Görgő és intraosseous hozzáférés: hatalmas vérzéskezelés

Súlyos vérzés esetén a vérzés időben történő ellenőrzése és az azonnali érrendszeri hozzáférés megkülönböztetheti a beteg életét és halálát. Ebben a cikkben egy olasz esettanulmányt készítünk a torony használatáról és az intraosousous hozzáférésről.

A trieszti (olaszországi) 118 sürgősségi ellátórendszer úgy döntött, hogy az EZ-IO® intraosseous hozzáférési eszközt a terület összes ALS mentőszolgálatához rendeli. A cél a felszerelés mentőautók súlyos vérzések esetén, valamint a prehospital környezetben dolgozó orvosok képzése a masszív junkciós és végtagvérzések kezelésében. Csatlakoztak az „Állítsuk meg a vérzést” kampányhoz, amelyet az Amerikai Sebész Főiskola hirdetett, és amelyet a Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Olasz Sürgősségi Sebészeti és Trauma Társaság) importált Olaszországba. Használata a érszorító és az intraosseus hozzáférés fontos változást jelenthet az ilyen bonyolult vérzés kezelésében.

Szerzők: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieszt - Sürgősségi Osztály (Emergenza integrált integrációja, Urgenza és Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Belül belüli hozzáférés: Lencse és masszív vérzés

Minden évben a trauma okozza a halálozás jelentős százalékát világszerte. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint 2012-ben 5.1 millió ember halt meg traumatikus események miatt, ami a halálesetek 9.2% -a világszerte (a halálozási arányt 83 esetben 100,000 50 lakosra igazolták). A halálesetek 15% -a 44 és 1 év között volt, a férfiak halálozási aránya kétszer olyan volt, mint a nőké (XNUMX).

Olaszországban a traumás események az éves halálesetek 5% -át okozzák (2). Ez körülbelül 18,000 XNUMX halálnak felel meg, ebből:

  • közúti balesetek: 7,000 haláleset
  • háztartási balesetek: 4,000 haláleset
  • munkahelyi balesetek: 1,300 haláleset
  • bűnözés / vagy személyi sérülés: 5,000 halálos halál

Sokat több mint egymillió kórházi befogadás okoz, ami az éves betegek kb. 1% -ának felel meg (10).

A vérzéses sokk a központi idegrendszeri sérülések utáni második halálokok, a mechanizmustól függetlenül a trauma. A vérzés a trauma okozta halálesetek 30–40% -áért, 33–56% -aa kórházon kívüli körülmények között fordul elő (4).

Annak érdekében, hogy a lehető leghatékonyabb legyen, a vérzés kezelését a sérülés után a lehető leghamarabb meg kell adni. A hatalmas vérzés gyorsan ún. „Halálos triádra” vagy „halálos triádra” vezethet: hipotermia, koagulopátia és metabolikus acidózis.

A hatalmas vérzés csökkenti az oxigén szállítását és hipotermiát okozhat, és ennek következtében megváltozhat a véralvadási kaszkád. Oxigén és tápanyagok hiányában, amelyeket általában a vér szállít (hipoperfúzió), a sejtek anaerob anyagcserére válnak, és így tejsav, ketontestek és más savas komponensek szabadulnak fel, amelyek csökkentik a vér pH-ját, és metabolikus acidózist okoznak. A fokozott savasság károsítja a test szöveteit és szerveit, és az oxigén szállítás további veszélyeztetésével csökkentheti a szívizom teljesítményét.

 

Görgő és intraosseous hozzáférés: életmentő manőverek

Az iraki és afganisztáni konfliktusokból megtudtuk, hogy a torna azonnali használata és a hemosztatikus kötszer elengedhetetlen az életmentő manőverekben. Nagyon hatékony válaszadási módszer, amelyet az Egyesült Államok Hadseregének taktikai harci baleseti ellátási bizottsága (C-TCCC) mélyrehatóan tanulmányozott. A TCCC iránymutatások végrehajtása a végtagok vérzésével járó halálesetek számának jelentős csökkenéséhez vezetett (5).

A katonai szinten kialakított mély tapasztalatoknak köszönhetően ezek a kezelési módszerek a polgári környezetben is elterjedtek, mindenekelőtt a 2013-as bostoni maraton során bekövetkezett terrorista támadások után (6).

