La limitazione del movimento spinale mediante una tavola spinale lunga e un collare cervicale viene attuata in caso di trauma, quando sono soddisfatti determinati criteri, per contribuire a ridurre le possibilità di lesione del midollo spinale

Le indicazioni per l’applicazione della restrizione del movimento spinale sono un GCS inferiore a 15, evidenza di intossicazione, tenerezza o dolore alla linea mediana del collo o della schiena, segni e/o sintomi neurologici focali, deformità anatomica della colonna vertebrale e circostanze o lesioni distraenti.

Introduzione al trauma spinale: ecco quando e perché serve la spinale

Le lesioni traumatiche da corpo contundente sono la principale causa di lesioni del midollo spinale negli Stati Uniti e in molti altri paesi, con un’incidenza annuale di circa 54 casi per milione di abitanti e circa il 3% di tutti i ricoveri per trauma da corpo contundente in ospedale.[1]

Sebbene le lesioni del midollo spinale rappresentino solo una piccola percentuale delle lesioni da trauma da corpo contundente, sono tra le maggiori responsabili di morbilità e mortalità.[2][3]

Di conseguenza, nel 1971, l’Accademia americana dei chirurghi ortopedici ha proposto l’uso di un collare cervicale e di una tavola spinale lunga per limitare il movimento della colonna vertebrale nei pazienti con sospette lesioni spinali, basandosi esclusivamente sul meccanismo della lesione.

Nei decenni successivi alla limitazione del movimento spinale, l’uso di un collare cervicale e di una tavola spinale lunga è diventato lo standard nell’assistenza pre-ospedaliera

È presente in diverse linee guida, tra cui quelle dell’Advanced Trauma Life Support (ATLS) e del Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

Nonostante l’uso diffuso, l’efficacia di queste pratiche è stata messa in discussione.

In uno studio internazionale che ha confrontato i soggetti sottoposti a restrizione del movimento spinale con quelli che non l’hanno fatto, è emerso che coloro che non hanno ricevuto cure di routine con restrizione del movimento spinale hanno avuto meno lesioni neurologiche con disabilità.

Tuttavia, va notato che questi pazienti non erano abbinati per la gravità della lesione.[5]

Utilizzando giovani volontari sani, un altro studio ha esaminato il movimento laterale della colonna vertebrale su una tavola spinale lunga rispetto a un materasso da barella e ha riscontrato che la tavola spinale lunga consentiva un maggiore movimento laterale.[6]

Nel 2019, uno studio retrospettivo, osservazionale e multi-agenzia pre-ospedaliero ha esaminato se vi fosse o meno un cambiamento nelle lesioni del midollo spinale dopo l’implementazione di un protocollo EMS che limitava le precauzioni spinali solo a coloro che presentavano fattori di rischio significativi o risultati di esami anomali e ha riscontrato che non vi era alcuna differenza nell’incidenza delle lesioni del midollo spinale.[7]

Attualmente non esistono studi di controllo randomizzati di alto livello che supportino o confutino l’uso della tavola e della limitazione del movimento spinale

È improbabile che ci sia un paziente che si offra volontario per uno studio che potrebbe causare una paralisi permanente, in violazione delle attuali linee guida etiche.

In seguito a questi e ad altri studi, le linee guida più recenti raccomandano di limitare l’uso della limitazione del movimento spinale con tavola lunga a coloro che presentano un meccanismo di lesione o segni o sintomi preoccupanti, come descritto più avanti in questo articolo, e di limitare la durata dell’immobilizzazione del paziente.

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Indicazioni nell’uso della tavola spinale

Secondo la teoria di Denis, la lesione di due o più colonne è considerata una frattura instabile in grado di ledere il midollo spinale che si trova all’interno della colonna vertebrale.

Il presunto vantaggio della limitazione del movimento spinale è che, riducendo al minimo il movimento spinale, si può ridurre il potenziale di lesioni secondarie del midollo spinale da frammenti di frattura instabili durante l’estricazione, il trasporto e la valutazione dei pazienti traumatizzati.[9]

Le indicazioni per la restrizione del movimento spinale dipendono dal protocollo sviluppato dai responsabili dei servizi medici di emergenza locali e possono variare di conseguenza.

