Dalam kasus perdarahan masif, kontrol tepat waktu dari perdarahan dan akses vaskular langsung dapat membuat perbedaan antara hidup dan mati seorang pasien. Dalam artikel ini, kami akan melaporkan studi kasus Italia tentang penggunaan tourniquet dan akses intraoseus.

Sistem perawatan darurat 118 dari Trieste (Italia) telah memutuskan untuk menetapkan perangkat akses intraosseous EZ-IO® ke semua layanan ambulans ALS di daerah tersebut. Tujuannya adalah untuk melengkapi ambulans dalam kasus perdarahan parah dan untuk melatih praktisi medis yang bekerja di lingkungan pra-rumah sakit dalam pengelolaan perdarahan junctional dan ekstremitas masif. Mereka bergabung dengan kampanye “Hentikan pendarahan”, yang dipromosikan oleh American College of Surgeon dan diimpor ke Italia oleh Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Masyarakat Operasi Darurat dan Trauma Italia). penggunaan turniket dan akses intraosseous dapat berarti perubahan penting dalam pengobatan komplikasi perdarahan tersebut.

Penulis: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departemen Darurat (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Akses intraoseus: Tourniquet dan perdarahan hebat

Setiap tahun, trauma bertanggung jawab atas persentase kematian yang signifikan di seluruh dunia. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa pada tahun 2012, 5.1 juta orang meninggal karena peristiwa traumatis, yang seperti 9.2% kematian di seluruh dunia (angka kematian diverifikasi dalam 83 kasus per 100,000 penduduk). 50% dari kematian adalah antara usia 15 dan 44, dengan tingkat kematian pria dua kali lipat dari wanita (1).

Di Italia, peristiwa trauma bertanggung jawab atas 5% dari total kematian tahunan (2). Ini terkait dengan sekitar 18,000 kematian, di antaranya:

• kecelakaan jalan: 7,000 kematian
• kecelakaan domestik: 4,000 kematian
• kecelakaan di tempat kerja: 1,300 kematian
• tindakan kenakalan / atau cedera diri: 5,000 kematian

Banyak yang disebabkan oleh lebih dari 1 juta penerimaan di rumah sakit, sama dengan sekitar 10% dari total penerimaan tahunan (3).

Syok hemoragik adalah penyebab utama kematian kedua setelah cedera sistem saraf pusat, terlepas dari mekanismenya trauma. Perdarahan bertanggung jawab atas 30-40% kematian karena trauma dan 33-56% terjadi di luar rumah sakit (4).

Agar lebih efektif mungkin, perawatan perdarahan harus diberikan sesegera mungkin setelah kerusakan terjadi. Pendarahan besar-besaran dapat dengan cepat menyebabkan apa yang disebut "trauma triad kematian" atau "triad mematikan": hipotermia, koagulopati, dan asidosis metabolik.

Pendarahan besar-besaran menurunkan transportasi oksigen dan dapat menyebabkan hipotermia dengan perubahan kaskade koagulasi. Dengan tidak adanya oksigen dan nutrisi yang biasanya diangkut oleh darah (hipoperfusi), sel-sel beralih ke metabolisme anaerob, menyebabkan pelepasan asam laktat, badan keton dan komponen asam lainnya yang menurunkan pH darah yang menyebabkan asidosis metabolik. Peningkatan keasaman merusak jaringan dan organ dalam tubuh dan dapat mengurangi kinerja miokard dengan lebih lanjut mengurangi transportasi oksigen.

 

Tourniquet dan akses intraoseous: manuver yang menyelamatkan jiwa

Dari konflik di Irak dan Afghanistan, kami telah belajar bahwa penggunaan segera tourniquet dan perban hemostatik sangat penting dalam manuver penyelamatan jiwa. Cara yang sangat efisien untuk merespons, dipelajari secara mendalam oleh Komite Angkatan Darat AS tentang Perawatan Korban Tempur Taktis (C-TCCC). Implementasi pedoman TCCC telah menyebabkan pengurangan yang signifikan dalam jumlah kematian akibat pendarahan ekstremitas (5).

