Trasportare bambini in ambulanza è complesso e ci sono regole molto importanti da seguire. Nell’ultima parte dell’articolo di Giovanni Moresi e Marco Necchini parliamo di trasporto STEN e STAM

Sul nostro cammino ci troveremo di fronte a tanti tipi di trasporto: soccorsi primari e/o viaggi secondari. I soccorsi si dividono successivamente in pazienti critici o non critici, e di nuovo in traumatici o non traumatici.

Trasporti secondari per bambini e partorienti

I viaggi secondari comprenderanno quelli a bassissima velocità (ad es. all’interno dello stesso ospedale ma in padiglioni diversi per i quali è necessaria l’ambulanza) o ad alta e altissima velocita ad esempio su strade urbane, extraurbane o autostrade. E qui entriamo in un capitolo molto complesso del trasporto pediatrico/neonatale o materno: lo STAM e lo STEN.

Lo STAM è il Sistema di Trasporto Emergenza Materno (Bimbo in utero. In assoluto il trasporto più sicuro per il nascituro) mentre lo STEN è il Sistema di Trasporto Emergenza Neonatale. Le evidenze scientifiche mostrano una maggiore sopravvivenza e migliore outcome di bambini nati prematuramente in un ospedale provvisto di una Terapia Intensiva Neonatale (TIN). Pertanto la scelta migliore è sempre la centralizzazione delle gravidanze a rischio nei centri di riferimento mediante sistema STAM e dove non vi sarà la possibilità per complicanze, si dovrà attivare precocemente il sistema STEN. Non sempre il rischio è prevedibile, infatti circa il 30% delle gravi patologie insorte durante il travaglio non sono immaginabili, e l’1-2% dei piccoli pazienti necessitano di una TIN in modo del tutto inaspettato, nonostante una buona organizzazione sanitaria.

“Viene stimato che tra lo 0.7% e il 2,8% dei nati, in relazione sia alla proporzione di gravidanze patologiche che alla capacità di intercettare durante la gestazione criticità o potenziali rischi, necessiti di trasporto in un Centro di II livello per cure intensive e/o semintensive. Il sistema mira ad ottenere un collegamento funzionale tra strutture di diverso livello in modo da erogare le cure ostetriche e perinatali appropriate secondo il livello di necessità, rispettando i principi di appropriatezza, di utilizzo ottimale delle risorse e della sicurezza madre-neonato. Il trasporto in sicurezza della donna o del neonato comporta la messa a punto di un’organizzazione strutturata e capillare che operi secondo specifici protocolli operativi condivisi tra centri di I e II livello con definizione delle indicazioni, delle modalità ed equipaggiamento necessari a garantire il trasporto in sicurezza, nonché tipologia, ruoli, competenze e responsabilità degli operatori sanitari coinvolti sia della struttura inviante che di quella ricevente.” (6)

Perché sistema di trasporto e non trasporto semplice?

Si parla di sistema di trasporto perché alla base vi è una direttiva nazionale che impone alle regioni un’organizzazione interna per la gestione di queste patologie. Sono stati creati pertanto protocolli aziendali/regionali per la loro gestione, attivazione e definizione. Questi protocolli sono molto complessi, e raggruppano tutte le indicazioni dalla “a” alla “z”: definizione del sistema e preparazione delle risorse, figure coinvolte e loro formazione, mezzi e loro allestimento, tempi di attivazione, patologie, priorità, ecc. In particolare in questo lavoro sono stati presi in considerazione i sistemi utilizzati in Friuli Venezia Giulia e soprattutto in Liguria, ovvero quelli del centro di riferimento dell’Ospedale Gaslini di Genova. La Procedura organizzativa STEN del Servizio di Trasporto di Emergenza Neonatale dell’Istituto Giannina  Gaslini, contiene ogni riferimento, ogni procedura, ogni scheda assistenziale e ogni indicazione che riguardi il servizio, quali le tempistiche di attivazione, i criteri di attivazione, e addirittura le modalità di caricamento della barella/termoculla. Vi sono contenute le indicazioni mediche, logistiche e tecniche offrendo una copertura totale dell’organizzazione. Ricercando la parola “Autista” in questi documenti rimaniamo spesso delusi. Nel documento friulano veniamo citati solo con questa dicitura “…completa l’equipe l’autista del 118”, mentre invece il documento della Liguria offre una buona descrizione del ruolo delle competenze e della formazione dell’Autista Soccorritore del mezzo avanzato impiegato per questi particolari trasporti.