Tuttavia, nel 2018 l’American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), l’American College of Emergency Physicians (ACEP) e la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) hanno elaborato una dichiarazione congiunta sulla limitazione del movimento spinale nei pazienti adulti con trauma contusivo, elencando le seguenti indicazioni:[10]

• Livello di coscienza alterato, segni di intossicazione, GCS < 15
• Tumefazione o dolore alla linea mediana della colonna vertebrale
• Segni o sintomi neurologici focali come debolezza motoria, intorpidimento
• Deformità anatomica della colonna vertebrale
• Lesioni o circostanze che distraggono (ad esempio, fratture, ustioni, stress emotivo, barriera linguistica, ecc.)

La stessa dichiarazione congiunta ha anche formulato raccomandazioni per i pazienti pediatrici con trauma contusivo, osservando che l’età e la capacità di comunicare non dovrebbero essere un fattore decisionale per l’assistenza spinale preospedaliera.

Le indicazioni raccomandate sono le seguenti:[10]

• Dolore al collo
• Torticollo
• deficit neurologico
• Stato mentale alterato, incluso GCS <15, intossicazione e altri segni (agitazione, apnea, ipopnea, sonnolenza, ecc.)
• Coinvolgimento in una collisione automobilistica ad alto rischio, lesioni subacquee ad alto impatto o lesioni sostanziali al tronco.

Controindicazioni nell’utilizzo della tavola nell’immobilizzazione della colonna spinale

Una controindicazione relativa nei pazienti con trauma penetrante alla testa, al collo o al tronco senza deficit o disturbi neurologici.[11]

Secondo studi pubblicati dall’Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e dal The Journal of Trauma, i pazienti con trauma penetrante sottoposti a immobilizzazione spinale avevano il doppio delle probabilità di morire rispetto a quelli che non lo facevano.

L’immobilizzazione di un paziente è un processo che richiede molto tempo, da 2 a 5 minuti, e che non solo ritarda il trasporto per le cure definitive, ma ritarda anche altri trattamenti pre-ospedalieri, poiché si tratta di una procedura per due persone.[12][13]

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Attrezzatura necessaria dell’immobilizzazione spinale: il collare, la tavola spinale lunga e quella corta

L’attrezzatura necessaria per la restrizione del movimento spinale richiede una tavola spinale (lunga o corta) e un collare cervicale.

Tavole spinali lunghe

Le tavole spinali lunghe furono inizialmente utilizzate, insieme al collare cervicale, per immobilizzare la colonna vertebrale, poiché si pensava che una manipolazione impropria sul campo potesse causare o aggravare le lesioni del midollo spinale.

La tavola spinale lunga era anche economica e serviva come metodo conveniente per trasportare pazienti incoscienti, ridurre i movimenti indesiderati e coprire terreni irregolari.[14]

Tavole spinali corte

Le tavole spinali corte, note anche come dispositivi di estricazione di fase intermedia, sono in genere più strette delle loro controparti più lunghe.

La loro lunghezza ridotta ne consente l’uso in aree chiuse o confinate, più comunemente in caso di collisioni automobilistiche.

La tavola spinale corta sostiene la colonna vertebrale toracica e cervicale fino a quando il paziente non può essere posizionato su una tavola spinale lunga.

Un tipo comune di tavola spinale corta è il dispositivo di estricazione Kendrick, che si differenzia dalla classica tavola spinale corta perché è semirigida e si estende lateralmente per comprendere i fianchi e la testa. Come le tavole spinali lunghe, anche queste vengono utilizzate insieme ai collari cervicali.

Collari cervicali, i “C Collar”

I collarini cervicali possono essere classificati in due grandi categorie: morbidi o rigidi.

In ambito traumatologico, i collari cervicali rigidi sono l’immobilizzatore di elezione in quanto forniscono una restrizione cervicale superiore.[15]

I collarini cervicali sono generalmente progettati per avere una parte posteriore che utilizza i muscoli trapezi come struttura di supporto e una parte anteriore che sostiene la mandibola e utilizza lo sterno e le clavicole come struttura di supporto.

I collari cervicali da soli non offrono un’adeguata immobilizzazione cervicale e richiedono strutture di supporto laterali aggiuntive, spesso sotto forma di cuscinetti di schiuma in velcro che si trovano sulle tavole spinali lunghe.

