Guida rapida e dettagliata alla valutazione pediatrica
L’importanza della valutazione pediatrica: sebbene i bambini rappresentino solo una piccola percentuale delle emergenze pre-ospedaliere, rappresentano una sfida speciale per i professionisti del pronto soccorso; sia il paziente che l’equipaggio soffrono in molti casi di stress emotivo e ansia estremi
Non sono “mini-adulti”, quindi la loro anatomia e fisiologia, compresi i sistemi delle vie aeree, della respirazione, della circolazione, dei muscoli e dello scheletro, meritano un’attenzione particolare, poiché differiscono nettamente da un adulto.
Gli organi interni sono più vicini e più strettamente incastrati l’uno nell’altro nei bambini rispetto agli adulti, e questo pone i bambini ad un rischio maggiore di lesioni traumatiche a causa degli “spazi ristretti”.
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La reazione al dolore e alla malattia e la capacità di gestirli nei bambini sono diverse a seconda delle loro fasi di sviluppo.
Fasi dello sviluppo di cui tenere conto nella valutazione pediatrica
Neonati: 1-12 mesi
Tra i 4 e i 6 mesi la maggior parte dei bambini ha raddoppiato il peso alla nascita e lo triplica entro i 12 mesi.
Nel primo anno di vita, i neonati sono solitamente in grado di camminare e il loro cuore raddoppia di dimensioni, la frequenza cardiaca rallenta e la pressione sanguigna inizia ad aumentare.
Le malattie più comuni interessano in genere le vie respiratorie, l’apparato gastrointestinale e il sistema nervoso centrale, manifestandosi come:
- Distress respiratorio
- nausea
- vomito
- disidratazione
- convulsioni
- Meningite
- SIDS
Bambini piccoli: 1-3 anni
La massa muscolare e la densità ossea aumentano durante la fase dei bambini, che normalmente guadagnano 2 kg ogni anno.
All’età di 2 anni il sistema nervoso è completamente sviluppato e funzionante.
La maggior parte dei bambini è in grado di controllare volontariamente i movimenti urinari e dell’intestino.
Le competenze linguistiche di base si sviluppano normalmente entro i 3 anni.
Cominciano a notare la differenza tra maschi e femmine.
Le malattie più comuni che colpiscono i bambini:
– Disturbi respiratori
– asma
– Bronchiolite
– Croup
– Nausea
– Vomito
– Diarrea
– Disidratazione
– Crisi febbrile
– Sepsi
– Meningite
Età prescolare: 4-5 anni
Durante l’età prescolare, i bambini sperimentano progressi nella motricità grossolana e fine.
Le malattie sono simili alle condizioni menzionate per i bambini da 1 a 3 anni, ma questa fascia d’età è più soggetta a problemi.
Questi problemi includono cadute, ustioni, lacerazioni e avvelenamenti accidentali.
I bambini in età prescolare sono curiosi e hanno voglia di esplorare, ma non hanno la percezione del pericolo finché non è troppo tardi.
Età scolare: 6-12 anni
La crescita dei bambini in età scolare è più lenta e costante rispetto a quella dei bambini in età prescolare.
La maggior parte dei bambini di questa età ingrassa di oltre 3 chili e cresce di 5 centimetri all’anno.
La maggior parte delle malattie sono virali e le lesioni sono più comuni a causa della maggiore indipendenza e attività.
Adolescenti: 13-18 anni
Durante l’adolescenza si verifica la fase finale di cambiamento nella crescita e nello sviluppo.
Gli organi aumentano rapidamente di dimensioni e la chimica del sangue è simile a quella di un adulto.
Ripasso di anatomia e fisiologia
La testa
La cosa più importante da tenere a mente quando si tratta un bambino è che le differenze tra i neonati e i bambini li distinguono dai pazienti adulti, per cui spesso si raccomanda un ripasso dell’anatomia.
