Come scegliere e utilizzare un pulsossimetro?

da Cristiano Antonino il Mar 21, 2023

Prima della pandemia di COVID-19, il pulsossimetro (o saturimetro) era ampiamente utilizzato solo da squadre di ambulanze, rianimatori e pneumologi

La diffusione del coronavirus ha aumentato la diffusione di questo presidio sanitario, e la conoscenza che le persone hanno della sua funzione.

Quasi sempre sono utilizzati come “misuratori di saturazione”, anche se in realtà possono raccontare molto di più.

Le capacità di un pulsossimetro professionale non si limitano infatti a questo: nelle mani di una persona esperta, questo dispositivo può risolvere molti problemi.

Innanzitutto, ricordiamo cosa misura e mostra un pulsossimetro

Il sensore a forma di “molletta” viene messo (di solito) sul dito del paziente, nel sensore un LED su una metà del corpo emette luce, l’altro LED sull’altra metà riceve.

Il dito del paziente viene illuminato con luce di due diverse lunghezze d’onda (rossa e infrarossa), che vengono assorbite o trasmesse in modo diverso dall’emoglobina contenente ossigeno “su se stessa” (HbO 2 ), e dall’emoglobina libera priva di ossigeno (Hb).

L’assorbimento viene stimato durante l’onda del polso nelle piccole arteriole del dito, di conseguenza viene visualizzato l’indicatore della saturazione dell’emoglobina con l’ossigeno; come percentuale dell’emoglobina totale (saturazione, SpO 2 = ..%) e della frequenza del polso (frequenza del polso, PR).

La norma in una persona sana è Sp * O 2=96 – 99%.

* La saturazione su un pulsossimetro è designata Sp perché è “pulsatile”, periferica; (nelle microarterie) misurata da un pulsossimetro. I test di laboratorio per l’emogasanalisi misurano anche la saturazione del sangue arterioso (SaO 2 ) e la saturazione del sangue venoso (SvO 2 ).

Sul display del pulsossimetro di molti modelli è inoltre possibile visualizzare in tempo reale una rappresentazione grafica del riempimento (dall’onda del polso) del tessuto sotto il sensore, il cosiddetto pletismogramma – sotto forma di una “barra” o di una curva sinusoidale, il pletismogramma fornisce ulteriori informazioni diagnostiche al medico.

I vantaggi del dispositivo sono che è innocuo per tutti (non ci sono radiazioni ionizzanti), non invasivo (non è necessario prelevare una goccia di sangue per l’analisi), inizia a lavorare sul paziente in modo semplice e rapido, può lavorare 24 ore su 24 , riorganizzando il sensore sulle dita secondo necessità.

Tuttavia, qualsiasi pulsossimetro e pulsossimetria in generale presenta svantaggi e limitazioni che non consentono l’uso di successo di questo metodo in tutti i pazienti

Questi includono:

Scarso flusso sanguigno periferico

– carenza di perfusione nel luogo in cui è installato il sensore: bassa pressione sanguigna e shock, rianimazione, ipotermia e congelamento delle mani, aterosclerosi dei vasi delle estremità, necessità di misurazioni frequenti della pressione sanguigna (BP) con il bracciale bloccato sul braccio, ecc. – a causa di tutte queste cause, l’onda del polso e il segnale sul sensore sono scadenti, una misurazione affidabile è difficile o impossibile.

Sebbene alcuni pulsossimetri professionali dispongano di una modalità “Segnale errato” (“misuriamo ciò che otteniamo, la precisione non è garantita”), in caso di bassa pressione sanguigna e assenza di flusso sanguigno normale sotto il sensore, possiamo monitorare il paziente tramite ECG e canali capnografici.

Sfortunatamente, ci sono alcuni pazienti critici in medicina d’urgenza che non possono usare la pulsossimetria,

Problemi di “unghia” nel ricevere un segnale sulle dita: manicure indelebile sulle unghie, grave deformazione delle unghie con infezione fungina, dita troppo piccole nei bambini, ecc.

L’essenza è la stessa: l’impossibilità di ottenere un segnale normale per il dispositivo.

Il problema può essere risolto: ruotando il sensore sul dito di 90 gradi, installando il sensore in punti non standard, ad esempio sulla punta.

Nei bambini, anche prematuri, di solito è possibile ottenere un segnale stabile da un sensore per adulti montato sull’alluce.

Sensori speciali per bambini sono disponibili solo per pulsossimetri professionali in un set completo.

Dipendenza dal rumore e immunità al “rumore”

Quando il paziente si muove (coscienza alterata, agitazione psicomotoria, movimenti in un sogno, bambini) o trema durante il trasporto, il sensore può essere dislocato e un segnale instabile, con l’attivazione degli allarmi.

