Riprendiamo con questo articolo un elaborato del 2015 circa le raccomandazione e la corretta scelta del calibro dell’accesso venoso, soprattutto in emergenza / urgenza, sia essa extra ospedaliera che intra ospedaliera.

Come ricorderete il gruppo di studio GAVeCeLT nel 2016 aggiornava le raccomandazioni sugli accessi venosi con la tabella sotto riportata e tradotta dallo scrivente.

Ancora una volta veniva quindi confermato uno degli assunti, ovvero che la scelta del calibro dell’ago cannula doveva prevedere il minimo calibro possibile e la zona di inserzione più periferica possibile.

Le evidenze suggeriscono infatti che in tal modo si hanno meno rischi di flebiti (soprattutto in pazienti anziani e defedati) e di eventi avversi, oltre a contenere disagi ai Pazienti dovuti a stravasi o posizioni scomode del device (la famigerata cubitale mediana o “piega del gomito”!) e di conseguenza minor spesa e miglior compliance del paziente in favore di una facilitata guarigione.

Ovvio che nei casi di necessità di ripristino volemico occorrono calibri ben più performanti.

Parliamo dei calibri…e del “forse non tutti sanno che”

Il “Gauge” serviva (e serve tuttora) a dare una indicazione di misura dei fucili a canna liscia (ormai in disuso!) in relazione alle palle in piombo. In medicina (e in Infermieristica) corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2.

Ne consegue che il “G” – Gauge NON è uno standard E CHE LA PORTATA E LE DIMENSIONI VARIANO A SECONDA DELLA DITTA CHE PRODUCE IL DEVICE.

A volte può essere indicata la misura in Franch (Fr) o Charrier (Ch)- sono equivalenti – il Franch misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm)

La tabella qui sotto riportata è una delle tante che si possono trovare dalle varie ditte produttrici, tanto per fare un esempio, l’attuale ditta che rifornisce la nostra U.O. fornisce cateteri venosi G20 con una portata di 65 ml/min non a pressione.

 

Quindi SEMPRE bene il calibro più piccolo nella posizione più periferica – escludendo il trauma? NO.

 

 

In ospedale lavorano in tanti. Il primo pezzo quello della “golden hour” la fanno “quelli fuori” che, se son professionisti e non figure occasionali addette all’emergenza, sanno cosa, come e soprattutto perché applicare un certo device.

Dopo un confronto con l’U.O. di radiologia è infatti scaturito il dilemma. I colleghi radiologi mi informano che con determinati tipi di indagine e determinati composti – i mezzi di contrasto– vi è la necessità di iniezione in pompa con elevata velocità di infusione. Data la natura dell’indagine: ad es. la valutazione di un circolo cerebrale o polmonare, è bene prevedere un accesso venoso di grosso calibro.

La letteratura, a livello di raccomandazioni può venirci in aiuto così come i produttori di mezzi di contrasto interpellati ed i radiologi (tecnici e medici), che mi fanno notare alcune particolarità: i mezzi di contrasto hanno una viscosità ed una densità specifica; la natura della diagnostica determina la velocità di infusione.

In particolare l’ACR – American College of Radiologist informa nelle sue raccomandazioni che:

“Intravenous contrast media should be administered by power injector through a flexible plastic cannula. Use of metal needles for power injection should be avoided. In addition, the flow rate should be appropriate for the gauge of the catheter used. Although 22-gauge catheters may be able to tolerate flow rates up to 5 ml/sec, a 20-gauge or larger catheter is preferable for flow rates of 3 ml/sec or higher. An antecubital or large forearm vein is the preferred venous access site for power injection. If a more peripheral (e. g., hand or wrist) venipuncture site is used, a flow rate of no greater than 1.5 ml/sec may be more appropriate”,

ovvero:

“Il mezzo di contrasto per via endovenosa deve essere somministrato da un iniettore con pompa attraverso una cannula plastica flessibile. L’uso di aghi metallici per l’iniezione con pompa deve essere evitato. Inoltre, la portata dovrebbe essere appropriata alla misura del catetere usato.  Anche se i cateteri a 22 gauge possono essere in grado di tollerare i flussi fino a 5 Ml / sec, un catetere a 20 gauge o più grande è preferibile per una portata di 3 ml / sec o superiore. La vena antecubitale dell’avambraccio (o una vena di grosso calibro del braccio) è il sito di accesso venoso preferito per l’iniezione con pompa. Se uno o più accessi periferici (ad esempio mano o Polso sono utilizzati, è consigliabile garantire una portata non superiore a 1,5 ml / sec ”

Attualmente il 20G in nostro possesso (abbastanza performante) garantisce 1,08 ml/sec (65 ml/min).

Non si esclude però  l’utilizzo contemporaneo di due accessi di calibro più piccolo (con due pompe)

Ne consegue che anche in ambito di emergenza ospedaliera, nei casi ove prevediamo una successiva e probabile indagine con mezzo di contrasto (es. sospetto ictus o embolia polmonare etc…) è preferibile un calibro 18 G su vena di grosso calibro; questo senza escludere un accesso periferico più piccolo e da reperire in prima battuta per garantire l’ingresso di farmaci o liquidi .

Infine ricordo che il mezzo di contrasto può essere iniettato anche in via intraossea.

Miti, Leggende, Curiosità e Aneddoti

• vene del piede, della gamba o del collo in emergenza si possono reperire, si sostituiscono però nel più breve tempo possibile
• le prime operazioni di accesso vascolare periferico prevedevano l’uso della sala operatoria, l’apertura della cute, l’isolamento della vena con punti di sutura ed il successivo incanulamento con aghi metallici rigidi e lunghi circuiti in caucciù
• fino almeno a metà degli anni ’90 si disquisiva , in Italia, se l’Infermiere potesse o meno reperire l’accesso venoso! (tuttora abbiamo figure come il “medico prelevatore”)
• il primo catetere della storia vede la nascita nell’antica Siria e derivava da un condotto ricavato da una pianta, quello recente invece, da Benjamin Franklin nel 1752 per aiutare il fratello malato, ma lo stesso Franklin attribuisce a Francesco Roncelli – Pardino dal 1720, la creazione del device
• nel 1687 un editto della chiesa, ratificato anche in sede parlamentare, proibì trasfusioni tra uomo e animale (e viceversa)
• l’80% dei Pazienti che entrano in ospedale riceve una terapia endovenosa

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1. American college of radiologist: https://www.acr.org/~/media/37D84428BF1D4E1B9A3A2918DA9E27A3.pdf
2. Centre for healthcare related infection surveillance and prevention & tubercolosis control. Guideline Peripheral intravenous catheter (PIVC). Department Health Queensland Government 2013
3. giaravina, congresso sibioc 2012 ( http://congresso2012.sibioc.it/dia/07NOV2012_11.40_Giavarina.pdf ) ; Risk of hemolysis in blood sampling from peripheral intravenous catheter: a literature review – Danielis M – PMID:25392029
4. Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 5, n.10, 2014
5. CDC ATLANTA Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. August, 2002