Analizzare con un risk manager le problematiche potenziali dei servizi di emergenza 118 è fondamentale, oggi in particolare per capire e contrastare il rischio di aggressioni ai soccorritori.

Quali sono gli interventi critici, dove sono le zone con maggior frequenza di assalti, quando bisogna fare servizi congiunti, perché costruire strategie connesse fra 118, Vigili del Fuoco e Polizia. Sono tutte domande da porsi per migliorare i servizi sanitari e la sicurezza dei soccorritori, parametro principe per dare un servizio di emergenza adeguato alla popolazione. Perché se un gruppo di soccorritori viene aggredito, un’area molto più grande rimane senza supporto sanitario. Perché se non si hanno piani di azione per le situazioni di aggressione, è difficile lavorare con serenità nelle aree più “calde” del Paese.

L’impiego delle telecamere ed altri sistemi di sorveglianza contro le aggressioni in Pronto Soccorso sono utili ma non bastano perché non risolvono il problema a monte cioè il fenomeno del sovraffollamento e delle lunghe attese che esasperando il cittadino lo inducono a comportamenti aggressivi. Vediamo quali sono le possibili soluzioni a questo annoso problema

/Grazie al sito infermieri risk manager per questo ottimo contributo che rilanciamo affinché sia meglio conosciuta la problematica delle aggressioni in Pronto Soccorso /

Premessa

Il personale sanitario, in particolar modo quello operante nei servizi psichiatrici, d’emergenza e servizio 118, è esposto a fattori di rischio rilevanti per la propria sicurezza soprattutto a causa del contatto diretto con soggetti a rischio quali pazienti psichiatrici, alcolisti e tossicodipendenti. Le aggressioni in Pronto Soccorso (PS), sia fisiche che verbali, provengono in massima parte da cittadini esasperati per le lunghe attese cui devono sottostare in virtù dell’alto numero di persone, che come loro, attendono di essere visitati (vedi).

Il problema del sovraffollamento nei Pronto Soccorso

Tecnicamente il sovraffollamento si verifica quando il numero di pazienti in attesa di essere visitati, quelli in corso di valutazione o di trattamento e quelli in attesa di collocamento appropriato, eccede la disponibilità di letti e/o le capacità operative del personale in servizio, limitando seriamente le funzioni del Pronto Soccorso. Le cause dell’aumentato afflusso di pazienti sono molte. Molti cittadini accedono al PS in modo inappropriato per saltare le liste di attesa ambulatoriali, per evitare di pagare il ticket ma anche a causa della scarsa conoscenza delle possibili alternative di assistenza. Al PS sono delegate di fatto funzioni burocratiche come l’infortunistica sul lavoro o il rilascio di certificazioni a seguito di incidenti stradali. Negli ultimi decenni il miglioramento delle cure ha incrementato la sopravvivenza e l’età media di pazienti anziani affetti da pluripatologie croniche che, sempre più spesso, ricorrono alle cure del sistema dell’emergenza.

A complicare ulteriormente le cose si è aggiunta la riduzione dei posti letto in ospedale (1) che ha comportato una sempre maggiore difficoltà a ricoverare i pazienti nei reparti con il conseguente prolungato stazionamento degli stessi in PS (2). La riorganizzazione dei posti letto ospedalieri aveva l’obiettivo di ricondurre ai servizi ambulatoriali, day-hospital e del territorio le prestazioni di minore gravità, lasciando le situazioni patologiche più acute alle strutture ospedaliere. Molte Regioni hanno applicato la legge riducendo i posti letto senza però porre prima le basi per il potenziamento dell’assistenza territoriale senza la quale la riorganizzazione degli ospedali non è sufficiente. Il contesto descritto è destinato ad aggravarsi ulteriormente a seguito della pubblicazione del Decreto 2 aprile 2015, n.70 del Ministero della Salute che prevede la chiusura di ulteriori circa 3.000 posti letto sul territorio nazionale, non compensata, nella maggioranza dei casi, da un contestuale incremento dell’offerta di posti letto di post-acuzie e del sistema residenziale. Il previsto potenziamento dell’assistenza territoriale (es. Case della Salute) a tutt’oggi non ha ancora trovato piena attuazione in molte Regioni per cui i servizi di emergenza si trovano ancora a subire un eccessivo carico di lavoro rispetto alle proprie possibilità.