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Tecnica di immobilizzazione del paziente

Sono disponibili diverse tecniche per posizionare una persona in restrizione del movimento spinale; una delle più comuni è la tecnica del log-roll in posizione supina descritta di seguito e viene eseguita, idealmente, con un’équipe di 5 persone, ma al minimo con un’équipe di 4.[16]

Per una squadra di cinque persone

Prima dell’immobilizzazione, il paziente deve incrociare le braccia sul petto.

Alla testa del paziente deve essere assegnato un caposquadra che eseguirà la stabilizzazione manuale in linea afferrando le spalle del paziente con le dita sull’aspetto posteriore del trapezio e il pollice sull’aspetto anteriore, con gli avambracci premuti saldamente contro gli aspetti laterali della testa del paziente per limitare il movimento e stabilizzare il rachide cervicale.

Se disponibile, a questo punto è necessario posizionare un collare cervicale senza sollevare la testa del paziente da terra.

Se non è disponibile, mantenere questa stabilizzazione durante la tecnica del log roll.

Il membro della squadra due deve essere posizionato sul torace, il membro della squadra tre sui fianchi e il membro della squadra quattro sulle gambe con le mani posizionate sul lato opposto del paziente.

Il membro della squadra cinque deve essere pronto a far scivolare la tavola spinale lunga sotto il paziente dopo il rotolamento.

Al comando del membro dell’équipe 1 (in genere al tre), i membri dell’équipe da 1 a 4 faranno rotolare il paziente, dopodiché il membro dell’équipe 5 farà scivolare la tavola spinale lunga sotto il paziente.

Ancora una volta, al comando del primo operatore, il paziente viene fatto rotolare sulla tavola spinale lunga.

Centrare il paziente sulla tavola e fissare il busto con le cinghie, quindi il bacino e la parte superiore delle gambe.

Fissare la testa posizionando degli asciugamani arrotolati su entrambi i lati o un dispositivo disponibile in commercio, quindi posizionare del nastro sulla fronte e fissarlo ai bordi della tavola spinale lunga.

Per una squadra di quattro persone

Anche in questo caso, un caposquadra deve essere assegnato alla testa del paziente e seguire la stessa tecnica descritta sopra.

Il secondo membro della squadra deve essere posizionato sul torace con una mano sulla spalla più lontana e l’altra sull’anca più lontana.

Il terzo membro della squadra deve essere posizionato sulle gambe, con una mano sull’anca più lontana e l’altra sulla gamba più lontana. Si raccomanda di incrociare le braccia dei membri della squadra all’altezza dell’anca.

Il quarto membro dell’équipe farà scivolare la tavola spinale lunga sotto il paziente e il resto della tecnica verrà seguito come descritto sopra.

Complicazioni nell’utilizzo della tavola spinale nell’immobilizzazione della colonna

Lesioni da pressione

Una potenziale complicazione nei pazienti sottoposti a una prolungata limitazione del movimento della colonna vertebrale lunga e del rachide cervicale sono le ulcere da pressione, con un’incidenza riportata fino al 30,6%.[17]

Secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel, le ulcere da pressione sono state ora riclassificate come lesioni da pressione.

Esse derivano dalla pressione, di solito su prominenze ossee, per un tempo prolungato, con conseguente danno localizzato alla cute e ai tessuti molli.

Nelle fasi iniziali, la pelle rimane intatta, ma può progredire fino a diventare un’ulcera nelle fasi successive.[18]

Il tempo necessario per sviluppare una lesione da pressione varia, ma almeno uno studio ha dimostrato che la lesione tissutale può iniziare in soli 30 minuti in volontari sani.[19]

Nel frattempo, il tempo medio trascorso immobilizzato su una tavola spinale lunga è di circa 54-77 minuti, di cui circa 21 minuti maturati nel Pronto Soccorso dopo il trasporto.[20][21]

Alla luce di ciò, tutti gli operatori devono cercare di ridurre al minimo il tempo trascorso dai pazienti immobilizzati su tavole spinali lunghe rigide o con collari cervicali, in quanto entrambi possono portare a lesioni da pressione.

Compromissione respiratoria

Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione della funzione respiratoria a causa delle cinghie utilizzate sulle tavole spinali lunghe.