I pulsossimetri da trasporto professionali per i soccorritori dispongono di speciali algoritmi di protezione che consentono di ignorare le interferenze di breve durata.

Gli indicatori vengono calcolati in media negli ultimi 8-10 secondi, l’interferenza viene ignorata e non influisce sul funzionamento.

Lo svantaggio di questa media è un certo ritardo nel cambiare le letture del cambiamento reale relativo nel paziente (una netta scomparsa del polso dalla frequenza iniziale di 100, in realtà 100->0, verrà mostrata come 100->80- >60->40->0), di questo bisogna tener conto durante il monitoraggio.

Problemi con l’emoglobina, ipossia latente con SpO2 normale :

A) Carenza di emoglobina (con anemia, emodiluizione)

Potrebbe esserci poca emoglobina nel corpo (anemia, emodiluizione), c’è ipossia di organi e tessuti, ma tutta l’emoglobina presente può essere satura di ossigeno, SpO 2 = 99 % .

Va ricordato che il pulsossimetro non mostra l’intero contenuto di ossigeno nel sangue (CaO 2 ) e ossigeno non disciolto nel plasma (PO 2 ), ovvero la percentuale di emoglobina satura di ossigeno (SpO 2 ).

Sebbene, ovviamente, la principale forma di ossigeno nel sangue sia legata all’emoglobina, motivo per cui la pulsossimetria è così importante e preziosa.

B) Forme speciali di emoglobina (per avvelenamento)

L’emoglobina legata al monossido di carbonio (HbCO) è un composto forte e di lunga durata che in realtà non trasporta ossigeno, ma ha caratteristiche di assorbimento della luce molto simili alla normale ossiemoglobina (HbO 2 ) .

I pulsossimetri vengono costantemente migliorati, ma al momento la creazione di pulsossimetri economici di massa che distinguono tra HbCO e HbO 2 è una questione di futuro.

In caso di avvelenamento da monossido di carbonio durante un incendio, il paziente può avere un’ipossia grave e persino critica, ma con una faccia arrossata e valori di SpO 2 falsamente normali , questo dovrebbe essere preso in considerazione durante la pulsossimetria in tali pazienti.

Problemi simili possono verificarsi con altri tipi di disemoglobinemia, somministrazione endovenosa di agenti radiopachi e coloranti.

Ipoventilazione nascosta con inalazione di O2

Un paziente con depressione della coscienza (ictus, trauma cranico, avvelenamento, coma), se riceve O2 inalato , a causa dell’eccesso di ossigeno ricevuto ad ogni atto respiratorio (rispetto al 21% dell’aria atmosferica), può avere normali indicatori di saturazione anche a 5 -8 respiri al minuto.

Allo stesso tempo, un eccesso di anidride carbonica si accumulerà nel corpo ( la concentrazione di ossigeno durante l’inalazione FiO 2 non influisce sulla rimozione di CO 2 ), l’acidosi respiratoria aumenterà, l’edema cerebrale aumenterà a causa dell’ipercapnia e gli indicatori sul pulsossimetro può essere normale.

Sono necessarie la valutazione clinica della respirazione e la capnografia del paziente.

Discrepanza tra la frequenza cardiaca percepita e la frequenza cardiaca reale: i battiti “silenti”

In caso di scarsa perfusione periferica, nonché di disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale, extrasistole) dovuti alla differenza di potenza dell’onda del polso (riempimento del polso), i battiti del polso “silenti” possono essere ignorati dal dispositivo e non presi in considerazione conto quando si calcola la frequenza cardiaca (HR, PR).

La frequenza cardiaca reale (frequenza cardiaca sull’ECG o durante l’auscultazione del cuore) può essere più alta, questo è il cosiddetto. “deficit di polso”.

A seconda dell’algoritmo interno di questo modello del dispositivo e della differenza nel riempimento del polso in questo paziente, l’entità del deficit può essere diversa e cambia.

Nei casi appropriati, è consigliabile un monitoraggio ECG simultaneo.

Potrebbe esserci una situazione inversa, con il cosiddetto. “polso dicrotico”: a causa di una diminuzione del tono vascolare in questo paziente (a causa di infezioni, ecc.), ogni onda del polso sul grafico del pletismogramma viene vista come doppia (“con rinculo”), e il dispositivo sul display potrebbe raddoppiare falsamente i valori PR (PR).

Obiettivi della pulsossimetria:

1) Diagnostica, misurazione di SpO 2 e PR (PR)

2) Monitoraggio del paziente in tempo reale

Lo scopo della diagnostica, ad es. la misurazione di SpO 2 e PR è sicuramente importante ed ovvia, motivo per cui ormai i pulsossimetri sono onnipresenti, tuttavia, dispositivi tascabili in miniatura (semplici “misuratori di saturazione”) non consentono il normale monitoraggio, è necessario un dispositivo professionale per monitorare costantemente il paziente.

