Un lungo e complesso lavoro che vuole far parlare di un problema delicato come quello della rianimazione, in modo da avere più punti di discussione e di riflessione. Un modo per cercare di trovare anche delle possibili proposte di soluzioni.

Articolo di: Dr. Angelo Giusto, Medico Emergenza Territoriale 118.

LEGGI LA PARTE 1 DELL’ARTICOLO SU EMERGENCY-LIVE

COSA DICE LA LETTERATURA

“In principio era il Verbo” (Giovanni, 1,1)

I progressi della Scienza medica hanno significato, come si diceva sopra, un generale miglioramento della prognosi di molte affezioni, ed un notevole incremento della sopravvivenza e delle aspettative di vita di molti Pazienti critici. Parallelamente, è cresciuto anche il livello di complessità del processo decisionale in ambito clinico, ivi compreso il processo che porta alla decisione di iniziare e/o proseguire una rianimazione cardio-polmonare avanzata.

La rianimazione cardio-polmonare venne introdotta nel 1965 al fine di “strappare” da una morte imminente le vittime di arresto cardiaco. L’intento era – e dovrebbe essere tutt’ora – quello di prevenire la morte prematura di pazienti vittime di ACC. La procedura veniva indicata attuabile qualora si ipotizzasse di riuscire a riportare la vittima di arresto cardiaco ad una situazione di benessere pari a quella precedente l’evento critico. E’ noto che una larga percentuale dei Pazienti rianimati non ricuperino uno status ante quo tale da garantire una buona qualità di vita. Ciò accade soprattutto quando la rianimazione sia iniziata troppo tardivamente, e di conseguenza il cervello abbia riportato un danno ipo/anossico più o meno importante.

La rianimazione cardio-polmonare può essere una procedura salva-vita, ma può essere decisamente abusata, qualora la vittima sia già precedentemente troppo ammalata (Pazienti gravemente ammalati e/o terminali) o la cui restituito sia decisamente improbabile (anziani, Pazienti gravemente defedati).

Per lungo tempo, quindi, furono considerati basilari alcuni concetti correlati ad una RCP, che possiamo definire principi di “amministrazione”: autonomia, beneficence, nonmaleficence, giustizia ed equità. Potrà quindi apparire ovvio che ci siano situazioni in cui l’inizio di una RCP sia chiaramente indicata, mentre in altre situazioni il non intraprendere una rianimazione risulta altrettanto giustificato.

Eventuali situazioni di rifiuto, da parte dei parenti o espresse in vita dallo stesso Paziente, dovrebbero essere rispettate dallo staff sanitario. Negli Stati Uniti, il concetto del “Do Not Resuscitate” esprime la volontà da parte di un Paziente, espressa in vita, liberamente e sotto forma di impegno scritto, di non essere sottoposto a RCP in caso di evento critico, o di fine vita. Tale forma di espressione del consenso è disponibile e valida in alcuni Stati, mentre non lo è in altri. Ancora, in alcuni degli Stati in cui è legiferato il concetto di DNR, il personale sanitario è tenuto a rispettarlo ovunque; in altri Stati solo presso il domicilio del Paziente, in altri ancora solo all’interno degli Ospedali o degli Hospice.

E’ però da sottolineare il fatto che, nel caso di volontà DNR da parte di un Paziente, i Parenti sono generalmente informati a non attivare i Servizi sanitari di Emergenza attraverso il 9-1-1. Il Senatore Ignazio Marino, allora Presidente della Commissione Sanità, nel 2007 portò all’attenzione delle Istituzioni il concetto di desistenza terapeutica. Con questa espressione si intende l’atteggiamento terapeutico con il quale il personale sanitario desiste dalle terapie futili ed inutili. La desistenza terapeutica è un concetto che proviene prevalentemente dall’ambito medico dell’anestesia e rianimazione e si applica nei confronti dei pazienti malati terminali, o quando la prognosi infausta diventa evidente e le cure, somministrate “per eccesso”, non hanno alcuna prospettiva di dare giovamento. Il principio della desistenza terapeutica riconosce i propri fondamenti nel concetto di accompagnamento alla morte secondo criteri bioetici e di deontologia professionale. La desistenza terapeutica non ha nulla a che fare con l’eutanasia, da cui anzi prende le distanze, e vuole combattere l’accanimento terapeutico. La desistenza terapeutica, così come la rinuncia all’accanimento terapeutico, sono sicuramente atti medici importanti e dovuti al Paziente, nel rispetto di quell’esclusivo ed inimitabile rapporto fiduciario che lega indissolubilmente ogni Medico ai propri assistiti. Disporre della propria vita, non è ancora un diritto acquisito.

