CASE REPORT SULLA DIFFICILE GESTIONE DELLE VIE AEREE CON DISPOSITIVO SOVRAGLOTTICO

*Fabio Mozzarelli Coordinatore infermieristico Punto di Primo Intervento Presidio Ospedaliero di Bobbio (PC)

**Davide Rivi Infermiere servizio di emergenza territoriale AUSL Piacenza

ABSTRACT

Il management delle vie aeree nel soccorso sanitario territoriale, richiede un’elevato grado di competenza da parte dei professionisti, necessita di una vasta gamma di dispositivi da quelli sovraglottici a quelli endotracheali, ed un corrispondente volume di attività che possa mantenere le abilità acquisite.

Nel caso descritto di seguito, che ha riguardato la gestione difficile delle vie aeree di una paziente colta da arresto cardiaco da parte di un equipaggio infermieristico dell’emergenza territoriale Piacentina, denota come il mix delle variabili riportate, può risolvere situazioni di elevata complessità.

 

The management of the airways in the prehospital emergency medical system, requires a high degree of competence on the part of professionals, it requires a wide range of supraglottics and  endotracheal devices and a corresponding volume of activities that can keep their new skills.

In the case described below, which covered the management of the difficult airway of a patient struck by cardiac arrest by a crew of emergency medical system of  Piacenza, denotes how the mix of variables shown, can solve highly complex situations.

 

PAROLE CHIAVE

Emergenza territoriale, vie aeree, intubazione, dispositivi sovraglottici, expertise

 

 

INTRODUZIONE

La gestione delle vie aeree in emergenza, rappresenta una delle prerogative principali per i professionisti che appartengono ai sistemi di soccorso sanitario.

L’acquisizione ed il mantenimento delle competenze per questa delicata fase assistenziale, richiede continuo aggiornamento tecnico/pratico in linea con le migliori evidenze scientifiche che nel tempo si sono susseguite¹.

Negli ultimi anni si sono diffusi i dispositivi sopraglottici come i tubi laringei, combi tube, maschera laringea, i gel ed altri , diminuendo il ricorso alla classica intubazione endotracheale².

Il management delle vie aeree in emergenza, a differenza di alcuni setting ospedalieri, difficilmente permette l’ottenimento di misurazioni e valutazioni per scegliere il device più adatto al paziente che ci troviamo a dover trattare.

Per tale motivo l’expertise degli operatori gioca un ruolo preponderante.

Nella realtà piacentina, storicamente si è data enfasi alla gestione avanzata delle via aeree in ambito preospedaliero da parte del personale infermieristico³.

Il caso descritto, riporta una situazione di difficile gestione delle vie aeree, risoltosi con le capacità di problem solving del personale intervenuto.

 

CASO

In una serata estiva, l’equipaggio dell’ambulanza infermieristica del 118 di Piacenza dislocato in area urbana e composto da autista/soccorritore ed infermiere, viene ingaggiato dalla centrale operativa 118 in codice rosso per una persona anziana al proprio domicilio con disturbi dello stato di coscienza.

Il personale si porta sul luogo dell’evento e giunti dalla paziente, rinvengono una persona distesa su un divano in assenza di coscienza respiro e circolo, dopo aver collocato il soggetto a terra, iniziano le manovre di rianimazione cardio/polmonare avanzata.

Si procede praticando il massaggio cardiaco esterno, si applica un monitor defibrillatore dal quale si visualizza una traccia elettrocardiografica a monitor di asistolia,

Si continua con le compressioni toraciche, l’infermiere si appresta a gestire le vie aeree che precedentemente nella fase di valutazione rapida, apparivano pervie.

La paziente è una signora anziana con lieve cifosi e con difficoltà a mantenere allineati i tre assi “testa-collo”, si opta per l’inserimento di un presidio sovraglottico ovvero un tubo laringeo.

Viene scelto il presidio della misura adeguata, si controllano l’integrità  e la tenuta delle cuffie e subito dopo si procede al posizionamento.

Il presidio procede nelle vie aeree senza particolari difficoltà dopo essere stato stabilizzato e fissato, si inizia la ventilazione con pallone di rianimazione ma gli emitoraci della paziente non si espandono, si incontrano resistenze all’insufflazione, dal tubo emergono piccole quantità di materiale gastrico.

L’infermiere (operatore esperto del sistema di emergenza territoriale), prosegue con ventilazione in maschera e successivamente, decide di provare a gestire le vie aeree con tubo classico endotracheale.