Berkat pengalaman mendalam yang dikembangkan di tingkat militer, metode perawatan ini telah mulai menyebar juga di lingkungan sipil, terutama, setelah serangan teroris seperti yang terjadi selama Boston Marathon pada 2013 (6).

Tindakan cepat untuk menyelamatkan nyawa untuk mengendalikan perdarahan oleh penanggap pertama, termasuk para pengamat, dapat berarti poin penting dalam pengurangan kematian yang dapat dicegah (7). Di Amerika Serikat, salah satu strategi yang telah terbukti efektif dalam mengurangi kematian perdarahan masif adalah dengan membekali personel perawatan kesehatan dan penanggap pertama (polisi dan petugas pemadam kebakaran) dengan perangkat dan pelatihan kontrol pendarahan (8).

Dalam layanan medis darurat umum dan harian, perban kompresi yang digunakan dalam perdarahan masif seringkali tidak memadai. Ini efektif hanya ketika kompresi manual langsung dilakukan, yang tidak selalu dapat dijamin jika terjadi beberapa cedera atau keadaan darurat maksimal (5).

Itu sebabnya banyak organisasi darurat menggunakan tourniquet. Ini hanya memiliki satu tujuan: mencegah syok hemoragik dan perdarahan hebat dari anggota tubuh. Telah terbukti secara ilmiah bahwa penerapannya tidak diragukan lagi menyelamatkan jiwa. Pasien yang mengalami syok hipovolemik traumatis memiliki prognosis yang parah secara statistik dengan tingkat kelangsungan hidup yang rendah. Bukti yang terkumpul di bidang militer menunjukkan bahwa orang yang terluka yang menggunakan tourniquet diaplikasikan sebelum syok hipovolemik memiliki tingkat kelangsungan hidup 90%, dibandingkan dengan 20% ketika tourniquet diaplikasikan setelah gejala syok pertama (9).

Penggunaan tourniquet dini mengurangi kebutuhan reintegrasi volemik dengan kristaloid di lingkungan ekstra-rumah sakit (hemodilusi, hipotermia) dan hemoderivatif di lingkungan rumah sakit (koagulopati), menghindari semakin memperburuk faktor-faktor yang terlibat dalam triad mematikan (10).

Selama konflik Vietnam, 9% kematian disebabkan oleh pendarahan. Dalam konflik hari ini, telah berkurang menjadi 2% berkat pelatihan penggunaan tourniquet dan penyebarannya yang luas. Tingkat kelangsungan hidup di antara prajurit yang diobati dengan tourniquet vs yang tidak diterapkan adalah 87% vs 0% (9). Analisis 6 studi internasional melaporkan tingkat amputasi 19% dari anggota badan yang terlibat.

Amputasi ini mungkin disebabkan oleh luasnya cedera primer dan tidak digambarkan sebagai komplikasi sekunder untuk penggunaan tourniquet (11). Dalam dua studi militer besar, ditemukan bahwa tingkat komplikasi akibat penggunaan tourniquet berkisar antara 0.2% (12) hingga 1.7% (9). Studi lain menunjukkan tidak adanya komplikasi tourniquet yang tersisa antara 3 dan 4 jam (13.14).

Kita harus mempertimbangkan 6 jam sebagai batas maksimum untuk kelangsungan hidup anggota gerak (15). Kampanye "Stop the Bleed" dipromosikan di AS oleh sebuah kelompok kerja di antara berbagai lembaga yang diselenggarakan oleh Departemen Keamanan Dalam Negeri dari "Staf Dewan Keamanan Nasional" Gedung Putih, dengan tujuan membangun ketahanan di antara penduduk dengan meningkatkan kesadaran akan tindakan dasar untuk menghentikan pendarahan yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh peristiwa tak sengaja dalam kehidupan sehari-hari dan oleh peristiwa bencana yang bersifat alami atau teroris.

"Komite Trauma" dari American College of Surgeons dan Konsensus Hartford adalah di antara promotor utama kampanye ini. Pendarahan yang tidak terkendali dianggap sebagai penyebab utama kematian dapat dicegah dengan trauma, sedangkan landasan intervensi yang tepat waktu adalah penggunaan pengamat sebagai responden pertama yang mengelola perdarahan masif hingga kedatangan penyelamatan profesional, setelah memastikan bahwa intervensi efektif dalam 5 pertama. -10 menit.

