L’uscita di nuove linee guida è sempre un’occasione importante per chi ogni giorno si prende cura di pazienti critici in regime di emergenza-urgenza. Da Medest118

Un interessante analisi pubblicata da medest118 sulle line guida NICE per la diagnosi e la cura dello scompenso cardiaco acuto

L’uscita di nuove linee guida è sempre un’occasione importante per chi ogni giorno si prende cura di pazienti critici in regime di emergenza-urgenza. Quando poi l’argomento di cui trattano è importante, e per alcuni aspetti anche controverso, fa ancora più piacere l’uscita di un documento di consenso che permette di avere un riferimento affidabile per la pratica clinica giornaliera.
D’altra parte per i professionisti sanitari le linee guida non devono essere una gabbia professionale, bensì il valore aggiunto che guida le scelte cliniche ma la cui interpretazione critica prelude anche a scelte diverse, ma consapevoli, da quelle indicate.

Le nuove linee guida NICE (National Institute for Healthcare and Ecellence) sulla diagnosi e cura dello scompenso cardiaco acuto (2014 Acute heart failure NICE Full text Guidelines) pongono da questo punto di vista alcuni spunti interessanti quando si tratta di indicazioni per il trattamento iniziale.
Avevamo già trattato in un precedente post il trattamento dell’edema polmonare acuto affrontando le evidenze attuali ed i retaggi culturali che ancora persistono nel suo trattamento.
Vediamo se queste linee guida accolgono o meno i cambiamenti culturali che le nuove evidenze ci propongono.

1.3 – Trattamento farmacologico iniziale
1.3.2 – Non dare sistematicamente oppiacei a persone con scompensi cardiaci acuti

Assolutamente d’accordo che il trattamento con oppiacei (se non per aumentare la compliance nel paziente in NIV) è inutile ed a volte dannoso. La somministrazione sistematica di Morfina quindi dovrebbe essere eliminata dall’algoritmo sulla gestione dello scompenso acuto di cuore. REFERENCES DEL COMMENTO

1.3.3 – Offer intravenous diuretic therapy to people with acute heart failure. Start treatment using either a bolus or infusion strategy.
 
Ci aspettavamo una scelta più coraggiosa e moderna a questo proposito da parte degli autori. La netta distinzione in termini fisiopatologici ha oramai evidenziato come molti delle presentazioni acute più drammatiche dello scompenso cardiaco non sono assolutamente determinate dal meccanismo del “volume overload” ma piuttosto sul “fluid shift”. Al contrario le presentazioni dovute ad un sovraccarico di volume sono di genesi più refratta nel tempo e quindi con sintomi meno drammatici, e molto spesso si giovano di un trattamento a lungo termine (anche con diuretici) e non sicuramente d’urgenza.
L’utilizzo di diuretici in emergenza per il paziente con scompenso cardiaco ha una utilità molto limitata, è potenzialmente  dannoso e dovrebbe essere riservato solo ad un selezionato selezionato gruppo di pazienti in una fase successiva della del trattamento. REFERENCES DEL COMMENTO

1.3.7 – Do not routinely offer nitrates to people with acute heart failure.
1.3.8 – If intravenous nitrates are used in specific circumstances, such as for people with concomitant myocardial ischaemia, severe hypertension or regurgitant aortic or mitral valve disease, monitor blood pressure closely in a setting where at least level 2 care can be provided.

La pratica clinica quotidiana, specie dopo l’avvento della NIV, ci conferma che l’utilizzo dei nitrati (specie in infusione continua) ha assunto un ruolo ed una priorità secondaria rispetto al trattamento non farmacologico, ma relegare il loro uso solo ad alcune situazioni particolari sembra inutilmente riduttivo per una terapia che presenta molti benefici in questa condizione patologica (elencati nella tabella seguente)
Benefits of Nitrate Therapy in Heart Failure
S-nitrosylation of effector proteins (8,13)
Activates ryanodine receptors to improve myocardial contractility
Regulates endothelial function
Inhibits smooth muscle hyperplasia
Regulates blood flow with changes in tissue oxygen tension matching flow to demand
Protects myocytes by preventing oxidative damage
Scavenges superoxide anions
Regulates energy metabolism
Protects cells from apoptosis
Guanylyl cyclase activation (8,17)
Promotes venous and arterial smooth muscle relaxation decreasing preload and afterload
Inhibits platelet aggregation by inhibiting platelet adhesion to vascular endothelium
Has anti-inflammatory effects by preventing leukocyte adhesion to vascular endothelium
Has antiapoptotic effects
Has antiremodeling effects
Hemodynamic conditions (12,18,19)
Decreased pulmonary capillary wedge pressure
Decreased left ventricular end diastolic pressure
Decreased pulmonary vascular resistance and right ventricular afterload
Decreased systemic vascular resistance and left ventricular afterload
Increased venous capacitance
Decreased right atrial pressure
Decreases myocardial oxygen demand
La somministrazione di Nitrati rimane quindi  (considerando anche i contesti in cui la NIV no è disponibile) un’utile opzione nel trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco
REFERENCES DEL COMMENTO

1.4 – Initial non-pharmacological treatment
1.4.1 – Do not routinely use non-invasive ventilation (continuous positive airways pressure [CPAP] or non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) in people with acute heart failure and cardiogenic pulmonary oedema.
1.4.2 – If a person has cardiogenic pulmonary oedema with severe dyspnoea and acidaemia consider starting non-invasive ventilation without delay at acute presentation or as an adjunct to medical therapy if the person’s condition has failed to respond
1.4.3 – Consider invasive ventilation in people with acute heart failure that, despite treatment, is leading to or is complicated by:
respiratory failure or reduced consciousness or physical exhaustion

L’emergenza preospedaliera ha oramai adottato in modo stabile l’utilizzo della ventilazione non invasiva per il trattamento dello scompenso cardiaco. Le linee guida NICE raccomandano il suo utilizzo solo per pazienti che presentano “cardiogenic pulmonary oedema with severe dyspnoea and acidaemia“. Mentre il criterio clinico sembra molto generico (manca infatti un riferimento ai parametri clinici per definire la dispnea grave, e mancano tutti i criteri di esclusione) risulta per la maggior parte delle nostre realtà territoriali non utilizzabile il parametro strumentale dell’acidemia. La NIV è attualemnte uno dei cardini fondamentali della terapia non farmacologica dello scompenso cardiaco e il suo utilizzo dovrebbe essere implementato fin dalle prime fasi del soccorso. REFERENCES DEL COMMENTO