Noi autisti soccorritori quindi siamo chiamati a trasferire queste piccole percentuali di pazienti ad alta intensità di cure fondamentalmente con 2 tipologie o modalità di attivazione:

• Un sistema dedicato h 24 (es: Ospedale Gaslini di Genova)
• Un sistema a chiamata, che si occupa di ogni viaggio con personale in pronta disponibilità (reperibile) mediante un’attivazione telefonica che richiede un tempo di preparazione alla piena operatività di circa 30/40 minuti.

Parliamo delle termoculle? Pesi e ingombri molto particolari, con soluzioni certificate

Per il trasporto neonatale non utilizzeremo le classiche barelle a bordo dei mezzi, ma una versione specificatamente adattata delle stesse, possibilmente dotata di 4 ruote piroettanti e di una speciale interfaccia certificata per l’interconnessione alpianale del carrello, sulla quale sarà vincolata una termoculla (incubatrice), dotata esternamente di apparecchiature di supporto quali ventilatore polmonare, monitor multi-parametrico, pompe a siringa e bombole, normalmente 1 di ossigeno e 1 di aria compressa, ma possono essere anche di più.

Si tratta ovviamente di sistemi certificati in toto, come un unico sistema vincolato al pianale con resistenza a sollecitazioni certificata ad almeno 10 G. Tuttavia spesso la strumentazione elettromedicale risulta essere del tipo ad uso intraospedaliero e quindi la certificazione di temuta a 10 G non è possibile in modo adeguato poiché queste strumentazioni non possiedono staffe di fissaggio apposite per il trasporto in ambulanza, pertanto assistiamo spesso a cinghiaggi fai da te.

A cosa serve realmente la termoculla? Come fissare il bambino al suo interno?

Lo scopo della termoculla è evitare la dispersione di calore del bimbo, mantenendolo sotto stretta osservazione mediante la rilevazione continua dei parametri e guardandolo a vista essendo l’involucro della culla trasparente e dotato di 2 bocche accessibili per intervenire manualmente in caso di necessità. Fondamentale è lo spessore del plexiglass trasparente, che fa da isolante termico e acustico. Rimane spesso aperto il problema relativo al fissaggio del bambino al pianale della termoculla. Gli strumenti di rilevazione collegati al paziente, spesso impediscono l’imbrago classico e sarà quindi fondamentale utilizzare un presidio per immobilizzare il bambino all’interno. Un bellissimo articolo di Alex Stecchezzini e Angelo Giusto sulla rivista N&A descrive il lavoro con la termoculla, le sue dinamiche e soprattutto il problema delle sollecitazioni. (2) Un bimbo di poche ore o pochi giorni avrà una reazione diversa rispetto a un adulto ad uno stimolo esterno. Se nella guida in un percorso sconnesso o nel traffico congestionato sentiamo vibrazioni e sollecitazioni indotte dal moto, possiamo solo immaginarci quanto siano amplificate e pericolose per un neonato, in cui ogni apparato è ancora così fragile ed in formazione, soprattutto nelle prime ore di vita di un neonato pretermine. Il pericolo è particolarmente alto in questa fascia d’età perché qui i sottili vasi cerebrali non sono ancora abituati alle forze di accelerazione, cosicché, nei casi più gravi , si può arrivare a delle lacerazioni. (Problema notato già negli anni 90’ dal Sig. SiegrfriedSteiger Presidente della Fondazione Bjoern-Steiger, che ha trovato soluzioni innovative nelle tecniche militari per la stabilizzazione del puntamento in movimento nel carro armato Leopard 2).

Problemi e guida? Come influisce sullo stato di salute del neonato?

La nostra guida influirà in modo importante nella riuscita del servizio e sulla salute del neonato, così come lo sarà l’allestimento ed il comfort dell’ambulanza. (sospensioni ad aria, piano ammortizzante, collocazione della barella/trasversalmente al senso di marcia). Vi sono anche delle cosiddette “problematiche occulte” che ad un occhio poco esperto possono sfuggire e che meritano una particolare attenzione: In Lombardia per i trasporti Neonatali in termoculla sono ammesse ambulanze di tipo “A” e di tipo “A1”, ciò è consentito dalla DGR 5165/2016 amanata dalla Regione.

