Questo post è apparso per la prima volta su medest118, blog del medico Mario Rugna, che collabora da anni con Emergency Live. L’obiettivo di questo articolo non è polemizzare sulla situazione attuale del mondo dell’emergenza urgenza, ma portare un punto di vista diverso, che arriva dall’altra parte del mondo, sul processo di riforma dei soccorsi extra-ospedalieri.
Premessa dell’autore:

Non parlo mai, per scelta, di organizzazione dei sistemi sanitari, in particolare di quelli territoriali. Sono personalmente/professionalmente coinvolto in questo tipo di processo e parlarne mi porterebbe a commentare, anche se indirettamente, le scelte politico-organizzative dell’Azienda Sanitaria per cui lavoro e questo comporterebbe inevitabili condizionamenti e conflitti d’interesse.

Faccio un’eccezione per questo post in cui riporto il processo di riforma intrapreso dalla Vittoria Ambulance (Australia) volto a razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso al fine di migliorare l’assitenza dei pazienti critici.

Mi sembra interessante analizzare un modello ed un concetto di riforma che potrebbe riguardare in un prossimo futuro anche sistemi d’emergenza più vicini a noi rispetto a quelli Australiani. Alcuni concetti sono infatti, sia pure nel rispetto delle diversità dei modelli organizzativi e delle figure professionali coinvolte, di stretta attualità anche da queste parti dell’emisfero.

Proverò a riferire il contenuto dei documenti (riportati nei riferimenti bibliografici con il link alle versioni integrali) nel modo più fedele possibile, inserendo i commenti personali in un paragrafo ben distinto e lasciando ogni ulteriore considerazione ai lettori di MEDEST.

Le criticità del sistema Victoria Ambulance

Lo stato di Victoria nel sud-est dell’Australia è il più densamente popolato (secondo per popolazione totale) e la sua capitale, Melbourne è la seconda città per popolazione dell’intero continente. Le criticità del sistema d’emergenza preospedaliera sono emerse dall’analisi di alcuni casi in cui l’arrivo ritardato del mezzo di soccorso ha aperto una riflessione sui tempi di risposta alle emergenze territoriali. L’analisi ha evidenziato come la performance su questi indicatori tecnici era nettamente peggiorata negli anni, a fronte di un crescente aumento della richiesta da parte dei cittadini.

Il ministro della salute dello stato di Victoria (Australia), On. Jill Hennessy, ha quindi istituito e presieduto una commissione composta da professionisti sanitari (paramedici), rappresentanti della Victoria Ambulance e rappresentanti di organizzazioni attive sul territorio, con lo scopo di razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso e supportare lo sviluppo della carriera dei professinisti dell’emergenza sanitaria territoriale.

Il lavoro del comitato si è concretizzato nella stesura di un documento “Victoria’s ambulance action plan“ tra i cui obiettivi qualificanti ci sono:

1. Miglioramento della qualità del dispatch
2. Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari
3. Miglioramento della qualità del dispatch

“The interim report identified that there was a common view among  paramedics that many non-urgent patients were being incorrectly categorised as needing an urgent lights and sirens response”.

Tra le argomentazionie che vengono riportate alla base delle necessità di tale piano, oltre a quelle legate ai tempi di risposta, di trasporto e di stazionamento in ospedale, ci sono quelle legate alla qualità del dispatch dei mezzi da parte della centrale operativa.

“Ambulance Victoria’s prioritisation system had classified almost 60 per cent of all emergency incidents as Code 1 (il nostrocodice rosso n.d.r.), requiring an urgent lights and sirens response.  But on arrival, paramedics often found that a Code 1 response was not required”.

Si evidenzia quindi una larga discrepanza tra la gravità dei codici d’invio (determinati dal dispatch telefonico dell’operatore di centrale) e la situazione non grave e non tempo dipendente constata dai paramedici all’arrivo sul paziente. Tale situazione viene stigmatizzata come critica dal punto di vista organizzativo, in quanto distoglie dai pazienti più gravi risorse umane ed economiche, ma anche dal punto di vista professionale in quanto demotiva i professionisti che operano nel sistema.

“Change the dispatch grid, to ensure that only patients with life threatening emergencies receive a lights and sirens response. We are currently sending too many ambulances to non emergency cases. This change will free up ambulances to provide a faster response to the sickest patients”.

Il piano di miglioramento che riguarda questo particolare aspetto del piano di riorganizzazione prevede:

1. Cambiamenti tecnici nel sistema di dispatch tali da far in modo che si possano identificare e dare risposte efficienti alle emergenze più gravi, ma al tempo stesso dia indicazione chiare perchè le chiamate per problemi non tempo dipendenti (“callers with non-urgent needs” “non-time-critical needs”) siano indirizzate verso servizi alternativi che possano fornire risposte più appropriate (General Praticioners o GP, medici di base).
2. Rafforzamento delle relazioni e dei protocolli condivisi con tutti gli organismi territoriali che si occupano di una serie di pazienti con necessità non urgenti.
3. Organizzazione di un trasposto non urgente efficiente mediante nuove regolamentazioni.
4. Miglioramento della governance, l’efficienza e l’affidabilità del processo di dispatch.
5. Creazione di strumenti migliori sia per il training che per l’operatività dei dispatcher.