La testa di un bambino è proporzionalmente più grande di quella degli adulti e rappresenta il 25% del peso corporeo totale, soprattutto nei neonati.
I bambini hanno una regione occipitale più grande e un viso più piccolo rispetto alle dimensioni totali della testa.
A causa di questa differenza relativa di dimensioni, un’alta percentuale di traumi nei bambini coinvolge la testa e il viso.
Quando si utilizza l’immobilizzazione spinale per un bambino di <3 anni, può essere indicato posizionare una piccola imbottitura sotto le spalle del paziente per mantenere un allineamento naturale e neutro.
Un lenzuolo piegato posto sotto l’occipite di un bambino gravemente malato di età >3 anni o sotto le spalle se il bambino ha <3 anni, può aiutare a stabilire una posizione di sniffing necessaria per mantenere una via aerea adeguata.
Per consentire la normale crescita del cervello di un neonato, la fontanella anteriore rimane aperta e vulnerabile alle lesioni per 9-18 mesi dopo la nascita.
La fontanella anteriore è di solito a livello o leggermente al di sotto della superficie del cranio.
Una fontanella rigonfia o stretta indica un possibile aumento della pressione intracranica.
Una fontanella infossata suggerisce una disidratazione del neonato.
Gli operatori del pronto soccorso devono valutare la fontanella anteriore nei neonati e nei bambini piccoli che sono malati o feriti.
La valutazione migliore è quella in posizione seduta eretta, quando il bambino è calmo e non piange.
Vie aeree
Le strutture delle vie aeree dei bambini sono più strette e meno stabili di quelle degli adulti.
Ciò rende naturalmente le vie aeree più vulnerabili all’ostruzione da secrezioni, ostruzione o infiammazione.
Inoltre, la laringe è più alta (a livello di C3-C4), più anteriore e si estende nella faringe.
La cartilagine tracheale è più piccola in lunghezza/diametro ed è biforcata a un livello più alto rispetto agli adulti.
La cartilagine cricoidea è la parte più stretta delle vie aeree del bambino.
In proporzione, la mascella è più piccola e la lingua è più grande, il che aumenta la probabilità di un’ostruzione da parte della lingua in un bambino non cosciente.
L’epiglottide è a forma di omega e si estende nelle vie aeree con un angolo di 45*.
Le pieghe epiglottiche sono più morbide e diventano “flosce”, causando anch’esse un’ostruzione.
Evitare l’iperflessione o l’iperestensione del collo del paziente per evitare l’occlusione delle vie aeree.
Può essere indicato modificare le tecniche di intubazione tracheale per garantire un tocco delicato sui tessuti molli della trachea, che si lesionano molto facilmente.
Utilizzare una lama diritta che sollevi l’epiglottide, scegliere un tubo ET di dimensioni adeguate e monitorare costantemente le vie aeree per un corretto posizionamento del tubo.
Nota: nel primo mese di vita i neonati respirano principalmente dal naso. Il muco e le secrezioni nelle narici possono essere sufficienti a causare un’ostruzione significativa.
Torace e polmoni
Nei neonati e nei bambini piccoli, il sostegno principale della parete toracica proviene da muscoli immaturi che si affaticano facilmente, piuttosto che dalle ossa.
L’uso di questi muscoli per la respirazione richiede inoltre un tasso metabolico e di consumo di O2 più elevato rispetto ai bambini più grandi e agli adulti, causando un accumulo di acido lattico nel sangue del bambino.
Le costole di un bambino sono più flessibili e posizionate orizzontalmente e il mediastino è più mobile, offrendo una minore protezione della parete toracica agli organi interni della cavità toracica.
Il tessuto polmonare dei bambini è molto fragile, per questo motivo e per la limitata protezione offerta dalla gabbia toracica in via di sviluppo, le contusioni polmonari da trauma e il pneumotorace da barotrauma sono comuni in questa fascia di età.