Estratto da DGR 5165/2016 Regione Lombardia:(16)

La sostanziale differenza sta nel fatto che in un’ambulanza immatricolata tipo “A1” (che PUO’ essere di dimensioni più contenute), la normativa di riferimento DM 487/97 ammette che per le specifiche attrezzature debba essere previsto un carico uniformemente ripartito sul pavimento del compartimento sanitario pari ad almeno 150 kg, in luogo dei 300 Kg previsti dal più vecchio e obsoleto Decreto 553/1987 relativo all’allestimento delle ambulanze tipo “A”.

Questo favorisce per certi versi l’utilizzo della tipologia A1, essa infatti consente di avere un maggior risparmio di peso (150 Kg) in fase di omologazione e facilita i produttori nel rimanere al di sotto dei 3500 Kg di massa complessiva a pieno carico (limite previsto per la guida con patente B).

Detto vincolo di peso è assai arduo da rispettare con i veicoli odierni omologati in cat. Euro 6 – C. Considerate che il sistema di trasporto barella-termoculla non deve in genere superare il peso di 140 Kg (vedi norma EN 13976-2, la norma specifica i requisiti di un sistema di trasporto compresi incubatori, le interazioni tra il veicolo o l’unità e l’incubatore e relative attrezzature, necessari per la cura ed il trattamento dei bambini).

Per ogni posto a sedere è considerato, ai fini dell’immatricolazione, un peso di 75 kg a persona. Se ad esempio si possono trasportare 6 persone (compreso il paziente in barella) l’operazione sarà:

6 persone X 75 kg = 450 Kg

che, sommati  ai 150 Kg minimi di attrezzatura specifica previsti dal DM 487/97 per ambulanze tipo A1 faranno arrivare il peso di persone e attrezzature a 600 Kg totali. Questi 600 kg aggiunti al peso del veicolo a vuoto, ma considerato con i serbatoi di liquidi tutti pieni, fanno superare molto  spesso il peso complessivo a pieno carico di 3500 Kg che è il massimo ammesso per la guida con patente B.

Un innalzamento a 40 quintali del peso dei veicoli speciali conducibili con la patente B sarebbe quantomeno auspicabile da parte della Comunità Europea.

Immaginatevi un veicolo immatricolato di tipo A con i 300 Kg di attrezzatura previsti dal DM 553/1987, necessiteremo per forza di cose di una riduzione dei posti a sedere in fase di immatricolazione per risparmiare peso al fine di rispettare il codice della strada.

Peraltro, in fatto di sicurezza dei sistemi di trattenuta, il DM 487/97 risulta a tratti addirittura superiore alla norma UNI EN-1789: “Gli ancoraggi dei sedili, della barella e dei sistemi di trattenuta degli occupanti debbono poter resistere almeno a forze conseguenti ad accelerazioni di 20 G con direzione longitudinale al veicolo (nei due versi) e di 10 G con direzione trasversale (nei due versi)”

Quali ambulanze per il trasporto neonatale pediatrico?

Fondamentalmente poi il trasporto neonatale può essere effettuato con due tipologie di ambulanze:

• un mezzo dedicato in maniera esclusiva a tale servizio
• oppure un veicolo dedicato a rotazione al trasporto di qualsiasi tipologia di paziente, ovvero all’occorrenza anche quello neonatale (la maggior parte dei casi)  

Come potete notare il pianale dell’incubatrice è sistemato dietro la paratia divisoria e di traverso rispetto alla direzione di marcia, quasi esattamente al centro fra gli assi del veicolo, poiché in questo punto si scaricano il minimo delle forze fisiche (punto neutro).