Viene rimosso il tubo laringeo che tuttavia appare integro, si procede all’aspirazione del cavo orale, si esegue laringoscopia e si posiziona un tubo endotracheale.

Si riprova a ventilare la paziente e in questo nuovo tentativo, si notano i movimenti del torace, all’auscultazione si apprezzano i campi polmonari ventilati ed anche la percentuale di saturazione periferica dell’ossigeno, raggiunge livelli accettabili.

Si continuano le manovre di advenced cardic life support (ACLS), con la somministrazione per via venosa dei farmaci previsti dalle linee guida European Resuscitation Council  (ERC) 2010⁴  e dal protocollo locale.

Dopo oltre trenta minuti di rianimazione cardio/polmonare e dopo l’arrivo del medico di continuità assistenziale, si constata il decesso della paziente.

 

DISCUSSIONE

Il caso descritto, rappresenta un’evenienza non trascurabile dai sistemi di emergenza. Come raccomandato dalle linee guida Prehospital Airway Management Italian Association (PAMIA) 2010, l’operatore esperto che si occupa della gestione avanzata delle vie aeree, deve in prima istanza valutare molto rapidamente eventuali indici di difficoltà all’inserzione di dispositivi sovra o sotttoglottici, e nel caso specifico, dopo aver rilevato possibili problematiche, si è pensato di provare da subito l’inserzione di un  device extraglottico, in questo caso servendosi del tubo laringeo.

Le metodiche di ventilazione con il suddetto presidio, si sono tuttavia rivelate inefficaci e l’infermiere in questione, ha tentato l’approccio alle vie aeree con tubo endotracheale classico, riuscendo a superare le problematiche emerse precedentemente.

In letteratura sono descritti casi in cui anche con l’uso di presidi sovraglottici, si possono incontrare difficoltà e complicazioni.

Talune sono dipendenti dal paziente come obesità, grandezza della lingua, collo corto, dimensione della mandibola.

Altre ostacoli sono indotti dalla contingenza della situazione come l’immobilizzazione cervicale dovuta alla necessità di applicare collari cautelativi ed anche strumenti di allineamento full body come tavole spinali o altro.

Nondimeno, anche le condizioni cliniche del paziente, possono interagire negativamente come presenza di materiale gastrico e/o ematico nelle vie aeree, edema di laringe e/o faringe, trauma facciale e cervicale⁶.

Nell’evento riportato, anche dopo un’attenta disamina, non sono emerse le cause di inadeguata ventilazione con il tubo laringeo.

 

CONCLUSIONI

Il caso esaminato, ci porge l’opportunità di esaminare i comportamenti clinico/assistenziali nel soccorso preospedaliero e di considerare l’expertise degli operatori.

I dispostivi sovraglottici sono ritenuti dispositivi estremamente efficaci nella gestione delle vie aeree in emergenza  ma ci ricordano che anch’essi, seppur in maniera contenuta, possiedono alcuni rischi e difficoltà nell’applicazione e nella gestione.

Emerge l‘importanza delle capacità deduttive e tecnico/pratiche dei professionisti che abbinate al bagaglio culturale ed a una congrua casistica, possono superare ostacoli che potrebbero porre a repentaglio la sicurezza del paziente ed esporlo a pericolo di vita.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Bernhard M, Beres W, Timmermann A, et al. Prehospital airway management using the laryngeal tube. An emergency department point of view. Anaesthesist 2014 jul;63(7):589-96
2. Mozzarelli F. La gestione avanzata delle vie aeree nell’emergenza extraospedaliera, a che punto si collocano gli infermieri? L’infermiere 2014 sept;6;19-28
3. Mozzarelli F, Vigevani K, Nani S, et al. Nurse and advanced airway management: the experience of the Piacenza ambulance service ECJ oct 2015;11(5089):34-37
4. European resuscitation council (2010). Linee guida per la rianimazione cardiopolmonare avanzata.

Disponibile all’indirizzo: www.cprguidelines.eu/2010/ (consultato il 27/09/2015)

5. PAMIA Prehospital airway management italian association (2010). Linee guida per la gestione

preospedaliera delle vie aeree. Disponbile all’indirizzo: www.pamia.it (consultato il 27/09/2015).

6. Gaither JB, Spaite DW, Stolz U, et al. Prevalence of difficult airway predictors in cases of failed prehospital endotracheal intubation. J Emerg. Med sep 2014; 47(3):294-300

 

 

 

-Il sottoscritto Fabio Mozzarelli, dichiara l’assenza di conflitti d’interesse.

 

 

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