Intubasi trakea: kapan, bagaimana dan mengapa membuat jalan nafas buatan untuk pasien

Intubasi trakea melibatkan memasukkan tabung fleksibel ke dalam tenggorokan, melalui pita suara, untuk memungkinkan seseorang yang tidak dapat bernapas untuk bernapas dan melindungi jalan napas dari menghirup bahan lambung.

Kebanyakan pasien yang membutuhkan jalan nafas buatan dapat dikelola dengan intubasi trakea, yang dapat dilakukan

  • Orotrakeal (tabung dimasukkan melalui mulut)
  • Nasotrakeal (tabung dimasukkan melalui hidung)

Intubasi orotrakeal lebih disukai daripada intubasi nasotrakeal dalam banyak kasus dan dilakukan dengan laringoskopi langsung atau videolaringoskopi.

Intubasi orotrakeal lebih disukai pada pasien apnea dan sakit kritis karena biasanya dapat dilakukan lebih cepat daripada intubasi nasotrakeal, yang disediakan untuk pasien yang waspada dan bernapas secara spontan atau untuk situasi di mana jalur oral harus dihindari.

Epistaksis adalah komplikasi serius dari intubasi nasofaring. Adanya darah di jalan nafas dapat mengaburkan pandangan laringoskopi dan mempersulit intubasi.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Sebelum intubasi trakea

Manuver untuk membuat patensi jalan napas dan untuk memberi ventilasi dan memberi oksigen pada pasien sebelum intubasi trakea selalu diindikasikan.

Setelah keputusan untuk intubasi dibuat, langkah-langkah persiapannya adalah sebagai berikut

  • Posisi pasien yang benar (lihat gambar Kepala dan leher posisi untuk pembukaan jalan napas)
  • Ventilasi dengan 100% oksigen
  • Persiapan yang diperlukan peralatan (termasuk perangkat hisap)
  • Terkadang obat-obatan

Ventilasi dengan oksigen 100% menghilangkan nitrogen pada pasien sehat dan secara signifikan memperpanjang waktu apnea aman (efeknya lebih sedikit pada pasien dengan gangguan kardiopulmoner berat).

Strategi untuk memprediksi kesulitan laringoskopi (misalnya skor Mallampati, jarak tiroid-mentum) memiliki nilai yang terbatas dalam keadaan darurat.

Penolong harus selalu siap untuk menggunakan teknik alternatif (misalnya masker laring, ventilasi masker katup, operasi jalan napas) jika laringoskopi tidak berhasil.

Baca Juga: Trakeostomi Selama Intubasi Pada Pasien COVID-19: Survei Praktik Klinis Saat Ini

Selama serangan jantung, kompresi dada tidak boleh dihentikan untuk mencoba intubasi trakea

Jika penolong tidak dapat melakukan intubasi saat kompresi dilakukan (atau selama jeda singkat yang terjadi selama perubahan pada penolong kompresi), teknik jalan napas alternatif harus digunakan.

Pengisapan harus segera tersedia dengan instrumen kaku yang ujungnya mencapai amandel untuk membersihkan sekresi dan bahan lain dari jalan napas.

Tekanan krikoid anterior (manuver Sellick) sebelumnya telah disarankan sebelum dan selama intubasi untuk menghindari regurgitasi pasif.

Namun, manuver ini mungkin kurang efektif dari yang diperkirakan sebelumnya dan dapat mengganggu visualisasi laring selama laringoskopi.

Pengobatan untuk memfasilitasi intubasi, termasuk obat penenang, pelemas otot, dan kadang-kadang vagolitik, biasanya diberikan kepada pasien sadar atau setengah sadar sebelum laringoskopi.

Pemilihan tabung dan persiapan untuk intubasi trakea

Kebanyakan orang dewasa dapat menerima tabung dengan diameter internal ≥ 8 mm; tabung ini lebih disukai daripada yang lebih kecil karena mereka

  • Memiliki lebih sedikit resistensi terhadap aliran udara (mengurangi kerja pernapasan)
  • Memfasilitasi aspirasi sekresi
  • Biarkan bronkoskop lewat
  • Dapat membantu menghentikan ventilasi mekanis

Untuk bayi dan anak usia ≥ 1 tahun, ukuran tabung tidak beralas dihitung menggunakan rumus (usia pasien + 16) / 4; dengan demikian, pasien usia 4 tahun harus menerima pipa endotrakeal (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Ukuran tabung yang disarankan oleh rumus ini harus dikurangi 0.5 (1 ukuran tabung) jika menggunakan tabung yang ditangkupkan.