Questa sistemazione ha anche altri vantaggi: non solo i sanitari di bordo hanno un accesso e una vigilanza migliore sul trasportato, ma, cosa ancora più importante, il trasporto trasversale modifica le forze che agiscono sui neonati durante il trasporto.  Le ricerche hanno dimostrato l’importanza di un buon molleggio e del montaggio trasversale della barella, poiché con il mutare delle forze, specie in caso di neonati e prematuri, il pericolo di un’emorragia cerebrale può essere ridotto del 30%.(18)

Appare evidente che un mezzo dedicato al trasporto neonatale è specifico e richiede un investimento che spesso è affrontabile solo ove vi sia un elevato e congruo numero di trasporti neonatali annuo e in relazione al livello qualitativo dei punti nascita serviti dallo STEN.

Esternamente un’ambulanza neonatale è pressoché identica alle altre, ma per l’interno vi sono allestitori che hanno realizzato preparazioni a misura di neonato-pretermine e che pertanto non sono affatto di fattura standard. Ecco alcune soluzioni che abbiamo appreso da studi ed esperienze sia italiane sia estere per migliorare ciò che finora è stato fatto.

Il trasporto pediatrico e neonatale rappresenta una fetta ridotta dei nostri trasporti/soccorsi, tuttavia questo non ci deve far abbassare il livello di guardia, soprattutto a livello tecnico dove troviamo le maggiori difficoltà. La presa di coscienza delle nostre responsabilità deve essere utile per darci la giusta consapevolezza del nostro ruolo all’interno dell’equipe e delle regole di base per effettuare il trasporto coi giusti presupposti di sicurezza. Tutelando i bambini salvaguardiamo anche il nostro futuro. Chi salva un bambino salva il mondo intero.

AUTORI Giovanni Moresi – Ref. per CoES Lombardia –  Autista Soccorritore Ausl 118 Piacenza Soccorso

Marco Necchini – Presidente CoES Lombardia – Autista Soccorritore Coord. Mezzi Asst del Garda

TRASPORTO BAMBINI IN AMBULANZA PARTE 1

TRASPORTO BAMBINI IN AMBULANZA PARTE 2

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Bibliografia :

1. Sten : mezzo per il trasporto neonatale e il trasporto del neonato in emergenza (sten) in Italia, Tinti Mario e Lunghezzani Guido.
2. Tutela e trasporto del paziente pediatrico in termoculla: problemi particolari. N&A, vol 207 gennaio 2010, Alex Stecchezzini e Angelo Giusto.
3. Linee guida per gli interventi di prevenzione relativi alla sicurezza e all’igiene del lavoro nel “Blocco Parto”, ISPELS, 2005.
4. Il Trasporto neonatale in Italia, Il corriere.it, 27 Gennaio 2016.
5. Istruzione operativa 20, Areu, rev 03.01.2014.
6. Procedura STEN e Stam, organizzazione del trasporto in emergenza perinatale, Regione autonoma Friuli Venezia Giulia.
7. Retepediatrica.toscana.it
8. Linee di indirizzo sull’organizzazione del sistema di trasporto materno assistito (STAM) e del sistema in emergenza del neonato (STEN), Ministero della salute, Comitato percorso nascita nazionale.
9. Procedura organizzativa STEN, istituto G. Gaslini, Regione Liguria, 20.01.2017.
10. Morte  o  grave  danno  conseguenti ad  un    malfunzionamento  del  sistema  di    trasporto (intraospedaliero,    extra ospedaliero) , Ministero,  della  salute, Dipartimento  della  qualità, Direzione  generale  della programmazione  sanitaria,  dei  livelli  di assistenza  e  dei  principi  etici  di  sistema ufficio III, Raccomandazione 11, Gennaio 2010.
11. Ambulance transport of noncritical children : emergency medical service providers’s knowledge, opinions, and practice ; Clinical pediatrics 2014, vol.53.
12. Nuovo codice della strada, D.L. 285/1992 e s.m.i. 
13. Istruzione operativa 16, Areu, revisione 2012.
14. Normativa UN-ECE-R44 omologazione seggiolini auto e UN-ECE-R129.
15. Sicurezza stradale. “Bimbi in auto: vision zero”, ecco la campagna di sensibilizzazione del Governo, 25/07/2018, quotidianosanità.it.
16. DGR 5165/2016 Regione Lombardia.
17. Linee-guida per la gestione dell’emergenza-urgenza pediatrica nella regione Piemonte.
18. Confronto fra vari studi: Clinica per i bambini di Hannover, Ospedale Olga Stoccarda e Università di Stanford