Tipi di pulsossimetro e attrezzatura correlata:

Mini pulsossimetri wireless (schermo sul sensore del dito)
Monitor professionali (design sensore-wire-case con schermo a parte)
Canale del pulsossimetro in un monitor multifunzione o defibrillatore
Mini pulsossimetri wireless

I pulsossimetri wireless sono di dimensioni molto ridotte, il display e il pulsante di controllo (di solito ce n’è solo uno) si trovano nella parte superiore dell’alloggiamento del sensore, non ci sono fili o collegamenti.

A causa del loro basso costo e compattezza, tali dispositivi sono ora ampiamente utilizzati.

Sono davvero convenienti per una misurazione una tantum della saturazione e della frequenza cardiaca, ma presentano limiti e svantaggi significativi per l’uso professionale e il monitoraggio, ad esempio, nelle condizioni di una squadra di ambulanze.

Vantaggi

Compatto, non occupa molto spazio in tasca e nello stivaggio
Facile da usare, non c’è bisogno di ricordare le istruzioni

Svantaggi

Scarsa visualizzazione durante il monitoraggio: quando il paziente è su una barella, bisogna costantemente avvicinarsi o sporgersi verso il dito con il sensore, i pulsossimetri economici hanno uno schermo monocromatico difficile da leggere a distanza (è meglio acquistare un colore uno), devi percepire o cambiare un’immagine invertita, la percezione errata di un’immagine come SpO 2 = 99 % invece di 66%, PR=82 invece di SpO 2 =82 può avere conseguenze pericolose.

Il problema della scarsa visualizzazione non può essere sottovalutato.

Ora non verrebbe mai in mente a nessuno di guardare un film di formazione su una TV in bianco e nero con uno schermo con una diagonale di 2″: il materiale viene assorbito meglio da uno schermo a colori sufficientemente ampio.

Un’immagine chiara da un display luminoso sulla parete di un mezzo di soccorso, visibile con qualsiasi luce ea qualsiasi distanza, consente di non essere distratti da compiti più importanti nel lavorare con un paziente in gravi condizioni.

Non ci sono funzionalità estese e complete nel menu: limiti di allarme regolabili per ogni parametro, volume del polso e allarmi, ignorando un cattivo segnale, modalità pletismogramma, ecc., se ci sono allarmi, suoneranno e distrarranno fino in fondo o spegnere tutto in una volta.

Alcuni pulsossimetri economici importati, in base all’esperienza di utilizzo e test in laboratorio, non garantiscono una reale precisione.

E’ importante ponderare i pro e contro prima dell’acquisto, sulla base delle esigenze del proprio territorio.

La necessità di rimuovere le batterie durante gli stop a lungo termine: se il pulsossimetro viene utilizzato di rado (ad esempio, in un kit di pronto soccorso domestico “su richiesta”), le batterie all’interno del dispositivo perdono e lo danneggiano, a lungo termine stoccaggio, le batterie devono essere rimosse e conservate nelle vicinanze, mentre la fragile plastica del coperchio della batteria e la sua serratura potrebbero non resistere a ripetute chiusure e aperture del vano.

In un certo numero di modelli non è prevista la possibilità di alimentazione esterna, la necessità di avere un set di batterie di riserva nelle vicinanze è la conseguenza di ciò.

Riassumendo: è razionale utilizzare un pulsossimetro wireless come strumento tascabile per una rapida diagnostica, le possibilità di monitoraggio sono estremamente limitate, è davvero possibile effettuare solo semplici monitoraggi al letto del paziente, ad esempio monitorando il polso durante la somministrazione endovenosa di un beta-bloccante.

È consigliabile disporre di un pulsossimetro di questo tipo per gli equipaggi delle ambulanze come secondo backup.

Pulsossimetri di monitoraggio professionale

Tale pulsossimetro ha un corpo e un display più grandi, il sensore è separato e sostituibile (adulto, bambino), collegato tramite un cavo al corpo del dispositivo stesso.

Uno schermo a cristalli liquidi e / o touchscreen (come in uno smartphone) invece di un display a sette segmenti (come in un orologio elettronico) è tutt’altro che sempre necessario e ottimale, ovviamente è moderno e conveniente, ma tollera peggio la disinfezione , potrebbe non rispondere chiaramente alla pressione delle dita nei guanti medicali, consuma più elettricità, è fragile in caso di caduta e aumenta notevolmente il prezzo del dispositivo.

