Tecniche di immobilizzazione cervicale e spinale: uno sguardo d'insieme

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Feb 24, 2023

Tecniche di immobilizzazione cervicale e spinale: il personale dei servizi medici d’emergenza (EMS) continua a essere il primo operatore nella gestione della maggior parte delle emergenze extraospedaliere, comprese le situazioni di trauma

Le linee guida ATLS (advanced trauma life support), sviluppate negli anni Ottanta, continuano a essere il gold standard per valutare e stabilire le priorità nella gestione delle lesioni potenzialmente letali in modo logico ed efficiente, sebbene da tempo sia in atto una seria discussione sui metodi di utilizzo di questo presidio.

L’immobilizzazione della colonna vertebrale è stata una parte essenziale dell’insegnamento, oltre ai legatori pelvici e alle stecche per le fratture delle ossa lunghe

Sono stati sviluppati diversi tipi di attrezzature mediche per consentire l’efficacia e la facilità di applicazione, oltre a permettere la flessibilità e l’accesso vitale per la gestione delle vie aeree e di altre procedure.

La necessità di immobilizzare la colonna vertebrale è determinata dalla valutazione della scena e del paziente.

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE: I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND IN EMERGENCY EXPO

Considerare l’immobilizzazione spinale quando il meccanismo della lesione crea un alto indice di sospetto di lesione cranica, cervicale o spinale

Anche l’alterazione dello stato mentale e il deficit neurologico sono indicatori della necessità di considerare l’immobilizzazione spinale.[1][2][3][4]

L’insegnamento tradizionale dell’ATLS per un’adeguata immobilizzazione spinale di un paziente in una situazione di trauma maggiore è un collare rigido ben montato con blocchi e nastro per fissare il rachide cervicale, oltre a una spalliera per proteggere il resto della colonna vertebrale.

Il dispositivo di estricazione Kendrick consente di proteggere la colonna vertebrale con l’infortunato in posizione seduta durante la rapida estricazione da un veicolo o in altre situazioni in cui l’accesso è limitato per consentire l’uso di una spalliera completa.

Tuttavia, questo dispositivo richiede che il personale di soccorso presti attenzione a limitare il movimento della colonna vertebrale cervicale utilizzando la mobilizzazione in linea fino al montaggio [5].

La 10a edizione delle linee guida ATLS e la dichiarazione di consenso dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), dell’American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), della National Association of EMS Physicians (NAEMSP) affermano che, in caso di trauma penetrante, non vi è alcuna indicazione per la limitazione dei movimenti della colonna vertebrale [6], in linea con uno studio retrospettivo della banca dati americana sui traumi che ha mostrato un numero molto basso di lesioni spinali instabili che necessitano di intervento chirurgico nel contesto di un trauma penetrante. Lo studio mostra inoltre che il numero di pazienti da trattare per ottenere un potenziale beneficio è molto più alto del numero di pazienti da trattare per ottenere un danno, 1032/66.

Tuttavia, in caso di trauma contusivo significativo, le restrizioni continuano a essere indicate nelle seguenti situazioni:

GCS basso o evidenza di intossicazione da alcol e droghe
Tenerezza della linea mediana o nella parte posteriore della colonna vertebrale cervicale
Deformità spinale evidente.
Presenza di altre lesioni distrattive

Il consiglio per una restrizione efficace continua a essere un collare cervicale con protezione della colonna vertebrale a tutta lunghezza, che deve essere rimosso il prima possibile.

Ciò è dovuto al rischio di lesioni multilivello.

Tuttavia, nella popolazione pediatrica, il rischio di lesioni multilivello è basso e quindi sono indicate solo le precauzioni per il rachide cervicale e non quelle per la colonna vertebrale completa (a meno che non siano presenti segni o sintomi di altre lesioni spinali).

Immobilizzazione cervicale e collare rigido in un paziente pediatrico

Dolore al collo
Alterazione della neurologia degli arti non spiegata da un trauma dell’arto
Spasmo muscolare del collo (torcicollo)
Basso GCS

Trauma ad alto rischio (ad esempio, incidente automobilistico ad alta energia, lesione da iperestensione del collo e lesioni significative della parte superiore del corpo).