Bagan atau perangkat referensi, seperti pita darurat pediatrik Broselow atau Pedi-Wheel, dapat dengan cepat mengidentifikasi bilah laringoskop dan tabung endotrakeal yang berukuran tepat untuk bayi dan anak-anak.

Untuk orang dewasa (dan kadang-kadang untuk anak-anak), stilet kaku harus ditempatkan di dalam tabung, berhati-hatilah untuk menghentikan mandrel 1-2 cm sebelum ujung distal dari tabung endotrakeal sehingga ujung tabung tetap lembut.

Mandrel kemudian harus digunakan untuk membuat bentuk tabung lurus sampai awal manset distal; dari titik ini, tabung ditekuk ke atas kira-kira 35 ° menjadi bentuk tongkat hoki.

Morfologi khusus ini memfasilitasi penempatan tabung dan menghindari mengaburkan pandangan penyelamat terhadap pita suara selama lewatnya tabung.

Pengisian rutin manset distal tabung endotrakeal dengan udara untuk pengendalian balon tidak diperlukan; jika teknik ini digunakan, harus berhati-hati untuk membuang semua udara sebelum pemasangan tabung.

Baca Juga: Pembaruan tentang Intubasi Sequence Cepat Dari HEMS Australia

Teknik penentuan posisi untuk intubasi trakea

Intubasi yang berhasil pada percobaan pertama itu penting.

Laringoskopi berulang (≥ 3 kali percobaan) dikaitkan dengan tingkat hipoksemia, aspirasi, dan serangan jantung yang jauh lebih tinggi.

Selain pemosisian yang benar, beberapa prinsip umum lainnya penting untuk sukses:

  • Visualisasikan epiglotis
  • Visualisasikan struktur laring posterior (idealnya, pita suara)
  • Jangan dorong selang kecuali jika insersi trakea sudah pasti

Laringoskop dipegang di tangan kiri, dan bilahnya dimasukkan ke dalam mulut dan digunakan sebagai pengungkit untuk menggerakkan rahang dan lidah ke atas dan menjauh dari penyelamat, memvisualisasikan faring posterior.

Penting untuk menghindari kontak dengan gigi seri dan tidak memberikan tekanan tinggi pada struktur laring.

Identifikasi epiglotis sangat penting. Identifikasi epiglotis memungkinkan operator mengenali landmark di jalur yang sulit dan memposisikan blade laringoskop dengan benar.

Epiglotis mungkin terletak di dinding posterior faring, di mana ia terhubung ke selaput lendir lainnya, atau tetap terendam dalam sekresi yang mengisi jalan napas pasien secara tak terelakkan pada serangan jantung.

Setelah epiglotis ditemukan, operator dapat menggunakan salah satu dari 2 teknik untuk mengangkatnya:

  • Pendekatan pisau lurus yang khas: operator mengambil epiglotis dengan ujung pisau laringoskop
  • Pendekatan pisau melengkung yang khas: praktisi mengangkat epiglotis secara tidak langsung dan memindahkannya keluar dari garis tempat dengan mendorong pisau ke dalam vallecula dan menekan ligamentum hipoepiglotis

Keberhasilan dengan pisau lengkung tergantung pada posisi yang benar dari ujung pisau di vallecula dan arah gaya angkat.

Mengangkat epiglotis menggunakan teknik masing-masing menunjukkan struktur laring posterior (kartilago arytenoid, incisura interarytenoid), glotis, dan pita suara

Jika ujung blade dimasukkan terlalu dalam, landmark laring mungkin benar-benar tidak ada, dan lubang esofagus yang melingkar dan gelap mungkin disalahartikan sebagai pembukaan glotis.

Jika identifikasi struktur sulit dilakukan, manipulasi laring dengan tangan kanan di depan leher (memungkinkan tangan kanan dan kiri bekerja sama) dapat mengoptimalkan tampilan laring.

Teknik lain melibatkan mengangkat kepala ke atas (mengangkat setinggi oksiput, bukan ekstensi atlanto-oksipital), yang menggerakkan mandibula dan meningkatkan garis pandang.