Ai medici europei è stato chiesto apertamente anche se la disponibilità o indisponibilità della vita umana sia una scelta individuale (Lecaldano 2004). La maggioranza dei medici in Svizzera, Belgio e Olanda ha espresso il proprio consenso all’assunto posto, senza ulteriori determinazioni di tipo clinico, nella formulazione per cui “ogni persona dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita”. Tale adesione dei medici al principio della disponibilità della vita umana, è ancora più netta e raggiunge la maggioranza in Danimarca.

Poco più di un terzo dei medici italiani, invece, si dice concorde. Ancora meno favorevoli alla disponibilità della vita umana sono i medici svedesi. Diversa la posizione dei medici di fronte all’uso di farmaci letali in assenza di esplicita richiesta del paziente: risulta accettabile ai medici belgi, meno nel resto d’Europa. In particolare nei Paesi Bassi, il paese che vanta l’adesione più alta al principio di disponibilità della vita umana, solo una esigua minoranza dei medici si dichiara d’accordo con l’uso di farmaci letali in assenza di esplicita richiesta del paziente. Nello studio di Duchateau e altri, furono valutate dai Medici intervenuti su Pazienti in ACC, alcune condizioni: evidenza di importante decadimento cognitivo, evidenza di deterioramento funzionale, ridotta o assoluta manca di autonomia. La valutazione se intraprendere o meno una rianimazione cardio-polmonare avanzata fu assunta, nel 48% dei casi, in completa autonomia dal Medico intervenuto.

E’ importante sottolineare il fatto che dei 227 Pazienti arruolati nello studio, 114 furono sottoposti a tentativi di rianimazione avanzata (età 61±18 anni), 113 non furono rianimati (età 73±19 anni); quattro di questi avevano espresso in vita, sia pur verbalmente, il desiderio di non essere rianimati. Criteri quali scadenti condizioni cliniche precedenti, lungo intervallo tra collasso e inizio di RCP, importanti e invalidanti patologie preesistenti, espressione di volontà in vita da parte del Paziente sono gli elementi che hanno avuto quale comune denominatore l’indirizzare il Medico a non intraprendere alcuna forma di rianimazione. Il privilegio di responsabilità di cui ogni Medico è depositario ed affidatario, quindi, non può che realizzarsi nel principio di fedeltà al Paziente, fedeltà che sublima nella ricerca e nella contestualizzazione di ogni essere umano affidato alle nostre cure, sia pur per un breve periodo di tempo. La dimensione clinica della Persona, intesa come inquadramento clinico, anche ottenuta esasperando i mezzi più sofisticati che la scienza mette a nostra disposizione, non divenga mai prevaricante sulla dignità del Paziente-Persona. Il Medico deve potere e sapere sublimare questo “contratto”, anche rimanendo sgomento di fronte alla morte del “suo” Paziente! Nessun regolamento, nessuna organizzazione, nessuna Legge potrà, in ogni caso, rompere questo legame di fedeltà!

CONCLUSIONI

“…Non ci si può affidare alla scienza, se non per chiederle qualche strumento tecnico. Ma al massimo essa permette un debole prolungamento dei nostri giorni, anche se il suo impegno può testimoniare quella solidarietà umana che è l’auspicabile orizzonte di tutto il suo dinamismo” (Card. C.M. Martini, Arcivescovo Emerito di Milano).

E in Italia, dunque? Non abbiamo nulla di scritto né tanto meno di legiferato, in materia di fine vita né tanto meno di DNR. Le decisioni di intraprendere una rianimazione cardio-polmonare, e di porre termine ad essa, rispondono quindi ad esclusivi concetti, peraltro assolutamente soggettivi, di buon senso, etica, scienza e coscienza!