Aspetti preoccupanti

Esiste un crescente numero di evidenze e preoccupazioni sul fatto che il triage sul campo abbia portato a un uso eccessivo dei metodi di immobilizzazione spinale e che alcuni pazienti siano potenzialmente in pericolo[7][8][9][10].

Potenziali problemi dell’immobilizzazione spinale:

Disagio e angoscia per il paziente[11]
Allungamento dei tempi pre-ospedalieri con un potenziale ritardo di indagini e trattamenti importanti, oltre a interferire con altri interventi[11].
Limitazione della respirazione da parte delle cinghie, oltre a una peggiore funzione respiratoria in posizione supina rispetto a quella eretta. Questo è particolarmente importante in caso di trauma toracico, sia esso contundente o penetrante[12][13] Difficoltà di intubazione[14]

Il caso di pazienti con spondilite anchilosante o deformità spinale preesistente, in cui si potrebbe causare un danno effettivo costringendo il paziente a conformarsi alla posizione predeterminata di un collare cervicale rigido e di una spalliera[15].

Una nuova revisione della letteratura scandinava, condotta per esaminare le prove disponibili per la limitazione dei movimenti della colonna vertebrale [16], fornisce indicazioni molto preziose per confrontare i metodi di stabilizzazione preospedaliera della colonna vertebrale con la valutazione della forza delle prove.

Collare rigido

Il collare rigido è stato utilizzato dalla metà degli anni Sessanta come metodo di stabilizzazione del rachide cervicale, con prove di bassa qualità a sostegno della sua influenza positiva sull’esito neurologico della lesione del rachide cervicale, con potenziali effetti negativi dovuti a un aumento significativo della pressione intracranica e alla disfagia [17].

L’articolo suggerisce inoltre che un paziente vigile e collaborativo, con spasmi muscolari causati dalla lesione, difficilmente avrà uno spostamento significativo, come si è notato negli studi su cadavere che hanno cercato di studiare l’effetto di una lesione.

L’articolo suggerisce di bilanciare i rischi e i benefici di questo intervento.

L’Associazione americana dei chirurghi neurologici continua tuttavia a suggerire il collare rigido come metodo di stabilizzazione del rachide cervicale nello scenario pre-ospedaliero[18].

Tavola rigida: quando si usa la tavola spinale?

La longboard spinale originale è stata utilizzata insieme al collare rigido, ai blocchi e alle cinghie per ottenere l’immobilizzazione della colonna vertebrale.

Attualmente sono stati dimostrati i potenziali danni, in particolare le piaghe da decubito sull’osso sacro[19][20], soprattutto in caso di lesioni spinali senza sensazione di protezione.

Il materasso morbido a depressione offre una superficie più delicata che protegge dagli effetti delle piaghe da decubito e allo stesso tempo offre un sostegno sufficiente se esteso al di sopra del livello della testa[16].

Blocchi

I blocchi fanno parte della strategia di mobilizzazione in linea per la stabilizzazione della colonna vertebrale e sembrano essere efficaci quando si lega il paziente a una tavola spinale per ottenere un certo grado di immobilizzazione, senza il beneficio aggiuntivo dell’uso del collare rigido in combinazione [21].

Materasso a depressione

Confrontando il materasso a depressione con la tavola rigida da solo, il materasso offre un maggiore controllo e un minore movimento durante l’applicazione e il sollevamento rispetto alla tavola rigida [22].

Tenendo conto del rischio di piaghe da decubito, il materasso sembra offrire un’opzione migliore per il trasporto dei pazienti.

Liberare la colonna vertebrale: modulazione dell’immobilizzazione spinale e cervicale

I criteri NEXUS: una persona vigile, non intossicata e senza lesioni distrattive ha una probabilità di lesione molto bassa, in assenza di tensione della linea mediana e di deficit neurologico.

Questo sembra essere uno strumento di screening sensibile con una sensibilità del 99% e un valore predittivo negativo del 99,8%[23].

