szenvedő betegeknél alkalmazhatók.

Képzés szükséges azonban a gége tereptárgyainak felismerésére a fibreoptikus látásban

A video-laryngoszkópokhoz és a tükör laryngoszkópokhoz képest a szálkópokat nehezebb kezelni, és hajlamosabbak a vér és váladék jelenlétében jelentkező problémákra; továbbá nem különítik el és nem osztják fel a szöveteket, hanem áteresztő csatornákon keresztül kell őket mozgatni.

A csőcserélők (általánosan elnevezett gumirugalmi bugyk) félig merev selyemkamrák, amelyek akkor használhatók, ha a gége vizualizációja nem optimális (pl. Az epiglottis látható, de a gége nyílása nem).

Ilyen esetekben a bevezetőt az epiglottis alsó felülete mentén vezetik át; ettől a ponttól valószínű a légcsőbe történő behelyezés.

A légcső bejutását tapintható visszacsatolás javasolja, amelyet úgy érzékelnek, hogy a csúcs átsuhan a légcső gyűrűin.

Ezután egy endotracheális csövet helyezünk a csőcserélő fölé a légcsőbe.

Amikor a csövet áthelyezzük egy bevezetőn vagy bronchoszkópon, a csúcsa néha a jobb ariepiglotticus hajtáson végződik. A csövet 90 ° -kal az óramutató járásával ellentétes irányba fordítva gyakran megszabadul a csúcsa, és szabadon folytatódik.

Behelyezés után

A tüskét eltávolítjuk, és a mandzsettát 10 ml-es fecskendő segítségével levegővel felfújjuk; manométer segítségével ellenőrizzük, hogy a mandzsetta nyomása <30 cm-H2O. Megfelelő méretű endotracheális csövekhez 10 ml-nél kevesebb levegőre lehet szükség a megfelelő nyomáshoz.

A mandzsetta felfújása után a cső elhelyezését különféle módszerekkel kell ellenőrizni, beleértve:

• Ellenőrzés és auszkultáció
• Szén-dioxid detektálás
• Nyelőcső intubáció detektáló eszközök
• Esetenként mellkasröntgen

Ha a cső helyesen van elhelyezve, a kézi szellőzésnek szimmetrikus mellkasi kitágulást kell eredményeznie, amely jó vezikuláris morajlást okoz mindkét tüdőn, anélkül, hogy a felső has fölött gurgulázást okozna.

A kilélegzett levegőnek tartalmaznia kell szén-dioxidot, míg a gyomor levegője nem; A szén-dioxid kolorimetrikus árapály-széndioxid-eszközzel vagy kapnográfiai hullámmal történő kimutatása megerősíti a légcső elhelyezkedését.

Hosszan tartó szívmegállás során (vagyis csekély vagy egyáltalán nem metabolikus aktivitással) a szén-dioxid még a cső megfelelő elhelyezése esetén sem mutatható ki. Ilyen esetekben nyelőcső intubációs detektor eszköz használható.

Ezek az eszközök felfújható izzóval vagy nagy fecskendővel negatív nyomást gyakorolnak az endotracheális csőre.

A rugalmas nyelőcső együttműködik, és kevés vagy egyáltalán nem áramlik a készülékbe az áramlás; ezzel szemben a merev légcső nem működik együtt, és az ebből eredő légáramlás megerősíti a légcső elhelyezkedését.

Szívmegállás hiányában a cső elhelyezését tipikusan mellkas röntgennel is megerősítik.

A helyes elhelyezés megerősítése után a csövet egy kereskedelemben kapható eszközzel vagy ragasztószalaggal kell rögzíteni.

Az adapterek az endotracheális csövet szellőző lombikkal, a párásítást és oxigént biztosító T-csővel vagy mechanikus lélegeztetőgéppel kötik össze.

Az endotracheális csövek elmozdulhatnak, különösen kaotikus újraélesztési helyzetekben, ezért a cső helyzetét gyakran ellenőrizni kell

Ha a bal oldalon nincsenek légzési hangok, a jobb fő hörgő intubációja sokkal valószínűbb, mint a magas vérnyomású pneumothorax, de mindkettőt figyelembe kell venni.

Nasotracheális intubáció

Ha a betegek spontán lélegeznek, nasotrachealis intubáció alkalmazható bizonyos sürgősségi helyzetekben, például amikor a betegek súlyos száj- vagy nyaki deformitásokkal járnak (pl. Elváltozások, ödéma, mozgáskorlátozás), amelyek megnehezítik a gégeműtést.

A nasotrachealis intubáció abszolút ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek ismert vagy feltételezett középfelületi vagy koponyaalap törése van.