La parete toracica sottile permette di auscultare facilmente i suoni respiratori, il che rende difficile la valutazione di suoni respiratori adeguati e la conferma del posizionamento del tubo ET sul campo.
In questi pazienti è bene valutare le regioni ascellari e le posizioni anteriori e posteriori.
Nota: quando si valuta un paziente pediatrico che ha subito un trauma grave, è importante ricordare che i neonati e i bambini respirano in modo diaframmatico, il che significa che la distensione gastrica è comune.
Addome
Come la parete toracica, la muscolatura immatura della regione addominale offre poca protezione agli organi già strettamente racchiusi nell’addome.
Il fegato e la milza sono proporzionalmente più grandi e più vascolari degli adulti.
Ciò comporta la possibilità di lesione di più organi in caso di trauma addominale significativo.
Estremità
Le ossa dei bambini sono più morbide e porose fino all’adolescenza.
Quando le ossa lunghe maturano, gli ormoni agiscono sulla cartilagine, sostituendo la cartilagine (più morbida) con l’osso (più duro).
La placca epifisaria (placca di crescita) si allunga con lo sviluppo delle ossa, diventando più spessa man mano che nuovi strati si aggiungono a quelli vecchi.
A causa del potenziale di frattura, tutte le distorsioni, gli stiramenti e le contusioni ossee devono essere trattati come se si trattasse di una frattura completa.
Devono essere gestite con l’immobilizzazione di tutte le estremità e con una rivalutazione frequente del PMS.
Inoltre, i paramedici devono usare estrema cautela nell’inserimento di un ago IO.
Un inserimento improprio può causare problemi di crescita al bambino per gli anni a venire.
La pelle
La pelle dei bambini è più sottile ma più elastica di quella degli adulti e ha meno grasso.
Il bambino ha un rapporto superficie corporea/massa corporea maggiore.
Questi fattori devono essere presi in considerazione quando si verifica una lesione o sono presenti fattori ambientali (freddo-ipotermia; caldo-ipertermia; sole-scottature).
Sistema respiratorio
Il volume corrente dei neonati e dei bambini piccoli è molto inferiore a quello degli adolescenti e degli adulti, ma i requisiti metabolici per una respirazione normale sono circa il doppio, con una capacità residua inferiore.
A causa di questi fattori, l’ipossia può svilupparsi rapidamente.
Sistema cardiovascolare
Nei neonati e nei bambini piccoli la gittata cardiaca dipende dalla frequenza; ciò significa che più veloce è la frequenza cardiaca, maggiore è la gittata cardiaca.
Questi pazienti non sono in grado di aumentare la contrattività o il volume del battito. Il volume di sangue circolante è proporzionalmente maggiore rispetto agli adulti, ma il volume assoluto di sangue è inferiore.
La capacità di vasocostrizione dei vasi aiuta a mantenere una pressione sanguigna vitale molto più a lungo rispetto agli adulti.
L’ipotensione è un segno molto tardivo di shock in un paziente pediatrico.
Pertanto, la valutazione dello shock deve basarsi sui segni clinici di un’adeguata perfusione tissutale (ad esempio, LOC, colore della pelle, riempimento della cuffia).
Tuttavia, è necessario un intervento precoce per prevenire uno shock irreversibile o scompensato.
Tra le considerazioni speciali vi sono:
- La riserva cardiovascolare pediatrica è vigorosa ma limitata.
- La perdita di una piccola quantità di sangue/fluidi può causare uno shock.
- Un bambino può nascondere i segni dello shock e può essere in stato di shock con parametri vitali normali.
- La bradicardia è spesso causata dall’ipossia.
Nota: il personale del pronto soccorso deve sospettare uno shock in qualsiasi bambino malato/ferito che presenti tachicardia e segni di ridotta perfusione tissutale.
Sistema nervoso
Il tessuto neurale è fragile; il sistema nervoso si sviluppa durante l’infanzia.