Para praktisi dari 118 sistem Trieste mengambil bagian dalam kursus “Stop the Bleed”, diimpor ke Italia oleh Societa Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Tujuannya adalah untuk menstandarkan perilaku pada penggunaan tourniquet yang benar, yang saat ini tersedia di semua kendaraan penyelamat Provinsi.

 

Tentang tourniquet dan akses intraoseus

Dalam pengaturan pra-rumah sakit, seringkali penting untuk memastikan akses vaskular yang cepat, tetapi penentuan posisi sering bermasalah (16,17). Akses vena perifer tetap menjadi standar, tetapi jika fungsi vital dikompromikan, pengambilannya mungkin sulit atau mungkin terlalu lama.

Faktor lingkungan seperti pencahayaan yang buruk, ruang yang terbatas, pasien yang sulit atau faktor klinis seperti vasokonstriksi perifer pada pasien syok atau hipotermia, aset vena yang buruk karena terapi intravena atau obesitas dapat membuat sulit untuk mendapatkan akses vena perifer.

Korban trauma dengan peningkatan dinamika, henti jantung atau sepsis mungkin memerlukan akses vaskular segera.
Pada pasien anak-anak, memperoleh akses vaskular mungkin secara teknis sulit (18). Tingkat keberhasilan dalam memposisikan akses vena perifer pada upaya pertama di luar rumah sakit adalah 74% (19.20) dan berkurang menjadi kurang dari 50% dalam kasus henti jantung (20). Pasien dengan syok hemoragik rata-rata membutuhkan 20 menit untuk mendapatkan akses vena perifer (21).

Tourniquet dan akses intraosseous: alternatif yang valid untuk akses vena perifer adalah akses intraoseus: diperoleh jauh lebih cepat daripada pengambilan vena perifer (50±9 detik vs 70±30 detik) (22). Dalam pengaturan intra-rumah sakit pada pasien ACR dengan vena perifer yang tidak tersedia, akses intraosseous telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam waktu yang lebih singkat daripada CVC penempatan (85% vs 60%; 2 menit vs 8 menit) (23), apalagi prosedur ini tidak memerlukan penghentian kompresi dada dan akibatnya dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien (24).

Dewan Resusitasi Eropa juga merekomendasikan akses intraoseus sebagai alternatif yang valid jika gagal menemukan vena perifer pada pasien dewasa (25) dan sebagai pilihan pertama pada pasien anak (26).
Pada April 2019, Sistem Akses Intraosseous EZ-IO® mulai beroperasi pada semua ASUIT 118 Ambulans Penyelamatan Tingkat Lanjut setelah pelatihan perawat dan penyebaran prosedur operasi, yang sebelumnya hanya dilengkapi dengan sistem pengobatan sendiri.

Difusi kontrol ke semua ambulan memungkinkan untuk dengan cepat menjamin akses vaskular, mengurangi waktu perawatan dan semakin meningkatkan kualitas layanan bagi warga. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa EZ-IO® adalah sistem pengambilan akses intra-osseous yang efektif: tingkat keberhasilan keseluruhan sangat tinggi (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) serta tingkat keberhasilan pada upaya pertama ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) dan ditandai dengan kurva belajar yang sangat cepat (29). Akses intraoseus setara dengan akses vena perifer dalam hal farmakokinetik dan efikasi klinis (30) dan tingkat komplikasi kurang dari 1% (24).

Tentang akses intraoseus dan penggunaan tourniquet, laporan kasus

Laporan kasus:

6.35 sore: sistem 118 Trieste diaktifkan oleh Ruang Operasi Medis Darurat Regional FVG untuk merespons kode kuning traumatis di rumah.