Az első válaszadók, ideértve a járókelõket is, a vérzés elkerülésére szolgáló gyors életmentõ intézkedések kulcsfontosságú pontot jelentenek a megelõzhetõ halálesetek csökkentésében (7). Az Egyesült Államokban a haemorrhagia súlyos halálozásának csökkentésében hatékonynak bizonyult egyik stratégia az egészségügyi személyzet és az első reagálók (rendőrség és tűzoltók) vérzéscsökkentő eszközökkel és edzéssel (8).

A szokásos és a napi sürgősségi orvosi ellátásban a súlyos vérzés során alkalmazott kompressziós kötszer gyakran nem megfelelő. Csak akkor működik, ha közvetlen kézi tömörítést végeznek, amelyet nem lehet garantálni többszörös sérülések vagy maxi-vészhelyzetek esetén (5).

Ezért sok sürgősségi szervezet használ egy tornyot. Ennek csak egy célja van: megakadályozza a végtagok vérzéses sokkját és a hatalmas vérzést. Tudományosan bebizonyították, hogy alkalmazása kétségtelenül életmentő. A traumatikus hipovolémiás sokkot élõ betegek statisztikailag súlyos prognózissal rendelkeznek, alacsony túlélési arány mellett. A katonai területen összegyűjtött bizonyítékok azt mutatták, hogy a sérült személyeknek, akiknek a torkát a hypovoleemiás sokk kezdete előtt alkalmazták, 90% -os túlélési aránya van, szemben a 20% -kal, amikor a turniket az első sokk tünetei után alkalmazták (9).

A torna korai használata csökkenti a kristályloidokkal való volemikus reintegráció szükségességét egy kórházon kívüli környezetben (hemodilúció, hipotermia) és a kórházi környezetben alkalmazott hemoderivatívákkal (koagulopathiák), elkerülve a halálos triádban rejlő tényezők további súlyosbodását (10).

A vietnami konfliktus során a halálesetek 9% -át vérzés okozta. A mai konfliktusokban ez a 2% -ra csökkent, a torna használatával kapcsolatos képzésnek és a széles körű elterjedésének köszönhetően. A tornakezeléssel kezelt katonák túlélési aránya 87% és 0% között (9). Hat nemzetközi tanulmány elemzése az érintett végtagok 6% -os amputációs arányáról számolt be.

Ezeket az amputációkat valószínűleg a primer sérülések nagy mértéke okozta, és nem ismertették a torna használatának másodlagos szövődményeivel (11). Két nagy katonai tanulmányban azt találták, hogy a tornahasználat miatti komplikációk aránya 0.2% -ról (12) 1.7% -ra (9) változott. Más tanulmányok kimutatták, hogy a tornakomplikációk hiánya a helyén maradt, 3 és 4 óra között (13.14).

6 órát kell figyelembe vennünk a végtag túlélésének maximális határértékének (15). A „Stop the Bleed” kampányt az Egyesült Államokban a Fehér Ház „Nemzetbiztonsági tanácsadói állományának” Nemzetbiztonsági Minisztériuma által összehívott különféle ügynökségek munkacsoportja tűzte ki célul, hogy a lakosság ellenálló képességét növelje azáltal, hogy az életveszélyes vérzés megakadályozására szolgáló alapvető intézkedések ismerete, mind a hétköznapi élet véletlen eseményei, mind a természeti vagy terrorista jellegű katasztrófák miatt.

Az Amerikai Sebészek Főiskola „Trauma Bizottsága” és a Hartford-konszenzus a kampány fő támogatói. Az ellenőrizetlen vérzést a trauma által elkerülhető halál fő okaként tekintik, míg az időben történő beavatkozás sarokköve a járókelők elsődleges válaszadójaként történő felhasználása a súlyos vérzés kezelésére a szakmai mentés megérkezéséig, miután megbizonyosodott arról, hogy a beavatkozás az első öt évben hatékony. -5 perc.

