I presidi medici preospedalieri sono da tempo al centro di una continua ricerca per il miglioramento, lo sviluppo e l’evoluzione. Se da un lato ci sono gli ipercritici nei confronti di alcuni prodotti (come, per esempio, i contrari all’utilizzo delle tavole spinali) dall’altro ci sono i dogmatici. EMPills grazie ad un articolo di Concetta Pirozzi approfondisce il tema del collare cervicale, oggi al centro delle critiche di alcuni specialisti, ma che – fra i presidi preospedalieri – è uno dei più studiati per evolvere e migliorarsi.

L’utilizzo del collare cervicale nel pre-ospedaliero è pratica consolidata da anni e rientra tra le priorità del soccorso ai pazienti traumatizzati (nella “A” dell’ATLS…) a rischio di lesione del midollo spinale.

La presunta sicurezza del collare, a fronte di lesioni potenzialmente catastrofiche, ha contribuito all’accettazione quasi dogmatica dell’efficacia e necessità di questo presidio… Sarebbe addirittura simbolo di alta qualità delle cure erogate, in particolare in contesti di soccorso pre-ospedaliero eseguito da paramedici. Una recente review [1] ha raccolto le evidenze a riguardo, proponendo, alla resa dei conti, di abbandonare l’utilizzo di routine del collare nel pre-ospedaliero. La “raccomandazione” è stata accolta di buon grado dagli amanti della critica ai dogmi (es.http://www.scancrit.com/2014/04/02/cervical-collar-r-i-p/).

Il principio su cui si basa l’impiego del collare è la necessità di limitare i movimenti involontari nei traumi della colonna cervicale (prevalenza: 2-4% di tutti i traumatizzati, di cui 20% ha una lesione del midollo spinale).

Una percentuale variabile dal 3 al 25% delle lesioni del midollo (SCI-Spinal Cord Injury) sarebbe successiva al trauma diretto. Tuttavia, i meccanismi a monte del deterioramento possono anche essere indipendenti dal movimento: ematomi, ipossia, ipotensione, edemi o infiammazione. Inoltre, non è studiata l’efficacia reale dell’immobilizzazione nel limitare i danni secondari ai movimenti involontari del rachide. Esistono solo pochi studi di simulazione a riguardo, con risultati eterogenei, di cui la summa sarebbe che l’immobilizzazione è superiore alla non immobilizzazione, ma non ci sono evidenze sufficienti a supporto di un metodo da raccomandare.

Da studi di biomeccanica [2] si sa che, data l’elevata energia necessaria a causare lesioni delle vertebre o dell’apparato legamentoso, la “forza” generata dai movimenti involontari è da considerare insignificante, quindi non in grado di causare un danno consistente. In più, in soggetti coscienti, l’ipertono muscolare è in grado di proteggere il midollo, in caso di lesione cervicale stabile (le lesioni cosiddette instabili determinano quasi sempre in fase acuta danni irreversibili, laddove la protezione da un danno secondario non avrebbe senso…).

Tutto sommato però, sebbene non sicuramente efficace, il collare non ha mai fatto male a nessuno, per cui è raccomandato di routine nel soccorso al paziente con sospetto trauma cervicale, particolarmente enfatizzato in realtà in cui il pre-ospedaliero è appannaggio dei paramedici, reputando più utile un atteggiamento inclusivo per i possibili danni derivanti da un potenziale giudizio errato circa la necessità dei presidi di immobilizzazione.

Ma nel 2009 esce su Annals of Emergency Medicine uno studio [3] di validazione dellaCanadian C-Spine Rule tra i paramedici che operano nel pre-ospedaliero. La CCSR pare avere una sensibilità del 100% nei confronti della lesione cervicale e una specifictà del 42.9%, con un VPN del 100%. Le lesioni “mancate” risultano trascurabili e si evita un 40% di immobilizzazioni (in una realtà dove il 100% dei traumatizzati vigili e collaboranti con potenziale lesione del collo era immobilizzato).

La CCSR sembrerebbe superiore alle NEXUS Rules e consentirebbe di risparmiare radiografie nel setting ospedaliero [4] e inutili immobilizzazioni, cui possono conseguire inutili radiografie, nel pre-ospedaliero.