Vantaggi

Convenienza e chiarezza della visualizzazione: un sensore sul dito, un dispositivo a parete su una staffa o davanti agli occhi del medico, un’immagine sufficientemente grande e chiara, un rapido processo decisionale durante il monitoraggio
Funzionalità complete e impostazioni avanzate, di cui parlerò separatamente e in dettaglio di seguito.
Precisione di misurazione
La presenza di alimentazione esterna (12V e 220V), il che significa la possibilità di un uso ininterrotto 24 ore su 24
La presenza di un sensore per bambini (potrebbe essere un’opzione)
Resistenza alla disinfezione
Disponibilità di servizio, verifica e riparazione di dispositivi domestici

Svantaggi

Meno compatto e portatile
Costoso (buoni pulsossimetri di questo tipo non sono economici, sebbene il loro prezzo sia significativamente inferiore a quello di cardiografi e defibrillatori, questa è una tecnica professionale per salvare la vita dei pazienti)
La necessità di formare il personale e padroneggiare questo modello del dispositivo (si consiglia di monitorare i pazienti con un nuovo pulsossimetro in “tutti di fila” in modo che le abilità siano stabili in un caso davvero difficile)

Riassumendo: un pulsossimetro di monitoraggio professionale è sicuramente necessario per tutti i pazienti gravemente malati per lavoro e trasporto, grazie alle sue funzionalità avanzate, in molti casi permette di non collegare un monitor multicanale e fa risparmiare tempo, può essere utilizzato anche per diagnosi semplice della saturazione e del polso, ma è inferiore ai mini-pulsossimetri in termini di compattezza e prezzo.

Separatamente, è bene soffermarsi sulla scelta del tipo di display (schermo) di un pulsossimetro professionale.

Sembrerebbe che la scelta sia ovvia.

Proprio come i telefoni a pulsante hanno da tempo lasciato il posto ai moderni smartphone con un display a LED dotato di funzione touchscreen, i moderni dispositivi medici dovrebbero essere gli stessi.

I pulsossimetri con un display sotto forma di indicatori numerici a sette segmenti sono considerati obsoleti.

Tuttavia, la pratica sembra dimostrare che nelle specifiche del lavoro delle squadre di ambulanze, la versione del dispositivo con display a LED presenta notevoli inconvenienti di cui è necessario essere consapevoli quando si sceglie e si lavora.

Gli svantaggi del dispositivo con display a LED sono i seguenti:

Fragilità: in pratica un dispositivo con indicatore a sette segmenti resiste senza problemi alle cadute (ad esempio da una barella a terra), un dispositivo con display a LED – “è caduto, poi si è rotto”.
Scarsa risposta del touchscreen alla pressione mentre si indossano i guanti: durante l’epidemia di COVID-19, il lavoro principale con un pulsossimetro è sui pazienti con questa infezione, il personale è stato vestito con tute protettive, i guanti medici sono sulle mani, spesso doppi o ispessiti. Un display a LED con touchscreen di alcuni modelli hanno risposto male o in modo errato alla pressione dei comandi sullo schermo con le dita in tali guanti, poiché il touchscreen è originariamente progettato per essere premuto con le dita nude;
Angolo di visione e lavoro in condizioni di luce intensa: il display a LED deve essere di altissima qualità, deve essere visibile in condizioni di luce solare molto intensa (ad esempio, quando l’equipaggio sta lavorando sulla spiaggia) e con un angolo di quasi “180 gradi”, è necessario selezionare uno speciale carattere luminoso. La pratica dimostra che lo schermo a LED non sempre soddisfa questi requisiti.
Resistenza alla disinfezione intensiva: il display a LED e un dispositivo con questo tipo di schermo potrebbero non sopportare un trattamento “serio” con disinfettanti;
Costo: il display a LED è più costoso, aumenta notevolmente il prezzo del dispositivo
Aumento del consumo energetico: il display a LED richiede più energia, il che significa o più peso e prezzo a causa di una batteria più potente o una durata della batteria più breve, che può creare problemi durante i lavori di emergenza durante la pandemia COVID-19 (non c’è tempo per carica)
Bassa manutenibilità: il display a LED e il dispositivo con tale schermo sono meno manutenibili nel servizio, la sostituzione del display è molto costosa, praticamente non viene riparata.

Per questi motivi, nel lavoro, molti soccorritori scelgono silenziosamente il pulsossimetro con visualizzazione di tipo “classico” su indicatori numerici a sette segmenti (come su un orologio elettronico), nonostante l’apparente obsolescenza. L’affidabilità in “battaglia” viene considerata prioritaria.

La scelta del saturimetro, quindi, deve essere confacente da un lato alle esigenze che il territorio presenterà, dall’altro da quanto il soccorritore lo riterrà “performante” rispetto alla propria pratica quotidiana.