La "Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica"
Terapia farmacologica: il titolo della raccomandazione del Ministero della Salute è chiaro su quali possono essere gli effetti di un errore nella terapia, la riparazione a questo errore, però, è più complicato, perchè richiede la collaborazione di figure professionali diverse
L’infermiere è in prima linea perchè somministra la terapia farmacologica, ma spesso ci sono condizioni favorenti l’errore, per fortuna però, il più delle volte molti farmaci non hanno un effetto collaterale
Il rischio di errore nella terapia è presente durante tutta la filiera di gestione del farmaco in ospedale:
approvvigionamento,
immagazzinamento,
conservazione,
prescrizione,
preparazione,
distribuzione,
somministrazione
monitoraggio.
Terapia farmacologica, il ruolo delle aziende:
Le Aziende sanitarie dovrebbero dotarsi di strumenti e acquisire metodologie di lavoro per impostare un trattamento terapeutico che risulti corretto e completo in tutti i suoi aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza come ad esempio:
adozione di procedure/protocolli aziendali codificati e condivisi tra gli operatori;
elaborazione di un piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante l’analisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;
predisposizione di una lista di farmaci ad “alto rischio”;
definizione di un piano della formazione del personale strutturato e specifico per la sicurezza dei farmaci;
promozione di iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari;
predisposizione di un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi avversi;
individuazione di percorsi diagnostico terapeutici;
stesura di capitolati di acquisto ed acquisizione dei farmaci con particolare attenzione all’aspetto della sicurezza dei pazienti;
elaborazione di procedure ad hoc per la gestione delle scorte in farmacia ed in reparto;
introduzione di tecnologie informatizzate (in base alle risorse economiche e umane);
definizione di misure di monitoraggio con le quali seguire la terapia sia in termini di efficacia che di possibili effetti collaterali (ad esempio, livelli plasmatici del farmaco, indici di funzionalità che possono essere modificati dalla terapia);
provvedere in modo continuativo al monitoraggio e valutazione dell’impiego corretto dei farmaci in relazione anche alla frequenza degli eventi avversi verificatisi.
L’attenzione agli errori è necessario poiché è dimostrato che le cause di tali errori sono spesso riconducibili a:
mancanza di informazioni,
scarsa o inadeguata comunicazione,
calo di attenzione,
stanchezza,
carenze organizzative (ad esempio, luoghi di lavoro rumorosi).
Il documento del Ministero della Salute offre una panoramica sul da farsi da parte delle aziende ospedaliere e ne consiglio la lettura.
Per approfondire:
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