A 118 trieszt rendszer gyakorlói részt vettek a „Stop the Bleed” tanfolyamon, amelyet Olaszországba a Società Italiana di Urgenza e del Trauma importált. A cél az, hogy szabványosítsák a viselkedés helyes használatának viselkedését, amely jelenleg a tartomány összes mentőjárműjén elérhető.

 

A turnikert és az intraosseous hozzáférést illetően

A kórház előtti körülmények között gyakran elengedhetetlen a gyors érrendszeri hozzáférés biztosítása, ám a helymeghatározás gyakran ilyen problematikus (16,17). A perifériás vénás hozzáférés továbbra is a szokásos, de ha az életfontosságú funkciók sérülnek, akkor annak visszakeresése nehézkes lehet, vagy túl sokáig tarthat.

Az olyan környezeti tényezők, mint a rossz megvilágítás, korlátozott hely, a betegek nehézségei vagy olyan klinikai tényezők, mint például a perifériás vazokonstrikció sokkban vagy hipotermikus betegekben, az intravénás terápia vagy elhízás miatti gyenge vénás eszközök megnehezíthetik a perifériás vénás elérést.

A megnövekedett dinamikájú, szívmegállásos vagy szepszisos trauma áldozatai azonnali érrendszeri hozzáférést igényelhetnek.
Gyermekgyógyászati ​​betegekben technikailag nehéz lehet az érrendszerhez való hozzáférés megszerzése (18). A perifériás vénás hozzáférés pozicionálásának sikerességi aránya a kórházon kívüli első kísérletnél 74% (19.20), és szívmegállás esetén kevesebb mint 50% -ra csökken (20). A vérzéses sokkban szenvedő betegek átlagosan 20 percet igényelnek a perifériás vénás hozzáféréshez (21).

Tourniquet és intraosseus hozzáférés: a perifériás vénás hozzáférés érvényes alternatívája az intraosseus hozzáférés: sokkal gyorsabban érhető el, mint a perifériás vénás visszanyerés (50±9 s vs 70±30 s) (22). A nem elérhető perifériás vénákkal rendelkező ACR-betegek kórházon belüli kezelésében az intraosseus hozzáférés magasabb sikerességi arányt mutatott rövidebb idő alatt, mint CVC elhelyezés (85% vs 60%; 2 perc vs 8 perc) (23), ráadásul az eljárás nem igényli a mellkasi kompresszió megszakítását, így javíthatja a beteg túlélését (24).

Az Európai Újjáélesztési Tanács emellett javasolja az intraszúzusos hozzáférést, mint érvényes alternatívát abban az esetben, ha a felnőtt betegnél nem találják meg a perifériás vénát (25), és elsődlegesen a gyermekpácienst (26).
2019. áprilisától kezdve az EZ-IO® Intraosseous Access System az összes ASUITS 118 Advanced Rescue Mentőautónál működőképes lett az ápolói képzés és a működési eljárások terjesztése után, korábban csak az öngyógyszeres rendszer volt felszerelve.

Az ellenőrzés terjesztése minden mentőautóra lehetővé teszi az érrendszerhez való gyors hozzáférés garantálását, a kezelési idő csökkentését és a polgárok számára nyújtott szolgáltatások minőségének további javítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy az EZ-IO® egy hatékony ozacos belépési rendszer: az általános sikerességi arány nagyon magas (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), valamint az első kísérlet sikerességi aránya ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23), és egy nagyon gyors tanulási görbe jellemzi (29). Az intrasezusos hozzáférés a farmakokinetika és a klinikai hatékonyság szempontjából egyenértékű a perifériás vénás hozzáféréssel (30), és a szövődmények aránya kevesebb, mint 1% (24).

Az intraosseous hozzáférésről és a torna használatáról, esettanulmány

Esetleírás:

6.35: a 118 trieszt rendszert az FVG Regionális Sürgősségi Orvosi Műtéti Intézete aktiválja, hogy otthoni traumás sárga kódra válaszoljon.

6.44: a helyszínre érkezett a mentő, a személyzetet a beteg hozzátartozói kísérték el a fürdőszobában. Egy 70 éves elhízott nő a WC-n ül és eszméletlen (GCS 7 E 1 V2 M 4). Horkoló lehelet, sápadt, izzasztó, alig észrevehető carotis pulzus, kapilláris feltöltődési idő > 4 ​​másodperc. Nagy vérfolt a beteg lábánál; érfekélyek látszottak az alsó végtagokon, és egy szintén vérrel átitatott törülközőt tekertek a jobb vádli köré.