Peninggian kepala tidak dianjurkan pada pasien dengan potensi cedera tulang belakang leher dan sulit dilakukan pada pasien obesitas berat (yang harus ditempatkan dalam posisi miring atau menghadap ke atas terlebih dahulu).

Pada penglihatan yang optimal, pita suara dapat terlihat dengan jelas. Jika pita suara tidak terlihat, minimal penanda laring posterior harus divisualisasikan dan ujung tuba harus dilihat saat melewati insisura interarytenoid dan kartilago posterior.

Baca Juga: Intubasi Selama CPR Berhubungan Dengan Kelangsungan Hidup Yang Lebih Buruk Dan Kesehatan Otak

Penolong harus dengan jelas mengidentifikasi landmark laring untuk menghindari intubasi esofagus yang berpotensi fatal

Jika penyelamat tidak yakin apakah selang tersebut masuk ke dalam trakea, sebaiknya selang tidak dimasukkan.

Setelah penglihatan optimal tercapai, tangan kanan memasukkan tabung melalui laring ke dalam trakea (jika operator telah memberikan tekanan ke laring anterior dengan tangan kanan, asisten harus terus memberikan tekanan ini).

Jika tabung tidak dapat lewat dengan mudah, rotasi tabung searah jarum jam 90 ° dapat membantunya untuk lebih mudah lewat di cincin trakea anterior.

Sebelum melepaskan laringoskop, operator harus memeriksa apakah selang melewati pita suara.

Kedalaman tabung yang sesuai biasanya antara 21 dan 23 cm pada orang dewasa dan 3 kali ukuran tabung endotrakeal pada anak-anak (12 cm untuk tabung endotrakeal 4.0 mm; 16.5 cm untuk tabung endotrakeal 5.5 mm).

Pada orang dewasa, tuba biasanya bermigrasi ke bronkus utama kanan jika secara tidak sengaja maju.

Perangkat alternatif untuk intubasi trakea

Berbagai perangkat dan teknik semakin banyak digunakan untuk intubasi dalam kasus laringoskopi yang gagal atau sebagai pendekatan awal untuk intubasi.

Perangkat ini termasuk

  • Laringoskop video
  • Laringoskop dengan cermin
  • Masker laring dengan lumen memungkinkan intubasi trakea
  • Fibroskopi dan chuck optik
  • Penukar tabung

Setiap perangkat memiliki kekhasannya sendiri; penyelamat yang berpengalaman dalam teknik intubasi laringoskopi standar tidak boleh berasumsi bahwa mereka akan dapat menggunakan salah satu dari perangkat ini (terutama setelah penggunaan kurar) tanpa terlebih dahulu menjadi terbiasa dengannya.

Video-laringoskop dan laringoskop dengan cermin memungkinkan operator untuk melihat sekeliling kelengkungan lidah dan umumnya memberikan visualisasi laring yang sangat baik.

Namun, tabung membutuhkan sudut kelengkungan yang jauh lebih besar untuk memotong lidah sehingga lebih sulit untuk dimanipulasi dan dimasukkan.

Beberapa masker laring memiliki jalan masuk untuk memungkinkan intubasi endotrakeal.

Untuk melewatkan pipa endotrakeal melalui sungkup laring, penolong perlu mengetahui bagaimana menempatkan sungkup secara optimal di atas aditus laring; terkadang ada kesulitan mekanis saat melewati pipa endotrakeal.

Fibercopes fleksibel dan cakram optik sangat mudah ditangani dan dapat digunakan pada pasien dengan kelainan anatomis.

Namun, pelatihan diperlukan untuk mengenali penanda laring pada penglihatan fibreoptik

Dibandingkan dengan video-laryngoscope dan mirror laryngoscope, fibercopes lebih sulit ditangani dan lebih rentan terhadap masalah dengan adanya darah dan sekresi; selanjutnya, mereka tidak memisahkan dan membelah jaringan tetapi sebaliknya harus dipindahkan melalui saluran yang tembus.

Tube exchanger (biasa disebut gum elastic bougies) adalah stylets semi-kaku yang dapat digunakan saat visualisasi laring tidak optimal (misalnya, epiglotis terlihat, tetapi pembukaan laring tidak).