Inoltre, le fontanelle anteriori e posteriori rimangono aperte per un certo periodo di tempo.
Pertanto, i traumi cranici con TBI possono essere devastanti per il neonato o il bambino.
Il bambino ha il vantaggio di una protezione superiore del cervello e del midollo spinale da parte della colonna vertebrale e del cranio.
Differenze metaboliche bambini – adulti: peculiarità della valutazione pediatrica
Il modo in cui i bambini e gli adulti consumano energia è diverso sotto molti aspetti.
Ad esempio, i neonati/bambini hanno una riserva limitata di glicogeno e glucosio.
I loro livelli di glucosio nel sangue possono diminuire drasticamente in risposta a malattie/lesioni, con o senza una storia di diabete mellito.
I pazienti pediatrici possono perdere una quantità significativa di liquidi a causa del vomito e della diarrea, rendendoli molto inclini alla disidratazione.
A causa della maggiore superficie cutanea, il paziente pediatrico è suscettibile di ipotermia/ipertermia.
Per tutti questi motivi è importante valutare i livelli di zucchero nel sangue e prevenire l’ipotermia mantenendoli caldi, in tutti i bambini malati/feriti.
La valutazione iniziale di un bambino deve comprendere l’osservazione del paziente e il coinvolgimento dei genitori nel processo.
Questo aiuta a mantenere la calma e a mettere il paziente a proprio agio con la valutazione.
Il genitore può offrire informazioni preziose che possono diventare fondamentali per il trattamento del bambino.
I genitori sono anche il modo migliore per valutare i normali comportamenti del bambino.
Valutazione pediatrica iniziale
La valutazione iniziale inizia con la formazione da parte dell’operatore EMS di un’impressione generale del paziente.
La valutazione deve concentrarsi sui dettagli più importanti per la situazione, per determinare se esiste un pericolo di vita.
Il triangolo della valutazione pediatrica è un paradigma che può essere utilizzato per valutare rapidamente un bambino (così come gli adulti, ma questa è un’altra storia per un altro giorno) e il potenziale per interventi immediati. Il triangolo ha 3 componenti:
- Aspetto dello stato mentale e del tono muscolare
- Lavoro della respirazione, compresi frequenza e sforzo
- Circolazione; valutazione del colore e delle condizioni della pelle
Nota: se le condizioni del bambino sono urgenti, concentrarsi sulle basi (circolazione, vie aeree, respirazione), sulla stabilizzazione e sul trasporto rapido ma sicuro!
Funzioni vitali
La scala AVPU che valuta la vigilanza, la risposta del paziente agli stimoli verbali, agli stimoli dolorosi o la sua mancata risposta o la scala del coma di Glasgow modificata.
Vie aeree e respirazione
Le vie aeree del bambino devono essere libere e la respirazione deve avvenire con un’adeguata risalita e discesa della parete toracica.
I segni e i sintomi di distress respiratorio includono i seguenti:
- Respiro anormale/assente
- Bradipnea/Tachipnea
- grugniti
- Testa che si muove
- Schemi irregolari di respirazione
- Svasatura nasale
- Uso dei muscoli accessori
Circolazione
Valutare la circolazione pediatrica confrontando la forza e la qualità delle pulsazioni centrali e periferiche, misurando la pressione arteriosa (soprattutto nei pazienti >3), valutando il colore della pelle, la temperatura, la ricarica della cuffia e il turgore cutaneo.
Valutare la presenza di emorragie pericolose per la vita e controllarle.
Valutazione pediatrica: l’anamnesi focalizzata
La fase di transizione viene utilizzata per consentire al bambino di familiarizzare con l’equipaggio e le attrezzature, conversando e consentendogli di toccare e giocare con oggetti che non gli faranno male, come lo stetoscopio.
Questo è appropriato solo se il paziente è cosciente, vigile e non critico.
