Posizione prona da sveglio per prevenire intubazione o morte nel paziente Covid: lo studio su The Lancet Respiratory Medicine
Una valutazione critica concisa analizza un articolo in The Lancet Respiratory Medicine che ha analizzato l’efficacia del posizionamento prono sveglio per prevenire l’intubazione o la morte in pazienti con grave COVID-19
Pazienti Covid in posizione prona da svegli per prevenire intubazione o morte, una valutazione critica concisa
Questo meta-trial ha utilizzato un nuovo disegno di studio che ha consentito la combinazione di sei studi nazionali randomizzati, controllati, in aperto simultanei.
All’inizio della pandemia di COVID-19, si pensava che il posizionamento prono da sveglio nei pazienti non intubati fosse un intervento benefico per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, ma il beneficio teorico si basava su prove di bassa qualità. 1
I medici erano disposti a provare il posizionamento prono sveglio per i pazienti con COVID-19 a causa della preoccupazione che la ventilazione meccanica invasiva sarebbe diventata una risorsa limitata e che sarebbe stata associata a danni.
Una precedente valutazione concisa critica ha esaminato lo studio di coorte osservazionale di Caputo et al che ha mostrato una migliore ossigenazione con il posizionamento prono sveglio per i pazienti del pronto soccorso con insufficienza respiratoria dovuta a COVID-19. 2
Ci sono stati anche studi in terapia intensiva di prove di qualità simile che mostrano benefici. 3
Questa valutazione critica concisa esplora un articolo di Ehrmann et al, che mirava a valutare l’efficacia del posizionamento prono da sveglio per prevenire l’intubazione o la morte in pazienti con grave COVID-19. 4
Questo meta-trial ha studiato l’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta indotta da COVID-19 utilizzando un nuovo disegno di studio che ha consentito la combinazione di sei studi nazionali randomizzati, controllati e in aperto simultanei.
I ricercatori di sperimentazioni in Canada, Francia, Irlanda, Messico, Stati Uniti e Spagna hanno concordato di combinare a priori i dati dei singoli pazienti evitando contemporaneamente gli ostacoli logistici della creazione di uno studio multinazionale, sfruttando così i vantaggi del design prospettico e dell’elevata potenza.
I ricercatori hanno concordato di riportare i dati in modo collaborativo e di condurre un’analisi provvisoria dei dati in corso e, se necessario, di terminare l’arruolamento in ciascuna sperimentazione nazionale una volta perso l’equilibrio.
Prima di questo meta-processo, c’erano state prove contrastanti di qualità inferiore riguardo ai benefici della posizione prona da svegli nei pazienti non intubati
Rimaneva anche il dubbio se fosse dannoso ritardare l’intubazione anche se c’era un miglioramento transitorio dell’ossigenazione durante la posizione prona da sveglio.
I pazienti arruolati erano adulti con insufficienza respiratoria ipossiemica (Pao 2 / Fio 2≤ 300 mm Hg) a causa di polmonite COVID-19 che richiede cannula nasale ad alto flusso.
In totale, 1126 pazienti sono state randomizzate dopo criteri di esclusione (p. es., instabilità emodinamica, gravidanza).
Un totale di 564 pazienti sono stati assegnati al gruppo di posizionamento prono sveglio e 559 sono stati assegnati alle cure standard.
I due gruppi erano ben bilanciati per quanto riguarda età, sesso, indice di massa corporea, parametri clinici, posizione e comorbidità.
I pazienti nel gruppo di posizione prona da svegli sono stati incoraggiati a sdraiarsi in posizione prona “il più a lungo e il più frequentemente possibile ogni giorno”
Il posizionamento prono nel gruppo di cure standard è stato considerato una violazione del protocollo.
I ricercatori di ciascuna nazione hanno concordato di armonizzare i criteri per l’intubazione: peggioramento dell’insufficienza respiratoria (frequenza respiratoria > 40 respiri/min, affaticamento dei muscoli respiratori, acidosi respiratoria con pH < 7,25, abbondanti secrezioni tracheali, grave ipossiemia con Spo 2 < 90% nonostante Fio 2 ≥ 0,8), instabilità emodinamica o deterioramento dello stato mentale.
I risultati erano anche coerenti tra i vari studi nazionali con l’esito primario definito come fallimento del trattamento a 28 giorni (intubazione o morte).
Gli esiti secondari includevano l’intubazione e la morte separatamente, nonché importanti eventi relativi alla sicurezza.