6.44:70: ambulans tiba di lokasi dan kru ditemani oleh kerabat pasien di kamar mandi. Seorang wanita gemuk XNUMX tahun, duduk di toilet dan tidak sadarkan diri (GCS 7 E 1 V2 M 4). Napas mendengkur, pucat, mengeluarkan keringat, nadi karotis hampir tidak terlihat, waktu pengisian kapiler > 4 detik. Tetesan darah besar di kaki pasien; borok pembuluh darah terlihat jelas di tungkai bawah dan handuk, juga berlumuran darah, dililitkan di betis kanan.

6.46: kode merah. Pengobatan sendiri diminta dan mereka harus meminta bantuan pemadam kebakaran untuk membantu transportasi pasien, mengingat kondisi berat badannya dan terbatasnya ruang yang tersedia. Ketika handuk dilepas, perdarahan dari kemungkinan ruptur pembuluh darah terdeteksi di ulcuscruris, yang terletak di bagian belakang betis.

Mustahil menjamin kompresi langsung yang efektif dan mendedikasikan operator untuk tujuan ini. Jadi, mereka segera menerapkan Combat Application Tourniquet (CAT), menghentikan pendarahan. Setelah itu, tidak ada mulut hemoragik lain yang terdeteksi.

Kepala hiper-diperpanjang dan menerapkan O2 dengan 100% FiO2 dengan hilangnya napas mendengkur.
Mengingat keadaan syok dan obesitas, tidak mungkin untuk menemukan akses vena perifer, jadi, setelah upaya pertama, akses intraosseous ditempatkan di ruang humerus kanan dengan sistem EZ-IO® dengan jarum 45mm.

Posisi akses yang benar telah dikonfirmasi: stabilitas jarum, aspirasi darah serosa dan kemudahan menanamkan 10 ml SF push. Solusi Fisiologis 500 ml infus dengan pemeras kantong dimulai dan anggota badan diimobilisasi dengan mitella. Ketika pemantauan EKG ditempatkan, 80 HR berirama, PA dan SpO2 tidak terdeteksi.

Pembalut medis kompres kemudian diterapkan pada titik perdarahan. Pengumpulan anamnestik yang cepat menunjukkan bahwa pasien menderita hipertiroidisme, hipertensi arteri, dislipidemia, OSAS pada CPAP nokturnal, fibrilasi atrium pada TAO. Dia juga diikuti oleh Bedah Plastik dan Penyakit Menular untuk ulkus ekstremitas bawah dengan dermohypodermite oleh MRSA, P. Mirabilis dan P. Aeruginosa dan dalam terapi dengan tapazole 5mg 8 jam, bisoprolol 1.25mg jam 8, diltiazem 60mg setiap 8 jam, coumadin menurut INR.

6.55 sore; automedicator tiba di lokasi. Pasien disajikan dengan GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% dengan FiO2 100%. 1000mg EV asam traneksamat diberikan. Dengan bantuan Fire Brigade, pasien dimobilisasi dengan a kursi dan kemudian di atas tandu.

Dalam ambulans, pasien diberikan GCS 13 (E3, V4, M6), PA 105/80, FC 80r dan SpO2 98% dengan FiO2 100%. Akses intraoseus humerus kanan ditemukan telah copot selama fase mobilisasi, sehingga akses intraoseus lain segera berhasil ditempatkan di kursi humerus kiri dan infus cairan terus.

Mengingat peningkatan parameter vital, terapi analgesik dilakukan dengan 0.1mg fentanest dan total 500ml saline dan 200ml ringerasetat diinfuskan. Pukul 7.25 ambulans, dengan dokter di papan, dibiarkan dalam kode merah ke Cattinara Gawat Darurat.

Ahli bedah, departemen resusitasi dan bank darah disiagakan. Ambulans tiba di PS pada pukul 7.30:XNUMX
Hitung darah pertama menunjukkan: hemoglobin 5 g / dL, sel darah merah 2.27 x 103μL, hematokrit 16.8%, sedangkan untuk koagulasi: INR 3.55, 42.3 detik, Rasio 3.74. Pasien dirawat di pengobatan darurat dan menjalani hemotransfusi dengan total 7 unit hematokrit terkonsentrasi dan siklus antibiotik dengan dalbavancin dan cefepime.