Se il paziente è critico o non è cosciente, tutti gli interventi devono essere eseguiti e al tempo stesso si deve provvedere a un trasporto rapido e sicuro verso una struttura adeguata.
Ottenere un’anamnesi su un neonato, un bambino o un bambino in età prescolare è quasi impossibile.
Il soccorritore deve ottenere informazioni affidabili da chi si prende cura del bambino/genitore.
Gli adolescenti in età scolare possono rispondere e fornire da soli la maggior parte delle informazioni necessarie.
L’anamnesi mirata di un paziente pediatrico può essere ottenuta utilizzando parti del metodo SAMPLE e OPQRST adatte all’età.
Tra gli elementi importanti dell’anamnesi mirata vi sono:
- Sintomo principale
- Natura della malattia/lesione
- Durata della malattia/lesione
- Ultimo pasto
- Febbre
- Cambiamenti di comportamento
- Vomito/diarrea
- Frequenza urinaria
- Farmaci/Allegie
- Farmaci prescritti/OTC nell’ultima settimana
- Eventuali allergie note ai farmaci
- Storia medica
- Eventuali ricoveri ospedalieri
- Assistenza medica
- Malattie croniche
Esame fisico dettagliato
L’esame fisico nei bambini dovrebbe iniziare dalla testa ai piedi nei bambini più grandi.
Nei bambini più piccoli, normalmente di età inferiore ai 2 anni, l’esame dovrebbe invece procedere dalla punta dei piedi alla testa.
A seconda delle condizioni del bambino, possono essere appropriate le seguenti valutazioni:
Alunni: Controllare la rotondità e la reattività alla luce
Ricarica capillare: Più accurata nei bambini di età inferiore ai 6 anni (<2 secondi è normale)
Idratazione: Turgore cutaneo >3 secondi al ritorno, presenza di lacrime, fontanella infossata indicano disidratazione.
Nota: quando si valuta un bambino malato, è importante notare la presenza o l’assenza di febbre, nausea, vomito, diarrea e frequenza urinaria.
Se il tempo a disposizione lo consente e le condizioni del paziente sono potenzialmente gravi, il monitoraggio dei parametri vitali del paziente può fornire informazioni preziose:
- Saturazione dell’ossigeno nel sangue (SpO2)
- Valutazione della pressione arteriosa (per i pazienti di età superiore ai 3 anni, a meno che non sia richiesta dal medico).
- Temperatura corporea
- ECG (malati critici/feriti)
Valutazione pediatrica in itinere
La valutazione in itinere deve essere considerata appropriata per tutti i pazienti, ma soprattutto per quelli pediatrici, e deve essere eseguita durante tutto il trasporto del paziente.
Lo scopo è quello di monitorare il paziente per verificare eventuali variazioni di:
- sforzo respiratorio
- Temperatura/colore della pelle
- Stato mentale
- Segni vitali.
Esistono in commercio numerose risorse e ausili pediatrici che descrivono la maggior parte dei farmaci e dei trattamenti pediatrici più comuni.
Il nastro di Broselow è il sistema più comunemente usato per calcolare i dosaggi di farmaci e liquidi.
Le condizioni del paziente, compresi i parametri vitali, devono essere valutate ogni 15 minuti in un bambino stabile e ogni 5 minuti se il paziente è gravemente malato/ferito.
I professionisti del pronto soccorso devono essere in grado di identificare qualsiasi pericolo di vita immediato o potenziale in un bambino.
Ottenere un’anamnesi e un esame fisico affidabili su un paziente pediatrico può essere a dir poco impegnativo e le tattiche di comunicazione sono certamente importanti per il loro successo.
Esistono diversi programmi di certificazione AHA per il corretto trattamento dei pazienti pediatrici, tra cui PALS, PTLS e molti altri.
Questi programmi vi aiuteranno a mantenervi aggiornati e pronti ad affrontare le varie sfide della gestione di qualsiasi paziente pediatrico.
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