Történelmileg az orr intubációját akkor is alkalmazták, amikor a gyógymódok nem voltak elérhetők vagy tilosak (pl. Kórházon kívül, néhány sürgősségi osztályon), valamint tachypnoe, hyperpnoe és kényszerű ülő helyzetben (pl. Szívelégtelenségben szenvedők) szenvedő betegeknél. fokozatosan juttathatja a csövet a légutakba.

Azonban a nem invazív szellőztetési eszközök (pl. Kétszintű pozitív légúti nyomás), az intubációs gyógyszerek jobb rendelkezésre állása és oktatása, valamint az új légúti eszközök jelentősen csökkentették az orr intubációjának használatát.

További szempontok közé tartozik az orr intubációjával kapcsolatos problémák, beleértve az arcüreggyulladást (3 nap múlva állandó), és az a tény, hogy a bronchoszkópia megengedéséhez elegendő méretű csöveket (pl. ≥ 8 mm) ritkán lehet orrba behelyezni.

A naso-trachealis intubáció végrehajtása során érszűkítőt (pl. Fenilefrin) és helyi érzéstelenítőt (pl. Benzokain, lidokain) kell alkalmazni az orrnyálkahártyára és a gégére a vérzés megelőzése és a védő reflexek csillapítása érdekében.

Néhány betegnek nyugtatókra, opiátokra vagy disszociatív EV gyógyszerekre is szüksége lehet.

Az orrnyálkahártya előkészítése után puha orr-garat kanült kell behelyezni, hogy biztosítsa a kiválasztott orrjárat megfelelő átjárhatóságát, és csatornát teremtsen a helyi gyógyszerek számára a garat és a gége felé.

A nasopharyngealis kanül egyszerű vagy érzéstelenítéssel dúsított gél (pl. Lidokain) segítségével helyezhető el.

Az orr-garat kanült eltávolítják, miután a garat nyálkahártyája megkapta a gyógyszerpermetet.

Ezután a naso-trachealis csövet kb. 14 cm mélyen helyezzük be (a legtöbb felnőttnél éppen a gége aditusa felett); ezen a ponton a légáramlásnak hallgatózónak kell lennie. Amint a beteg belélegzi, kinyitja a hangszalagokat, a csövet azonnal a légcsőbe tolják.

A kezdeti sikertelen behelyezési kísérlet gyakran köhögést okoz a betegnél.

Az üzemeltetőknek előre kell számítaniuk erre az eseményre, amely lehetővé teszi a cső második átengedését egy nyitott glottison keresztül.

A hajlékonyabb endotracheális csövek állítható csúccsal javítják a siker esélyét.

Néhány mentő lágyítja a csöveket meleg vízbe helyezve, hogy csökkentse a vérzés kockázatát és megkönnyítse a behelyezést.

A cső proximális csatlakozójához egy kis, kereskedelmi forgalomban kapható síp is felhelyezhető, hogy fokozza a légáramlás hangját, amikor a cső a gége felett és a légcsőbe megfelelő helyzetben van.

A légcső intubációjának szövődményei

A szövődmények közé tartozik

• Közvetlen trauma
• Nyelőcső intubáció
• Tracheális erózió vagy szűkület

A laryngoscopia károsíthatja az ajkakat, a fogakat, a nyelvet, valamint a supraglotticus és subglottus területeket.

A cső elhelyezése a nyelőcsőben, ha nem ismerik fel, a szellőzés meghibásodását és potenciálisan halált vagy hipoxiás sérülést eredményez.

A csövön keresztül a nyelőcsőbe történő beszivárgás regurgitációt okoz, ami belégzéshez vezethet, veszélyeztetheti a szelepgömb és maszk utáni szellőzést, és homályosíthatja a látást a későbbi intubációs kísérletek során.

Bármely translaryngealis cső bizonyos mértékben károsítja a hangszalagokat; néha fekélyképződés, ischaemia és elhúzódó hangszalagbénulás lép fel.

A szublglottikus szűkület későn (általában 3-4 hét után) jelentkezhet.

A légcső eróziója ritka. Általában a túlzott mandzsetta nyomásból adódik.

Ritkán előfordulnak vérzések a fő erekből (pl. Névtelen artéria), sipolyok (különösen tracheoesophagealis) és trachealis stenosis.

Megfelelő méretű csövekkel ellátott, nagy volumenű, alacsony nyomású fejhallgató használata és a mandzsetta nyomásának gyakori mérése (8 óránként), miközben az <30 cm-H2O alatt marad, csökkenti az iszkémiás nyomás nekrózisának kockázatát, de sokkban szenvedő, alacsony kimenet vagy szepszis esetén továbbra is különösen érzékenyek.

Olvassa el még:

Gyors szekvencia intubáció intenzív terápiás repülési mentősöknél, Ausztrália Viktória

Forrás:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory Egyetem Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai Tanszék, Kritikus Gondozási Orvosi Osztály