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Immobilizzazione spinale del paziente: quando è il caso di mettere da parte la tavola spinale?

da Cristiano Antonino il Ago 29, 2022

La tavola spinale è da tempo oggetto di dialoghi talvolta accesi, e questi hanno portato ad una maggiore consapevolezza sul presidio medico, ma anche sul suo corretto utilizzo. Discorso analogo riguarda i collari cervicali

L’immobilizzazione spinale del paziente può influire negativamente sulla gestione della respirazione e delle vie aeree, ma queste possibilità superano i pericoli della mancata immobilizzazione?

Il primo studio degno di nota sull’applicazione di tavole dorsali e collari a C è stato condotto negli anni ’60, ma la maggior parte delle raccomandazioni si è basata sulla tradizione e sull’opinione informata, e non necessariamente su prove scientifiche convalidate [1,2,3].

Ad esempio, sebbene l’Associazione Americana dei Chirurghi Neurologici e la Commissione Congiunta del Congresso dei Chirurghi Neurologici abbiano formulato raccomandazioni a sostegno dell’uso dell’immobilizzazione spinale (definita come collare a C e tavola dorsale), la maggior parte di esse si basa su prove di livello III [4].

Purtroppo, vi è una scarsità di prove a sostegno dell’implementazione e dell’uso continuato dell’immobilizzazione spinale

Una revisione Cochrane del 2007 ha rilevato, ad esempio, che non esisteva un singolo studio clinico prospettico sull’immobilizzazione spinale [5].

Attualmente, la maggior parte delle prove convalidate sulla protezione del midollo spinale deriva da studi che valutano quali pazienti necessitano di imaging prima dell’autorizzazione.

Sia i criteri NEXUS che le regole canadesi per la colonna vertebrale sono convalidati e sono citati dall’Associazione americana dei chirurghi neurologici e dalla Commissione congiunta del Congresso dei chirurghi neurologici nelle loro raccomandazioni ufficiali sulla gestione delle lesioni midollari acute.

I criteri NEXUS e le regole canadesi per la colonna vertebrale sono stati applicati in ambito pre-ospedaliero; i pazienti che necessitano di imaging vengono sottoposti a un collare cervicale per la stabilizzazione della colonna vertebrale.

Tuttavia, non è mai stato condotto uno studio controllato sui pazienti per verificare se il collare cervicale stabilizzi effettivamente la colonna vertebrale.

Sono stati condotti numerosi studi su volontari e modelli, molti dei quali hanno dato risultati contraddittori.

Mentre alcuni studi dimostrano che i collari a C stabilizzano il collo, altri dimostrano che i collari possono effettivamente aumentare il movimento del collo [6].

Sebbene i dati a sostegno dell’immobilizzazione spinale siano deboli, vi è un numero crescente di prove che evidenziano i potenziali rischi e la morbilità associati all’immobilizzazione spinale

L’immobilizzazione spinale è stata utilizzata per prevenire l’aggravamento delle lesioni del midollo spinale.

Tuttavia, in uno studio controverso condotto da Hauswald et al., i pazienti non immobilizzati in Malesia hanno avuto esiti neurologici migliori rispetto ai pazienti con lesioni simili immobilizzati in Nuovo Messico (OR 2,03) [7].

Sebbene questi studi siano stati condotti in Paesi molto diversi, l’idea generale che le lesioni secondarie al midollo dovute al trasporto siano rare perché le forze esercitate durante il trasporto sono deboli rispetto a quelle necessarie per ferire il midollo spinale potrebbe essere ancora valida.

Altri studi hanno dimostrato un aumento della mortalità (OR 2.06-2.77) nei pazienti con trauma penetrante e immobilizzazione spinale, probabilmente perché ci vuole tempo (circa cinque minuti, nella migliore delle ipotesi [8]) per posizionare un paziente in immobilizzazione completa, il che ritarda la rianimazione e il trasferimento del paziente in sala operatoria [9,10,11,12].

Sebbene l’obiettivo dei collari a C sia quello di ridurre i movimenti del rachide cervicale e di proteggere il midollo spinale, alcuni casi di studio hanno dimostrato che la forzatura del collo in “posizione anatomica” può effettivamente causare lesioni al midollo spinale, in particolare nei pazienti con spondilite anchilosante e negli anziani [13].

Uno studio su cadaveri ha osservato che i collari di estricazione causavano un maggior grado di separazione tra le vertebre in presenza di una lesione dissociativa [14].

Il posizionamento del paziente in immobilizzazione spinale può influire negativamente sulla respirazione e sulla gestione delle vie aeree

Uno studio condotto su volontari sani ha dimostrato che il posizionamento di un paziente su una spalliera limita la respirazione, con i pazienti più anziani che presentano un grado maggiore di restrizione [15].

Non è difficile immaginare che la restrizione possa avere un impatto significativo sui pazienti con distress respiratorio o in quelli con malattia polmonare di base.

L’immobilizzazione spinale può anche rendere più difficile la gestione delle vie aeree, poiché spesso è molto più difficile intubare un paziente con un collare a C.