Tuttavia, altri studi osservazionali hanno suggerito che un paziente vigile con una lesione del rachide cervicale cercherà di stabilizzare la colonna vertebrale e che la presenza di lesioni distrattive (escluso il torace) non influisce sui risultati dell’esame clinico del rachide cervicale e quindi la colonna vertebrale potrebbe essere liquidata clinicamente senza ulteriori immagini[24]. Altri studi suggeriscono gli stessi risultati per il rachide toracolombare[25][24].

LA RADIO DEI SOCCORRITORI NEL MONDO? VISITA LO STAND RADIO EMS IN EMERGENCY EXPO

Significato clinico

Sebbene l’immobilizzazione spinale pre-ospedaliera sia stata eseguita per decenni, i dati attuali indicano che non tutti i pazienti devono essere immobilizzati.

Ora l’Associazione nazionale dei medici del pronto soccorso USA e il Comitato del Collegio americano dei chirurghi sul trauma suggeriscono un’applicazione limitata dell’immobilizzazione spinale.

Queste ultime linee guida indicano che il numero di pazienti che possono beneficiare dell’immobilizzazione è molto ridotto.

Il comitato ha poi affermato che l’uso empirico delle spalliere spinali durante il trasporto dovrebbe essere usato con cautela, poiché in alcuni casi i loro rischi potenziali superano i benefici. Inoltre, nei pazienti che hanno subito un trauma penetrante e non presentano deficit neurologici evidenti, l’uso dell’immobilizzazione spinale non è raccomandato. L’operatore EMS deve usare l’acume clinico prima di decidere di utilizzare la tavola spinale.[26]

Infine, l’immobilizzazione spinale è stata associata a mal di schiena, dolore al collo e rende molto difficile l’esecuzione di alcune procedure, tra cui la diagnostica per immagini.

L’immobilizzazione spinale è stata anche associata a difficoltà respiratorie, soprattutto quando vengono applicate grandi cinghie sul torace.

Sebbene molte organizzazioni EMS negli USA abbiano adottato queste nuove linee guida sull’immobilizzazione spinale, ciò non è universale.

Alcuni sistemi EMS temono controversie legali se non immobilizzano i pazienti.

I pazienti che dovrebbero essere immobilizzati alla colonna vertebrale sono i seguenti:

Trauma contundente
dolore spinale
pazienti con un livello di coscienza alterato
deficit neurologici
Deformità anatomica evidente della colonna vertebrale
Trauma ad alta intensità in un paziente intossicato da droghe, alcol.

Riferimenti bibliografici

[1] Hostler D,Colburn D,Seitz SR, A comparison of three cervical immobilization devices. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors. 2009 Apr-Jun; [PubMed PMID: 19291567]

[2] Joyce SM,Moser CS, Evaluation of a new cervical immobilization/extrication device. Prehospital and disaster medicine. 1992 Jan-Mar; [PubMed PMID: 10171177]

[3] McCarroll RE,Beadle BM,Fullen D,Balter PA,Followill DS,Stingo FC,Yang J,Court LE, Reproducibility of patient setup in the seated treatment position: A novel treatment chair design. Journal of applied clinical medical physics. 2017 Jan; [PubMed PMID: 28291911]

[4] Lacey CM,Finkelstein M,Thygeson MV, The impact of positioning on fear during immunizations: supine versus sitting up. Journal of pediatric nursing. 2008 Jun; [PubMed PMID: 18492548]

[5] Engsberg JR,Standeven JW,Shurtleff TL,Eggars JL,Shafer JS,Naunheim RS, Cervical spine motion during extrication. The Journal of emergency medicine. 2013 Jan [PubMed PMID: 23079144]

[6] Fischer PE,Perina DG,Delbridge TR,Fallat ME,Salomone JP,Dodd J,Bulger EM,Gestring ML, Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors. 2018 Nov-Dec [PubMed PMID: 30091939]

[7] Purvis TA,Carlin B,Driscoll P, The definite risks and questionable benefits of liberal pre-hospital spinal immobilisation. The American journal of emergency medicine. 2017 Jun; [PubMed PMID: 28169039]