Individua inoltre delle azioni di miglioramento da attuare sulla popolazione destinataria del servizio:

1. Campagne di sensibilizzazione sul reale valore ed utilizzo del sistema d’emergenza.
2. Campagne d’informazione sull’esistenza e sul funzionamento di sistemi alternativi, non d’emergenza, per l’accesso alle cure, che garantiscono allo stesso tempo efficienza e risposte adeguate.

Il sistema d’emergenza (ed i suoi dirigenti appena insediati) verrà quindi valutato in modo rigoroso attraverso il monitoraggio di alcuni indicatori clinico-organizzativi

• Sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco
• Trattamento del dolore
• Corretta centralizzazione di pazienti affetti da ictus o sindrome coronarica acuta
• Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari.

L’impiego sistematico delle doti professionali del personale giornalmente coinvolto nell’assistenza preospedaliera su codici a bassa priorità non di pertinenza del sistema d’emergenza, viene individuato come uno dei maggiori fattori contribuenti allo stato di insoddisfazione percepito.

“Ambulance Victoria’s workforce experienced unacceptable levels of dissatisfaction and disengagement, workplace fatigue, injury and violence, which impact on their health and wellbeing”

Era quindi doveroso affrontare da parte delle istituzioni il miglioramento delle condizioni di lavoro verso una migliore e più razionale utilizzo delle competenze professionali a disposizione.

Di pari passo va l’attenzione alla salute del personale in servizio.

Cito solo alcuni dei passaggi (scusate la traduzione con termini mutuati dal nostro gergo organizzativo/sindacale, ma ritengo renda il tutto più comprensibile) :

1. Adeguamento delle piante organiche per permettere riposi e sostituzioni senza gravare sul carico di lavoro del personale.
2. Rafforzamento dei gruppi di Consueling e di prevenzione che si occupano della salute del personale.
3. Ammodernamento dei veicoli di soccorso con installazione di barelle elettromeccaniche
4. Implementazione delle possibilità di cariera legate a parametri di merito e non solo di anzianità

Commenti dell’autore

Alcune riflessioni personali, ed assolutamente non riferibili, se non casualmente, a contesti che non siano quello analizzato nella parte precedente del post.

Rispetto ad un evento in cui un ritardo del mezzo di soccorso ha verosimilmente causato un danno alla salute del paziente, ci si è chiesti, oltre se quello era il mezzo più appropriato come capacità assistenziale e tempo di risposta che in quel momento la rete proponeva, anche dove erano finiti il resto dei mezzi a disposizione del sistema che avrebbero potuto rispondere in modo clinicamente e temporalmente adeguato a quell’emergenza.
Le risposte alla riflessione precedente potevano essere 2:
La rete non è adeguata
La rete è adeguata ma gestita male
Le istituzioni dello stato di Victoria hanno valutato che l’aspetto da migliorare era la gestione della rete territoriale di soccorso.
Risulta chiaro infatti come venga correlato l’allungamento dei tempi di risposta (di una rete adeguata come dimensioni) all’invio di mezzi di soccorso verso pazienti inizialmente triagiati come gravi ma che poi, all’arrivo sul posto, risultavano non critici.
La naturale, ed eticamente corretta sovrastima (overtriage) con cui devono lavorare i sistemi d’emergenza, viene valutata confrontando l’attinenza delle priorità indicate dai codici d’invio, con quelle effettivamente riscontrate dai mezzi di soccorso intervenuti sul posto.
Quando la discrepanza supera un margine fisiologico (e di sicurezza per i pazienti) essa viene ritenuta lesiva per la salute dei pazienti effettivamente critici.
Oltre al potenziale pericolo clinico-organizzativo, l’analisi evidenzia come la sistematica assitenza fornita a pazienti non critici si ripercuote in negativo sulla soddisfazione professionale, sulle motivazioni lavorative e sulla salute del personale sanitario ingenerando un potenziale pericolo per l’assistenza dei pazienti effettivamente critici. Dalle misure proposte come correttivo si desume che non può esserci riforma organizzativa che non passi dal miglioramento delle condizioni di lavoro del personale coinvolto. Miglioramento che va dal clima lavorativo alle prospettive professionali ed economiche all’adeguatezza dei mezzi a disposizione sul territorio. Conlcudo riportando un inno alla trasparenza che cito integralemente:

“Increased transparency of ambulance performance by publicly releasing local ambulance response times each and every quarter, in line with the government’s commitment to openness and transparency”.

Mario Rugna