Tumori del retto: il percorso di cura

da Cristiano Antonino il Mar 4, 2023

I tumori del retto corrispondono a circa il 30% di tutti i nuovi casi di neoplasie del grosso intestino (23% nelle donne e 32% negli uomini)

In Italia i tumori (carcinomi) del grosso intestino sono tra i più frequenti (13% dei nuovi tumori diagnosticati all’anno in entrambi i sessi); in particolare, sono al terzo posto negli uomini (dopo i tumori della prostata e del polmone) e al secondo nelle donne (dopo il tumore della mammella).

Si stima che ci siano più di 40.000 nuovi casi di tumore del grosso intestino all’anno.

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi in Italia è circa il 65% negli uomini e 66% nelle donne.

Purtroppo, ancora oggi complessivamente i tumori del grosso intestino rappresentano la seconda causa di morte per neoplasia in entrambi i sessi.

Anatomia e fisiologia dei tumori del retto

I tumori del retto differiscono dai tumori del colon per la localizzazione anatomica (ultimo tratto del tubo digerente a monte del canale anale), all’interno della pelvi, dove si trovano nel grasso mesorettale al di sotto della riflessione peritoneale e a contatto con le strutture della pelvi (che sono vescica, utero e vagina nella donna; vescica, prostata e vescicole seminali nell’uomo).

Il retto viene suddiviso in tre porzioni: retto inferiore, esteso da 0 a 5 cm, retto medio da 5 a 10 cm ed il retto superiore da 10 a 15 cm dal margine anale esterno misurato con rettoscopio rigido.

La vascolarizzazione è peculiare perché il plesso venoso emorroidario funge da collegamento tra il circolo venoso mesenterico-portale ed il circolo venoso sistemico, consentendo alle eventuali metastasi che si propagano per via ematica di saltare il filtro epatico e raggiungere direttamente il polmone: ecco perché nei tumori del retto non è raro identificare metastasi polmonari anche senza altre localizzazioni.

Il retto ha una funzione anatomica e fisiologica molto importante di serbatoio delle feci e garantisce la continenza fecale mediante la fionda rettale, che è un complesso anatomico formato dai muscoli elevatori dell’ano e i muscoli della pelvi, che consente il rilascio volontario delle feci. Il tumore altera queste funzioni fisiologiche.

Tumori del retto, i fattori di rischio

Sono analoghi a quelli per il tumore del colon e sono rappresentati da:

• eccessivo consumo di carni rosse e di insaccati, farine e zuccheri raffinati

• sovrappeso e ridotta attività fisica

• fumo ed eccesso di alcool

• malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa.

Al contrario, fattori di protezione sono rappresentati da:

• consumo di frutta e verdure e carboidrati non raffinati

• vitamina D e calcio

Esistono delle suscettibilità ereditarie riconducibili a sindromi in cui sono state identificate mutazioni genetiche, che sono:

la poliposi adenomatosa familiare (FAP)
la sindrome di Lynch,

I sintomi del tumore del retto, generalmente sono tardivi e legati alla crescita della massa tumorale e all’ostacolo funzionale alla defecazione.

Questi sintomi possono essere:

• sanguinamento rettale

• sangue nelle feci (ematochezia)

• feci nastriformi/difficoltà all’evacuazione

• tenesmo (spasmo doloroso in sede anale/all’evacuazione)

• senso di evacuazione incompleta

• muco nelle feci (mucorrea)

• nei casi più rari e gravi, occlusione intestinale bassa

Diagnosi dei tumori del retto

La diagnosi di tumore del retto viene effettuata solitamente in seguito alla comparsa dei sintomi con esplorazione digitale rettale (circa il 50% è palpabile alla sola esplorazione rettale), la rettoscopia e la biopsia per esame istologico; a questo esame deve sempre seguire una colonscopia completa per verificare se vi è presenza di ulteriori tumori del colon.

La stadiazione oncologica standard prevede l’utilizzo di ecoendoscopia rettale, TC torace-addome con mezzo di contrasto (per escludere metastasi a distanza) e RMN della pelvi con mezzo di contrasto per definire i rapporti anatomici (estensione del tumore nella pelvi) ed il coinvolgimento linfonodale.

Trattamento dei carcinomi del retto ad estensione localmente avanzata

Per i tumori localizzati (non metastatici) il trattamento di elezione è l’intervento chirurgico (resezione anteriore del retto con escissione completa del mesoretto) che deve avvenire dopo il trattamento con terapia medica oncologica e radioterapia.

Queste terapie (chirurgia e radioterapia ) possono causare alcune sequele funzionali che potrebbero persistere anche dopo la guarigione.

In casi selezionati, approcci moderni (anche all’interno di studi clinici) cercano di evitare il trattamento chirurgico demolitivo tramite il potenziamento della chemioterapia e radioterapia per ottenere la remissione clinica completa del tumore (strategia TNT, Total Neoadjuvant Treatment, seguita da stretto follow-up clinico e strumentale, senza chirurgia, il cosiddetto Non Operative Management o NOM).

Inoltre, nei casi con caratteristiche molecolari di instabilità microsatellitare, cosiddetti MSI-H o dMMR, è oggi possibile un trattamento con immunoterapia (al posto della chemio-radioterapia) che ha dimostrato di poter evitare la chirurgia nella quasi totalità dei casi.

Nei tumori metastatici (stadio IV) l’approccio terapeutico segue quello consolidato per i tumori del colon in generale: per la scelta della terapia è richiesta la caratterizzazione molecolare del pezzo operatorio o della biopsia al fine di valutare lo stato mutazionale di RAS (KRAS, NRAS), BRAF, MMR (per identificare tumori con instabilità microsatellitare, dMRR o MSI-H), ed HER2.

Le diverse tipologie di farmaci, somministrati per via orale e/o endovenosa, vengono selezionate sulla base dell’esito del profilo molecolare e tenendo anche conto delle condizioni generali e delle copatologie.

Le terapie oncologiche vengono somministrate in regime di degenza ordinaria o mediante accessi periodici in Day Hospital/MAC, al fine di monitorare adeguatamente le eventuali tossicità correlate alla terapia.

Studi e sperimentazioni cliniche per i tumori del retto

Al Niguarda Cancer Center sono attivi studi sperimentali per il trattamento dell’adenocarcinoma del retto non metastatico che prevedono l’approccio TNT (Total Neoadjuvant Treatment) / NOM (Non Operative Management), senza chirurgia, all’interno del programma NO-CUT per i tumori candidati a chemio-radioterapia e del programma iNOCUT con immunoterapia per tumori con dMRR.

Nella malattia metastatica vi sono studi che prevedono la ricerca di bersagli specifici sul tumore per ottenere la regressione/stabilizzazione delle metastasi non suscettibili di chirurgia. \1

I nuovi e più promettenti approcci includono programmi di cura con immunoterapia e farmaci immunoterapici di nuova generazione, oltre a inibitori di specifiche proteine o geni tumorali (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA).

Il profilo molecolare delle mutazioni genetiche osservabili nei tumori del retto differisce da quello dei restanti tumori del colon per un’incidenza maggiore di bersagli molecolari come Her2, e un’incidenza inferiore di alterazioni di resistenza a farmaci anti-EGFR come mutazioni di BRAF.

I dati più recenti della letteratura riportano una bassa incidenza di tumori del retto dMRR, pari a 5-10% dei casi, ma la ricerca attiva di questa alterazione genetica ha assunto una importanza crescente alla luce delle nuove potenziali opzioni di cura con immunoterapia e pertanto queste alterazioni vanno ricercate in tutti i casi.