Le 6 del mattino, lo sappiamo è sempre un’ora difficile per chi lavora in pronto soccorso, l’ora dell’edema polmonare e non solo. Sarà perché a quel punto del turno notturno siamo esausti, sarà perché spesso arrivano pazienti in condizioni  particolarmente critiche, che sovente viviamo quell’ora come una sorta di capo Horn delle nostre notti di guardia, superato il quale si può intravedere il mare calmo della fine della nostra fatica notturna. Mancano appunto pochi minuti alle 6 quando suona il telefono del 118:”Sta arrivando con una medicalizzata un paziente con una crisi epilettica prolungata…” Di li a poco infatti entra il team del soccorso avanzato con un paziente ci circa 80 anni con evidenti scosse tonico cloniche all’emisoma di sinistra.
Il collega mi illustra brevemente il caso. “E’ un paziente con una storia “pesante” di cardiopatia ischemica e portatore di un ICD, alcuni anni fa ha avuto un arresto cardiaco con un trauma cranico secondario che ha causato un ematoma subdurale che è stato drenato in neurochirurgia. Questa notte mentre si trovava a casa con una persona che lo accudiva, ha iniziato ad avere una crisi epilettica intorno alle 4.30, crisi che purtroppo continua con una temporanea interruzione dopo che gli abbiamo somministrato del diazepam prima intranasale poi ev. Non sappiamo molto sul suo livello di autonomia. Non ho capito se la persona che era con lui fosse un amico o un badante.”
Un bel grattacapo penso. Il paziente è, come siamo soliti dire, veramente brutto. La saturazione in ossigeno e la glicemia sono normali, ma la pressione raggiunge a malapena i 90 di sistolica. Non vi sono lesioni esterne da trauma. Dal punto di vista neurologico non si può dire molto. A parte le scosse a sinistra che continuano, la miosi, verosimile effetto del trattamento con benzodiazepine, e un Babinsky negativo bilateralmente non riesco a trovare molto altro. Il paziente è in TAO. Imperativo cercare di interrompere la crisi e portare il paziente in TAC.

Nel frattempo somministriamo ancora 5 mg di Midazolam, solo transitoriamente efficace. A questo punto opto per l’acido valproico endovena, 15 mg/kg in 10 min quindi 1 mg/kg/h. Dopo un’iniziale regressione delle clonie, queste riprendono. Non possiamo attendere oltre, portiamo il paziente in TAC. Il mio approccio è stato corretto o avrei dovuto usare altri farmaci o direttamente considerare l’anestesia generale per interrompere la crisi? Vediamo cosa dice la letteratura in proposito e se gli esperti del campo suggeriscono strategie diverse.

Ho dato quindi uno sguardo a Dynamed.

Definizione 

Lo stato di male epilettico viene definito come un’attività convulsiva sia rilevata clinicamente che attraverso l’esame elettroencefalografico continua o ricorrente ( senza il ritorno alla normalità) della durata ≥ 5 minuti. Se ne riconoscono alcuni tipi ( convulsivo, non convulsivo, evidenziato al solo EEG e non associato a convulsioni ma a turbe del comportamento e/o dei processi mentali)Neurocrit Care 2012
Viene poi definito come refrattario uno stato epilettico:
– una stato convulsivo o non convulsivo continuo che non risponde al trattamento di almeno due farmaci anticonvulsivanti somministrati in dosi appropriate NICE 2012
– Uno stato di male epilettico che non risponde al trattamento standard costituito da una benzodiazepina e da un altro antiepilettico Neurocrit Care 2012
– New-onset refractory status epilepticus (NORSE) caratterizzato da uno stato epilettico refrattario conseguente a una lieve malattia febbrile, talvolta responsivo all’immunoterapia Seizure 2013

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