[8] Lerner EB,Billittier AJ 4th,Moscati RM, The effects of neutral positioning with and without padding on spinal immobilization of healthy subjects. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors. 1998 Apr-Jun; [PubMed PMID: 9709329]

[9] Hauswald M,Ong G,Tandberg D,Omar Z, Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 1998 Mar; [PubMed PMID: 9523928]

[10] Haut ER,Kalish BT,Efron DT,Haider AH,Stevens KA,Kieninger AN,Cornwell EE 3rd,Chang DC, Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? The Journal of trauma. 2010 Jan; [PubMed PMID: 20065766]

[11] Freauf M,Puckeridge N, TO BOARD OR NOT TO BOARD: AN EVIDENCE REVIEW OF PREHOSPITAL SPINAL IMMOBILIZATION. JEMS : a journal of emergency medical services. 2015 Nov [PubMed PMID: 26721114]

[12] Kwan I,Bunn F, Effects of prehospital spinal immobilization: a systematic review of randomized trials on healthy subjects. Prehospital and disaster medicine. 2005 Jan-Feb [PubMed PMID: 15748015]

[13] Rasal Carnicer M,Juguera Rodríguez L,Vela de Oro N,García Pérez AB,Pérez Alonso N,Pardo Ríos M, Differences in lung function after the use of 2 extrication systems: a randomized crossover trial. Emergencias : revista de la Sociedad Espanola de Medicina de Emergencias. 2018 Abr [PubMed PMID: 29547234]

[14] Nemunaitis G,Roach MJ,Hefzy MS,Mejia M, Redesign of a spine board: Proof of concept evaluation. Assistive technology : the official journal of RESNA. 2016 Fall [PubMed PMID: 26852872]

[15] Kornhall DK,Jørgensen JJ,Brommeland T,Hyldmo PK,Asbjørnsen H,Dolven T,Hansen T,Jeppesen E, The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2017 Jan 5 [PubMed PMID: 28057029]

[16] Maschmann C,Jeppesen E,Rubin MA,Barfod C, New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence based. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2019 Aug 19 [PubMed PMID: 31426850]

[17] Hood N,Considine J, Spinal immobilisaton in pre-hospital and emergency care: A systematic review of the literature. Australasian emergency nursing journal : AENJ. 2015 Aug [PubMed PMID: 26051883]

[18] The medical school and the surrounding community: discussion., Zimmerman HM,, Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1977 Jun [PubMed PMID: 23417176]

[19] Main PW,Lovell ME, A review of seven support surfaces with emphasis on their protection of the spinally injured. Journal of accident & emergency medicine. 1996 Jan [PubMed PMID: 8821224]

[20]KOSIAK M, Etiology of decubitus ulcers. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1961 Jan [PubMed PMID: 13753341]

[21] Holla M, Value of a rigid collar in addition to head blocks: a proof of principle study. Emergency medicine journal : EMJ. 2012 Feb [PubMed PMID: 21335583]

[22]Prasarn ML,Hyldmo PK,Zdziarski LA,Loewy E,Dubose D,Horodyski M,Rechtine GR, Comparison of the Vacuum Mattress versus the Spine Board Alone for Immobilization of the Cervical Spine Injured Patient: A Biomechanical Cadaveric Study. Spine. 2017 Dec 15 [PubMed PMID: 28591075]

[23] Hoffman JR,Mower WR,Wolfson AB,Todd KH,Zucker MI, Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. The New England journal of medicine. 2000 Jul 13 [PubMed PMID: 10891516]

[24] Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,Inaba K,Lam L,Bukur M,Branco BC,Demetriades D, The presence of nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients: a prospective observational study. The Journal of trauma. 2011 Sep [PubMed PMID: 21248650]

[25] So you want to own your own dental building!, Sarner H,, CAL [magazine] Certified Akers Laboratories, 1977 Apr [PubMed PMID: 26491795]

[26] Shank CD,Walters BC,Hadley MN, Current Topics in the Management of Acute Traumatic Spinal Cord Injury. Neurocritical care. 2018 Apr 12 [PubMed PMID: 29651626]