Dalam kasus seperti itu, pengantar dilewatkan di sepanjang permukaan bawah epiglotis; dari titik ini, kemungkinan besar akan dimasukkan ke dalam trakea.

Masuknya trakea disarankan oleh umpan balik taktil, yang dirasakan saat ujungnya meluncur di atas cincin trakea.

Sebuah tabung endotrakeal kemudian dimasukkan ke dalam penukar tabung ke dalam trakea.

Saat melewati tabung di atas pengantar atau bronkoskop, ujungnya terkadang berakhir di lipatan ariepiglotis kanan. Memutar tabung 90 ° berlawanan arah jarum jam sering kali membebaskan ujungnya dan memungkinkannya untuk melanjutkan dengan bebas.

Setelah penyisipan

Mandrel dilepas dan manset dipompa dengan udara menggunakan spuit 10 mL; manometer digunakan untuk memverifikasi bahwa tekanan manset <30 cm-H2O. Tabung endotrakeal dengan ukuran yang tepat mungkin memerlukan banyak <10 mL udara untuk memberikan tekanan yang benar.

Setelah pemompaan manset, penempatan tabung harus diperiksa dengan menggunakan berbagai metode, termasuk:

  • Inspeksi dan auskultasi
  • Deteksi karbon dioksida
  • Perangkat deteksi intubasi esofagus
  • Kadang-kadang, rontgen dada

Jika tabung ditempatkan dengan benar, ventilasi manual akan menghasilkan ekspansi dada yang simetris, murmur vesikuler yang baik di kedua paru, tanpa menimbulkan gemericik di perut bagian atas.

Udara yang dihembuskan harus mengandung karbon dioksida sedangkan udara lambung tidak; Deteksi karbon dioksida dengan perangkat karbon dioksida pasut-akhir kolorimetri atau dengan gelombang kapnografik memastikan penempatan trakea.

Namun, selama henti jantung yang berkepanjangan (yaitu, dengan sedikit atau tanpa aktivitas metabolik), karbon dioksida mungkin tidak terdeteksi bahkan dengan penempatan tabung yang benar. Dalam kasus seperti itu, perangkat pendeteksi intubasi esofagus dapat digunakan.

Perangkat ini menggunakan bohlam tiup atau jarum suntik besar untuk memberikan tekanan negatif ke tabung endotrakeal.

Esofagus fleksibel bekerja sama, dan sedikit atau tidak ada aliran udara yang masuk ke perangkat; sebaliknya, trakea kaku tidak bekerja sama, dan aliran udara yang dihasilkan menegaskan penempatan trakea.

Jika tidak ada serangan jantung, pemasangan selang juga biasanya dikonfirmasi dengan rontgen dada.

Setelah posisi yang benar dipastikan, tabung harus diamankan dengan perangkat atau pita perekat yang tersedia secara komersial.

Adaptor menghubungkan tabung endotrakeal dengan labu ventilasi, dengan tabung-T yang menyediakan pelembab dan oksigen, atau dengan ventilator mekanis.

Tabung endotrakeal dapat bergerak, terutama dalam situasi resusitasi yang kacau, sehingga posisi tabung harus sering diperiksa ulang.

Jika suara pernapasan tidak ada di sebelah kiri, intubasi dari bronkus utama kanan lebih mungkin terjadi daripada pneumotoraks hipertensi, tetapi keduanya harus dipertimbangkan.

Intubasi nasotrakeal

Jika pasien bernapas secara spontan, intubasi nasotrakeal dapat digunakan dalam situasi darurat tertentu, misalnya ketika pasien memiliki kelainan bentuk mulut atau serviks yang parah (misalnya lesi, edema, pembatasan gerakan) yang membuat laringoskopi menjadi sulit.

Intubasi nasotrakeal merupakan kontraindikasi mutlak pada pasien yang diketahui atau diduga mengalami patah tulang bagian tengah atau tengkorak.

Secara historis, intubasi hidung juga telah digunakan ketika kuratif tidak tersedia atau dilarang (misalnya di luar rumah sakit, di beberapa unit gawat darurat) dan untuk pasien dengan takipnea, hiperpnea dan posisi duduk paksa (misalnya mereka dengan gagal jantung), yang dapat memajukan selang ke jalan napas secara bertahap.