E’ necessario che i medici e gli operatori sanitari che assistono le persone anziane riflettano in modo sereno e severo sul tema della morte, che rappresenta un momento fondamentale del rapporto di cura, avendo coraggio di riprendere temi come pietà, compassione, fedeltà che sembrano banditi dalle valutazioni antropologiche e sociologiche, le quali, da sole, non riescono a delineare la profondità del rapporto medico-paziente. Il rischio più attuale è che alcune decisioni vengano assunte, anche a livello inconscio, sotto la pressione di problemi extraclinici, sia a livello di sistema in cui si opera che delle singole situazioni personali. Si rende ormai indispensabile, quindi, l’esigenza di definire standard stabiliti non su comportamenti singoli, per quanto spiacevoli o – al contrario – auspicabili, ma su una prospettiva che sappia comprendere le valenze cliniche, culturali, etiche, spirituali ed antropologiche di ogni persona e quindi diventi premessa per l’atto di cura.

In Italia, la decisione di non trattare un Paziente, è ancora vista come un ostacolo insormontabile. Almeno il 75 per cento dei medici europei (quasi il 100 per cento in Danimarca) ritiene di dover rispettare il rifiuto delle cure espresso da un paziente, più specificamente la richiesta di interrompere o non intraprendere trattamenti di sostegno vitale: una convinzione che vale solo per poco più del 50 per cento dei rispondenti nel campione italiano.

Ancor più netto è il rifiuto della nomina, legalmente riconosciuta, di una persona, scelta dal malato stesso, che lo rappresenti per tutte le decisioni di fine vita in caso di incapacità: solo una minoranza dei medici italiani (ma anche belgi, danesi e svedesi) è d’accordo. Sul tema del limite alle cure i medici italiani sono quindi distribuiti su posizioni differenziate e tendono in media a un atteggiamento più conservatore rispetto a quello dei loro colleghi europei.

Il medico deve nuovamente essere capace di accettare i limiti della medicina senza interpretarli come fallimenti personali, deve saper assumere responsabilità pesanti resistendo a pressioni anche improprie esercitate da molte parti, deve esser partecipe della sofferenza altrui, tenendo in conto gli aspetti medico-legali senza farli divenire la motivazione principale di ogni percorso di cura. Il buon medico sarà dunque un utilizzatore sapiente della Scienza, un utilizzatore prudente e libero della tecnica, e di entrambe dovrà valutare i limiti, l’utilità e l’applicabilità su ogni singolo paziente. Il dovere di curare, il diritto ad essere curati, impone scelte precise e, nei contesti verso i quali stiamo dirigendo, indilazionabili.

Occorre trovare una strada percorribile che raccolga le opinioni anche più distanti, e che tenga in considerazione gli obblighi della realtà, le emozioni del cuore, la razionalità del cervello E’ necessario saper e poter ricuperare la dignità dei nostri pazienti e l’autorevolezza della nostra Professione.

Una volta individuato un percorso attuabile e condivisibile e condivisibile, sarà cura e obbligo di ogni Professionista formarsi adeguatamente, allo scopo di poter e dover decidere quanto sia giusto, sufficiente, obbligatorio e deontologicamente corretto per ogni paziente che si affida o che è affidato alle proprie cure, sia per poche decine di minuti, sia per periodi di tempo molto più lunghi.

Dopo questa lunga disamina mi accorgo, però, di ritrovarmi di nuovo al punto d’inizio. Come preannunciato, ho desiderato porre all’attenzione di chi legge un problema. Non ho fornito soluzioni. Non ho trovato una via d’uscita al quesito di partenza. Anzi, è forse il momento di cominciare a porsi ulteriori interrogativi!

La vita di un paziente di 95 anni, più o meno in buona salute, “vale” meno di quella di un cinquantenne? E ancora: si arriverà al punto in cui una Centrale Operativa 1-1-8 ed il relativo Medico responsabile (di turno o Dirigente) saranno “inquisiti” non già per non aver inviato un MSA, ma per averlo inviato come “risorsa ulteriore” (non necessaria?) ad un paziente per il quale nessun intervento sanitario sarebbe indicato? Dopo aver cercato una risposta, e sentendomi comunque più documentato, sono dunque disorientato quanto prima. Però ho condiviso il mio dubbio ed il mio interrogativo che, forse grazie a qualcuno che leggerà e se ne occuperà, non resterà senza risposta.