Inoltre, i pazienti che non richiedono la gestione delle vie aeree sono a maggior rischio di aspirazione a causa del vomito.

In una revisione sistematica condotta da Sparke et al, alcuni studi hanno rilevato un aumento della pressione intracranica con il posizionamento del collare a C [16]. In uno studio di Kolb, è stato misurato un aumento di quasi 25 mmHg (misurato dalla pressione LP) quando i collari a C sono stati posizionati su volontari sani [17].

Il rischio di aumento della pressione intracranica è del 35,8%, come stimato da Dunham nella sua revisione che confronta la pressione intracranica di pazienti con collare a C e senza collare a C in vari studi [18].

Si pensa che l’aumento della ICP sia secondario alla pressione esercitata sulla vena giugulare (che provoca una congestione venosa); tuttavia, non vi è una reale conoscenza dell’eziologia dell’aumento della ICP.

Inoltre, le ulcere da pressione sono complicazioni molto dolorose dell’immobilizzazione spinale

Le ulcere da pressione iniziano a formarsi entro 30 minuti dall’immobilizzazione [19].

Questo dato è particolarmente preoccupante, poiché un altro studio ha dimostrato che il tempo medio che un paziente trascorre su una spalliera è di circa un’ora [20].

È stato dimostrato che il processo di immobilizzazione provoca un aumento del punteggio del dolore nei volontari sani, quindi anche i pazienti che non presentano una tensione della linea mediana della colonna vertebrale sul campo possono presentare una tensione all’arrivo al pronto soccorso.

Infine, una volta che i pazienti sono immobilizzati, è più probabile che si sottopongano a esami di diagnostica per immagini per verificare la presenza della colonna vertebrale.

In uno studio di Leonard et al., i bambini a cui era stato applicato un collare a C avevano molte più probabilità di essere sottoposti a esami di diagnostica per immagini per liberare la colonna vertebrale (56,6 contro 13,4%) e avevano molte più probabilità di essere ricoverati in ospedale (41,6 contro 14,3%) [21].

Questi risultati si sono mantenuti anche dopo l’aggiustamento per i pazienti con lesioni spinali.

Ciò ha serie implicazioni sulla durata della degenza e sui costi sia per il paziente che per l’ospedale.

Sebbene le prove a sostegno dell’immobilizzazione spinale siano minime, soprattutto nei pazienti svegli e privi di sintomi neurologici, la conseguenza preservata di causare ulteriori lesioni al midollo spinale è così grave che gli studi randomizzati e controllati su questo argomento sono rari e difficili da realizzare.

Tuttavia, ci sono sempre più prove di un potenziale danno con l’immobilizzazione spinale completa.

In risposta a questa ricerca, i Vigili del Fuoco di St. Louis – Divisione Servizi Medici di Emergenza, American Medical Response/Abbott EMS e i Vigili del Fuoco di Clayton hanno eliminato le spalliere dal loro protocollo nel settembre 2014, anche se il collare a C e la stabilizzazione della colonna vertebrale continuano a far parte delle loro cure pre-ospedaliere.

Immobilizzazione spinale, raccomandazioni principali:

Utilizzare i longboard solo per l’estricazione, non per il trasporto. I longboard non sono una procedura benigna. Le prove finora disponibili non dimostrano che i longboard riducano il movimento della colonna vertebrale o limitino le complicazioni neurologiche. Al contrario, le prove dimostrano che tale uso aumenta la mortalità, in particolare nei traumi penetranti, oltre a causare maggiori difficoltà di ventilazione, dolore e ulcere da pressione.
Utilizzare collari a C e immobilizzazione della colonna vertebrale secondo i criteri NEXUS. Tuttavia, con la pubblicazione di nuovi studi, questi criteri possono essere soggetti a modifiche.

Sintesi dei criteri NEXUS per l’imaging delle lesioni del midollo spinale

Non è necessaria la diagnostica per immagini se sono presenti tutti i seguenti elementi:

assenza di tensione cervicale sulla linea mediana posteriore
Normale livello di vigilanza
Nessuna evidenza di intossicazione
Nessun reperto neurologico anormale
Nessuna lesione dolorosa da distrazione

Riferimenti:

1. Farrington JD. Extrication of Victims- Surgical Principles. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. The Removal of Injured Personnel from Wrecked Vehicles. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Death in a Ditch. Amer Coll of Surgeons. 1967 June; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013 Aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommmendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Journal of Trauma. 2011 Sept; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations From the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011 Sept. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Increased risk of death with cervical spine immobilization in penetrating cervical trauma. Injury. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prehospital spinal immobilization does not appear to be beneficial and may complicate care following gunshot injury to the torso. J Trauma. 2009 Oct;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lesson of the week: exacerbating cervical spine injury by applying a hard collar. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010 Aug;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory Effects of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar-induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard time for patients receiving spinal immobliziation by emergency medical services. Int J Emerg Med. 2013 Jun 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potential adverse effects of spinal immobilization in children. Prehosp. Emerg. Care. 2012 Oct-Dec;16(4):513-8.