I risultati hanno mostrato che il posizionamento prono sveglio ha ridotto l’incidenza del fallimento del trattamento entro 28 giorni dall’arruolamento, dal 46% al 40%.
L’outcome primario composito era l’intubazione o la morte. Il beneficio è stato osservato principalmente nella prevenzione dell’intubazione.
Per ogni 14 pazienti sottoposti a posizionamento prono sveglio, è stata prevenuta un’intubazione.
È importante notare che la sola mortalità non era significativamente diversa, sebbene ci fosse una leggera tendenza all’aumento dei decessi nel gruppo di controllo (21% contro 24%).
In particolare, non è stata rilevata alcuna interazione tra i requisiti di ossigenazione iniziali e l’effetto sull’esito primario, sebbene lo studio non fosse destinato a valutare questa correlazione.
È interessante notare che i pazienti che avevano una durata media giornaliera più lunga di posizione prona da svegli avevano maggiori probabilità di avere successo nel trattamento, dimostrando una relazione dose-risposta.
Coloro che erano proni per una media di più di 8 ore al giorno avevano un tasso di fallimento di solo il 17% rispetto al tasso di fallimento del 48% nei pazienti che erano proni per meno di 8 ore al giorno.
Un’elevata durata del posizionamento prono è stata istituita principalmente nel processo in Messico ea questo punto si stanno generando ipotesi.
Gli autori sospettano che l’impegno a sessioni di posizionamento prono più lunghe possa avere più benefici di quanto mostrano questi dati, ma notano che sono necessari ulteriori studi per vedere questo effetto.
Sono stati notati anche effetti fisiologici, con miglioramenti dell’ossigenazione osservati durante le sessioni iniziali di posizionamento prono per il gruppo di intervento.
C’era anche una riduzione della frequenza respiratoria.
Gli autori suggeriscono che, come è stato precedentemente teorizzato, il beneficio deriva dalla riduzione dello shunt alveolare e dal danno polmonare autoinflitto, nonché da un migliore reclutamento, ma sono necessari ulteriori studi per confermarlo.
L’intervento è sicuro, con tassi simili di lesioni cutanee, vomito e dislocazione della linea.
Gli arresti cardiaci non si sono verificati durante la posizione prona da sveglio e, poiché la mortalità era simile in questo studio, non ci sono dati che suggeriscano un danno con l’intervento
Limitazioni appropriate sono state notate dagli autori.
Non c’era modo di rendere ciechi i medici a questo intervento, che avrebbe potuto avere un effetto invisibile sul processo decisionale clinico.
Gli autori riconoscono la possibilità che, nonostante i chiari criteri di intubazione, i medici curanti potessero avere una soglia più bassa per l’intubazione nel gruppo di cure standard.
Gli autori notano anche che si è verificata una violazione del protocollo nel 10% del gruppo di cure standard, che ha subito almeno una sessione di posizionamento prono sveglio.
Ciò sottostimerebbe solo il beneficio dell’intervento nell’analisi intention-to-treat.
Ehrmann et al sembrano mostrare una chiara evidenza che il posizionamento prono sveglio ha un beneficio centrato sul paziente.
Il posizionamento prono da sveglio è utile nella prevenzione dell’intubazione in pazienti adulti con insufficienza respiratoria ipossiemica da polmonite COVID-19 che richiede una cannula nasale ad alto flusso.
Sebbene i pazienti debbano essere in grado di cooperare con questo intervento, questo studio conferma che gli effetti avversi sono bassi e non aumenta la mortalità nei pazienti che alla fine richiedono l’intubazione.
Riferimenti
- Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Il posizionamento prono migliora l’ossigenazione nei pazienti non intubati che respirano spontaneamente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica: uno studio retrospettivo. J Crit Care . 2015 dic; 30(6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
- Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in pazienti svegli e non intubati nel pronto soccorso: l’esperienza di un singolo ED durante la pandemia di COVID-19. Acad Emerg Med . 2020 maggio;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud’homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effetto del posizionamento prono sul supporto respiratorio di pazienti non intubati con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta: uno studio di coorte retrospettivo di corrispondenza. petto . 2021 luglio;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Gruppo di meta-prova di posizionamento prono sveglio. Posizione prona da sveglio per insufficienza respiratoria ipossiemica acuta COVID-19: un meta-trial randomizzato, controllato, multinazionale, in aperto. Lancet Respir Med . 20 agosto 2021;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
Per approfondire:
Intubazione tracheale: ecco quando, come e perché creare vie aeree artificiali per il paziente
Intubazione endotracheale in pazienti pediatrici: i dispositivi per le vie sovraglottiche