 

Tourniquet, perdarahan masif, dan akses intraoseus: BACA PASAL ITALIA

 

BACA JUGA

Tourniquet: Hentikan pendarahan setelah luka tembak

Wawancara dengan AURIEX - Evakuasi medis taktis, pelatihan dan kontrol pendarahan massal

Tourniquet atau tidak ada tourniquet? Dua ahli ortopedi berbicara tentang penggantian lutut total

Perawatan Lapangan Taktis: bagaimana paramedis harus dilindungi untuk menghadapi medan perang?

 

Tourniquet, perdarahan masif, dan akses BIBLIOGRAPHY intraosseous

1. Organisasi Kesehatan Dunia. Besarnya dan penyebab cedera. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. dalam Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). dalam Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Dampak perdarahan pada hasil trauma: gambaran epidemiologi, presentasi klinis, dan pertimbangan terapeutik. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Kematian di medan perang (2001-2011): Implikasi untuk masa depan perawatan korban perang. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431-437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Tanggapan Boston Marathon: mengapa berhasil dengan baik? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Peran Departemen Keamanan Dalam Negeri dalam meningkatkan dan melaksanakan respon terhadap penembak aktif dan peristiwa korban massal yang disengaja. Banteng. Saya. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Perangkat pengontrol perdarahan: Tourniquets dan balutan hemostatik. Banteng. Saya. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Kelangsungan hidup dengan penggunaan tourniquet darurat untuk menghentikan pendarahan pada trauma ekstremitas besar. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Evolusi strategi resusitasi pada perdarahan traumatis masif. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Pedoman pra-rumah sakit berbasis bukti untuk kontrol perdarahan eksternal: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Muncul. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Tourniquet digunakan dalam trauma pertempuran: pengalaman militer Inggris. J. Spec. Oper. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Sejarah singkat tourniquet. J. Vasc. Surg. 55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Pertempuran korban jiwa dengan menggunakan tourniquet darurat untuk menghentikan pendarahan anggota tubuh. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. Selai. Coll. Surg. 204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Akses intraosseous. Praktek Darurat Neonatal. Guid. Resusc. Transp. Crit. Care Newborn Baby39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Akses intraosseous dalam pengaturan pra-rumah sakit: Tinjauan literatur. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Akses intraosseous dalam pengaturan pra-rumah sakit — Pilihan lini pertama yang ideal atau bailout terbaik? Resusitasi84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Evaluasi calon kesulitan akses vena perifer dalam perawatan darurat. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Bacaan, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, akses vaskular J. Intraosseous versus intravena selama serangan jantung di luar rumah sakit: Sebuah uji coba terkontrol secara acak. Ann. Darurat. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Penggunaan alat intraoseus dalam trauma: Sebuah survei terhadap praktisi trauma di Kanada, Australia dan Selandia Baru. Bisa. J. Surg.59, 374-382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Perbandingan akses intravena dan intraoseus oleh petugas darurat medis pra-rumah sakit dengan dan tanpa pelindung CBRN peralatan. Resusitasi81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Perbandingan akses vaskular intraosseous versus vena sentral pada orang dewasa dengan resusitasi di unit gawat darurat dengan vena perifer yang tidak dapat diakses. Resuscitation83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Penggunaan akses intra-osseous pada orang dewasa: tinjauan sistematis. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Panduan Dewan Resusitasi Eropa untuk Resusitasi 2015: Bagian 3. Dukungan kehidupan lanjut orang dewasa. Resusitasi95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Panduan Dewan Resusitasi Eropa untuk Resusitasi 2015. Bagian 6. Dukungan kehidupan anak. Resusitasi95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Implementasi perangkat intraosseous EZ-IO® di German Helicopter Emergency Medical Service. Resusitasi88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Sistem EZ-IO® selama empat tahun dalam pengaturan darurat pra-rumah sakit. Sen. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Penerapan perangkat intraosseous Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® dalam layanan darurat pra-rumah sakit: Sebuah studi prospektif dan tinjauan literatur. Resusitasi84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Apakah intraoseus sama dengan intravena? Sebuah studi farmakokinetik. Saya. J. Emergency. Med. 26, 31-38 (2008).