6.46: piros kód. Az öngyógyszeres kezelést kérték, és tűzoltósági segítséget kellett hívniuk a beteg szállításához, figyelembe véve a súlyát és a rendelkezésre álló korlátozott helyet. A törülköző eltávolításakor a borjú hátsó részében található ulcuscrurisban valószínű érrendszeri repedésből származó vérzést észleltek.

Lehetetlen volt garantálni a hatékony közvetlen tömörítést, és erre a célra egy operátort különíteni. Tehát azonnal felvitték a Combat Application Tourniquet-t (CAT), megállítva a vérzést. Ezt követően más vérzéses száj nem volt kimutatható.

A fejet meghosszabbítottuk és O2-ot adtunk 100% FiO2-dal, a horkolás leheletének eltűnésével.
A sokk és az elhízás állapotát tekintve lehetetlen volt megtalálni a perifériás vénás bejutást, ezért az első kísérlet után az intrasezusos hozzáférést a jobb oldali hüvelykamrába helyeztük EZ-IO® rendszerrel 45 mm-es tűvel.

Megerősítettük a hozzáférés helyes helyzetét: a tű stabilitása, a vér aspirációja és a 10 ml-es SF injekció beadásának könnyűsége. Élettani oldat 500 ml-es infúziót indítottak zsákpréselõ készülékkel, és a végtagot mitellával rögzítették. Az EKG-monitorozás során 80 ritmikus HR, PA és SpO2 nem volt kimutatható.

Ezután a vérzés helyén kompressziós orvosi kötszert alkalmaztak. A gyors anamnesztikus gyűjtemény azt mutatta, hogy a beteg hyperthyreosisban, artériás hipertóniában, diszlipidémiában, éjszakai CPAP-ban OSAS-ban és pitvarfibrillációban szenved a TAO-ban. Az MRSA, a P. Mirabilis és a P. Aeruginosa az alsó végtagi fekélyek plasztikai műtétét és fertőző betegségeit követte dermohipodermittel, valamint a tapollal végzett terápiában 5 mg 8 órán keresztül, biszoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg minden 8 órában, kumumin az INR.

6.55; az automatizátor megérkezett a helyszínre. A betegnek GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% -a 2% FiO100-val volt bemutatva. 1000 mg EV tranexámsavat adtunk be. A Tűzoltóság segítségével a beteget egy szék majd egy hordágyon.

A mentőautóban a betegnek GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r és 2% SpO98 jelenlétét mutatták ki, 2% FiO100-val. Megállapítottuk, hogy a jobb hüvely belsejébe való belépés eltolódott a mobilizációs fázisok során, így egy újabb intraoszosózus hozzáférést azonnal sikeresen elhelyeztünk a bal hüvely ülőhelyén, és folytattuk a folyadékok infúzióját.

A létfontosságú paraméterek javulása miatt a fájdalomcsillapító terápiát 0.1 mg fentanesttel végezték, és összesen 500 ml sóoldatot és 200 ml ringeracetátot adtak be. 7.25-kor a mentő, az orvossal bizottság, piros kóddal hagyva a Cattinara Sürgősségi.

A sebész, az újraélesztési osztály és a vérbank riasztást kapott. A mentõ 7.30-kor érkezett PS-be
Az első vérkép azt mutatta: hemoglobin 5 g / dL, vörösvértestek 2.27 x 103 ul, hematokrit 16.8%, míg a véralvadáshoz: INR 3.55, 42.3 másodperc, arány 3.74. A beteget sürgősségi orvosi ellátásra engedték át és összesen 7 egység koncentrált hematokritben és dalbavancinnel és cefepimmel végzett antibiotikum-cikluson keresztül végzett hemotranszfúziókkal.