Namun, ketersediaan alat ventilasi non-invasif (misalnya, tekanan saluran napas positif dua tingkat), peningkatan ketersediaan dan pelatihan dalam penggunaan obat intubasi, dan perangkat saluran napas baru telah sangat mengurangi penggunaan intubasi hidung.

Pertimbangan tambahan termasuk masalah yang berhubungan dengan intubasi hidung, termasuk sinusitis (konstan setelah 3 hari), dan fakta bahwa tabung dengan ukuran yang cukup untuk memungkinkan bronkoskopi (misalnya, ≥ 8 mm) jarang dapat dimasukkan melalui hidung.

Ketika intubasi naso-trakea dilakukan, vasokonstriktor (misalnya fenilefrin) dan anestesi topikal (misalnya benzokain, lidokain) harus diterapkan pada mukosa hidung dan laring untuk mencegah perdarahan dan untuk meredam refleks pelindung.

Beberapa pasien mungkin juga memerlukan obat penenang, opiat, atau obat EV disosiatif.

Setelah mukosa hidung disiapkan, kanula nasofaring lunak harus dimasukkan untuk memastikan patensi yang memadai dari saluran hidung yang dipilih dan untuk membuat saluran obat topikal ke faring dan laring.

Kanula nasofaring dapat dipasang dengan bantuan gel sederhana atau yang diperkaya dengan anestesi (misalnya lidokain).

Kanula nasofaring diangkat setelah mukosa faring menerima semprotan obat.

Tabung naso-trakea kemudian dimasukkan kira-kira sedalam 14 cm (tepat di atas aditus laring pada kebanyakan orang dewasa); pada titik ini, aliran udara harus auskultasi. Saat pasien menghirup, membuka pita suara, selang segera didorong ke dalam trakea.

Upaya penyisipan awal yang gagal sering menyebabkan pasien batuk.

Operator harus mengantisipasi peristiwa ini, yang memberikan kesempatan kedua untuk melewatkan tabung melalui glotis yang terbuka.

Tabung endotrakeal yang lebih fleksibel dengan ujung yang dapat disesuaikan meningkatkan peluang keberhasilan.

Beberapa penyelamat melunakkan tabung dengan menempatkannya di air hangat untuk mengurangi risiko pendarahan dan memudahkan pemasangan.

Peluit kecil yang tersedia secara komersial juga dapat dipasang ke konektor proksimal tabung untuk menonjolkan suara aliran udara saat tabung berada pada posisi yang benar di atas laring dan ke dalam trakea.

Komplikasi intubasi trakea

Komplikasi termasuk

  • Trauma langsung
  • Intubasi esofagus
  • Erosi atau stenosis trakea

Laringoskopi dapat merusak bibir, gigi, lidah dan area supraglotis dan subglotis.

Penempatan selang di esofagus, jika tidak dikenali, menyebabkan kegagalan ventilasi dan berpotensi kematian atau cedera hipoksia.

Insuflasi melalui tabung ke esofagus menyebabkan regurgitasi, yang dapat menyebabkan penghirupan, mengganggu ventilasi selanjutnya oleh balon dan masker katup, dan mengaburkan penglihatan pada upaya intubasi berikutnya.

Setiap tabung translaryngeal akan merusak pita suara sampai batas tertentu; terkadang terjadi ulserasi, iskemia, dan kelumpuhan pita suara yang berkepanjangan.

Stenosis subglotis dapat terjadi terlambat (biasanya setelah 3-4 minggu).

Erosi trakea jarang terjadi. Biasanya terjadi akibat tekanan manset yang terlalu tinggi.

Jarang terjadi perdarahan dari pembuluh besar (misalnya arteri anonim), fistula (terutama trakeoesofagus), dan stenosis trakea.

Penggunaan headphone volume tinggi dan tekanan rendah dengan ukuran tabung yang tepat dan pengukuran tekanan manset yang sering (setiap 8 jam) sambil menjaganya tetap <30 cm-H2O mengurangi risiko nekrosis tekanan iskemik, tetapi pasien syok, dengan jantung rendah keluaran atau dengan sepsis tetap sangat rentan.

Baca Juga:

Intubasi Urutan Cepat Oleh Paramedis Penerbangan Perawatan Intensif Di Victoria Australia

Sumber:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Fakultas Kedokteran Universitas Emory, Departemen Anestesiologi, Divisi Kedokteran Perawatan Kritis

Anda mungkin juga menyukai