In giovani volontari sani, l’uso di cinghie per tavole spinali lunghe sul torace ha provocato una riduzione di diversi parametri polmonari, tra cui la capacità vitale forzata, il volume espiratorio forzato e il flusso espiratorio medio forzato, con un conseguente effetto restrittivo.[22]

In uno studio condotto su bambini, la capacità vitale forzata si è ridotta all’80% del valore di base. [23]

In un altro studio, sia i materassi a doghe rigide che quelli a depressione sono risultati in grado di limitare la respirazione di una media del 17% in volontari sani.[24]

È necessario prestare molta attenzione quando si immobilizzano i pazienti, in particolare quelli con una malattia polmonare preesistente, nonché i bambini e gli anziani.

Il dolore

La complicanza più comune e ben documentata della limitazione del movimento della colonna vertebrale lunga è il dolore, che si manifesta anche in 30 minuti.

Il dolore si manifesta più comunemente con mal di testa, mal di schiena e dolore alla mandibola.[25]

Ancora una volta, e ormai è un tema ricorrente, il tempo trascorso su una tavola spinale lunga rigida dovrebbe essere ridotto al minimo per ridurre il dolore.

Significato clinico della lesione della colonna vertebrale: ruolo di collarino e tavola spinale

I traumi da corpo contundente possono causare lesioni alla colonna vertebrale e, di conseguenza, danni al midollo spinale che possono causare grave morbilità e mortalità.

Negli anni ’60 e ’70, la limitazione del movimento spinale è stata utilizzata per ridurre o prevenire le sequele neurologiche ritenute secondarie alle lesioni della colonna vertebrale.

Sebbene sia stata ampiamente adottata come standard di cura, in letteratura mancano ricerche di alta qualità e basate sull’evidenza che indaghino se la restrizione del movimento spinale abbia o meno un impatto sugli esiti neurologici.[26]

Inoltre, negli ultimi anni sono aumentate le prove che evidenziano le potenziali complicanze della restrizione del movimento spinale.[17][22][25][20]

Di conseguenza, le nuove linee guida raccomandano di utilizzare la restrizione del movimento spinale con giudizio in popolazioni specifiche di pazienti.[10]

Sebbene la restrizione del movimento spinale possa essere vantaggiosa in alcune situazioni, l’operatore deve conoscere sia le linee guida che le potenziali complicanze per essere meglio attrezzato ad applicare queste tecniche e migliorare i risultati dei pazienti.

Migliorare i risultati dell’équipe sanitaria

I pazienti che hanno subito un trauma da corpo contundente possono presentare una miriade di sintomi.

È importante che gli operatori sanitari responsabili della valutazione iniziale di questi pazienti conoscano le indicazioni, le controindicazioni, le potenziali complicanze e la tecnica corretta per l’applicazione della restrizione del movimento spinale.

Esistono diverse linee guida che aiutano a determinare quali pazienti soddisfano i criteri per la restrizione del movimento spinale.

Forse la linea guida più conosciuta e ampiamente accettata è quella della presa di posizione congiunta dell’American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), della National Association of EMS Physicians (NAEMSP) e dell’American College of Emergency Physicians (ACEP).[10]

Sebbene queste siano le linee guida e le raccomandazioni attuali, ad oggi non esistono studi di controllo randomizzati di alta qualità, e le raccomandazioni si basano su studi osservazionali, coorti retrospettive e casi di studio.[26]

Oltre a conoscere le indicazioni e le controindicazioni alla restrizione del movimento spinale, è importante che gli operatori sanitari conoscano anche le potenziali complicanze, come il dolore, le ulcere da pressione e la compromissione respiratoria.

Quando si applica la restrizione del movimento spinale, tutti i membri del team interprofessionale di operatori sanitari devono conoscere la tecnica preferita ed esercitare una buona comunicazione per eseguire la tecnica in modo corretto e ridurre l’eccessivo movimento spinale.

Gli operatori sanitari devono anche riconoscere che il tempo trascorso su una tavola spinale lunga deve essere ridotto al minimo per ridurre le complicazioni.

Al momento del trasferimento dell’assistenza, il team EMS deve comunicare il tempo totale trascorso sulla tavola spinale lunga.

Utilizzando le linee guida più recenti, conoscendo le complicanze note, limitando il tempo trascorso sulla tavola spinale lunga ed esercitando un’eccellente comunicazione interprofessionale, è possibile ottimizzare i risultati per questi pazienti. [Livello 3]

Riferimenti:

 

[2]Chen Y,Tang Y,Vogel LC,Devivo MJ, Causes of spinal cord injury. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2013 Winter;     [PubMed PMID: 23678280]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per approfondire:

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Fonte dell’articolo:

Statpearls