 

Lenyűgöző, masszív vérzés és belégtelen hozzáférés: OLVASSA EL AZ OLASZ CIKKET

 

OLVASSA EL

Futótorony: Hagyja abba a vérzést egy puska seb után

Interjú az AURIEX-rel - Taktikai orvosi evakuálás, kiképzés és tömeges vérzés ellenőrzése

Verseny, vagy nincs verseny? Két szakértő ortopédia beszél a teljes térdpótlásról

Taktikai terepi ellátás: hogyan kell a paramedikákat védeni, hogy szembenézzen egy háborús területen?

 

Zsibbor, masszív vérzés és intraoszauszos hozzáférés BIBLIOGRÁFIA

1. Egészségügyi Világszervezet. A sérülések nagysága és okai. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: nem szóló rétegek. Salute e Sicurezza Stradale-ban: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG - A Trauma Life Support (TLS) támogatásának alapvető fontosságú elengedhetetlen politikája. a Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323-ban (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE A vérzés hatása a trauma kimenetelére: az epidemiológia, a klinikai bemutatások és a terápiás szempontok áttekintése. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ és mtsai. Halál a csatatéren (2001-2011): A harci baleseti ellátás jövőjének következményei. J. Trauma Acute Care Surg. 73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ A Boston Marathon válasza: miért működött ilyen jól? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. A Belbiztonsági Minisztérium szerepe az aktív lövöldözős és szándékos tömeges balesetekre adott válaszok fokozásában és végrehajtásában. Bika. Am. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Vérzéscsillapító eszközök: Tournettek és vérzéscsillapítók. Bika. Am. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Túlélés a sürgősségi torna használatával a vérzés megállításához súlyos végtag trauma esetén. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Az újraélesztési stratégiák alakulása masszív traumás vérzésben. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Bizonyítékokon alapuló prehospital iránymutatás a külső vérzés ellenőrzéséhez: American College of Surgeons Committee of Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Versenyhasználat harci trauma esetén: az Egyesült Királyság katonai tapasztalata. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM A torna rövid története. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Harcolj a baleseti túléléssel a végső torna használatával a végtagok vérzésének megállításához. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC és Baer, ​​DG Sürgősségi Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. intraosseous hozzáférés. Újszülött vészhelyzetek A gyakorlat. Guid. Resusc. Transp. Crit. Újszülöttek gondozása39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous hozzáférés a kórház előtti környezetben: Irodalmi áttekintés. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. intraosseous hozzáférés a kórház előtti körülmények között - ideális első vonalbeli lehetőség vagy a legjobb mentő? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. és mtsai. A perifériás vénás hozzáférési nehézségek várható értékelése a sürgősségi ellátásban. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravénás vaszkuláris hozzáférés a kórházon kívüli szívmegállás során: randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann. Emerg. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT és mtsai. Intravénás eszközök használata traumában: Kanadában, Ausztráliában és Új-Zélandon végzett traumatikusok felmérése. Tud. J. Surg, 59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. és munkatársai. A kórház előtti orvosi sürgősségi személyzet intravénás és intrasezusos hozzáférésének összehasonlítása CBRN-védelemmel és anélkül felszerelés. Újraélesztés81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Az intrasezusos és a központi vénás érrendszeri hozzáférés összehasonlítása felnőtteknél újraélesztés alatt a sürgősségi osztályon, elérhetetlen perifériás vénákkal. Újraélesztés83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. és mtsai. Az intra-osseous hozzáférés használata felnőtteknél: szisztematikus felülvizsgálat. Crit. Care20, 102. (2016).
25. Soar, J. és mtsai. Az Európai Újjáélesztési Tanács 2015. évi irányelvei az újraélesztéshez: 3. szakasz: Felnőttkori haladó élettartam. Újraélesztés95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Az Európai Újjáélesztési Tanács 2015. évi irányelvei az újraélesztéshez. 6. szakasz: Gyermekorvosi életmentés. Újraélesztés95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Az EZ-IO® intrasezusos eszköz megvalósítása a Német Helikopter Sürgősségi Orvosi Szolgálatnál. Újraélesztés88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Négy év EZ-IO® rendszer a kórházi sürgősségi helyzetben. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseus eszköz megvalósítása kórház előtti sürgősségi szolgálatban: prospektív tanulmány és a szakirodalom áttekintése. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Az intraosseous azonos intravénás? Farmakokinetikai vizsgálat. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).

 

 

Akár ez is tetszhet