Le conseguenze del sovraffollamento in Pronto Soccorso determinano:

• Aumento del rischio clinico per allocazione dei pazienti in sedi non idonee (per esempio in corridoio), aumentata durata della degenza, aumentato rischio di infezioni (3)
• Il prolungato stazionamento degli utenti in Pronto Soccorso impedisce l’accettazione di nuovi pazienti che rimangono sulle barelle delle ambulanze impedendone l’utilizzo in caso di nuove richieste di soccorso da parte della Centrale 118
• Lo stress derivante dalle aggressioni riduce significativamente la produttività degli operatori sanitari ed ha quindi una rilevante ricaduta sull’Azienda sanitaria (4)
• Un eccessivo carico di lavoro per il personale sanitario comporta un aumento del rischio clinico per il paziente (4)
• L’affollamento delle aree di sosta e la promiscuità non garantisce il necessario diritto alla privacy dei pazienti.

Le possibili soluzioni per far fronte a tale criticità sono rappresentate da:

1. Istituzione di un servizio di Bed Management in ogni struttura sanitaria

Il continuo sovraffollamento nei Pronto Soccorso, parallelamente alla progressiva riduzione di posti letto per acuti, rende necessario un coordinamento centrale e continuativo della risorsa posto letto attraverso l’istituzione di un servizio di Bed Management in ogni ospedale. La letteratura dimostra che il Bed Managementè un utile strumento per la prevenzione e la gestione del sovraffollamento in ospedale (6, 7, 8).

2. Intervenire sulla prevenzione attraverso l’istituzione della figura del “Care manager”

Ancora oggi il paziente anziano con patologie croniche (tumori, diabete, malattie cardiovascolari o polmonari) viene dimesso dall’ospedale senza una reale presa in carico da parte del servizio sanitario regionale, cosa che facilita con il tempo la riacutizzazione della malattia e la conseguente riammissione in ospedale. È necessario intervenire sulla prevenzione implementando dei sistemi di presa in carico delle persone fragili e affette da patologie a lungo termine. A tal fine è nata negli ultimi anni un’apposita figura chiamata “Care Manager”. Il Care Manager aiuta il paziente a seguire il percorso di cura indicato dal medico, lo educa a prendersi cura di sé, valuta i suoi fabbisogni assistenziali, monitora attivamente il suo stato di salute e lo facilita nell’accesso alle prestazioni programmate. In Puglia è stata condotta una sperimentazione con personale infermieristico che ha fornito risultati molto soddisfacenti sia in termini di miglioramento della qualità della vita dei pazienti cronici sia di riduzione della spesa farmaceutica e dei ricoveri inappropriati.

3. Potenziamento delle Case della Salute

La necessità di trasferire dall’ambito ospedaliero a quello territoriale un insieme di attività relative soprattutto alla gestione della patologia cronica e delle piccole urgenze ha dato avvio al progetto delle Case della Salute. Nella Casa della Salute lavorano medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, infermieri, altri professionisti sanitari, personale sociale e amministrativo che garantiscono la presa in carico globale della persona per tutto quanto ciò non necessita del ricovero in ospedale. Le Case della Salute sono operative per almeno 12 ore al giorno tutti i giorni, anche durante i festivi riducendo in tal modo l’afflusso in PS soprattutto di pazienti con patologie minori (codici bianchi e verdi).

 

Conclusioni

In sanità l’operatore è sottoposto allo stress che deriva dall’espletare attività svolte nei confronti di pazienti sofferenti e bisognosi di cure. Pertanto è necessario creare condizioni per cui chi lavora non debba subire stress ulteriore legato a problematiche di altra natura come le aggressioni. Il problema è molto sentito tanto che il Ministero della Salute considera le aggressioni “eventi sentinella” ossia “eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno”. Ai fini della prevenzione il Ministero ha emanato nel 2007 la Raccomandazione n. 8 “Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari” (9). Il documento dispone che ciascuna struttura sanitaria elabori un piano di prevenzione verso gli episodi di violenza come l’impiego nell’area di emergenza delle guardie giurate, l’installazione di telecamere, informazioni ai cittadini, ecc.

Questi provvedimenti sono molto utili ma non bastano perché non risolvono il problema a monte cioè il fenomeno del sovraffollamento. Come insegna James Reason è l’intera organizzazione del lavoro che crea le condizioni favorevoli al verificarsi dell’evento (10). Le aggressioni in Pronto Soccorso derivano in grande maggioranza dalle lunghe attese a cui è sottoposto il cittadino in conseguenza del sovraffollamento ed è quindi su questo che si deve concentrare l’attenzione. Se non si risolve questo problema le aggressioni continueranno. È necessario prevenire le aggressioni eliminando le condizioni che le favoriscono, cioè il sovraffollamento e le lunghe attese nei dipartimenti di emergenza in particolare attraverso l’avvio di iniziative volte alla  prevenzione delle malattie nella popolazione a rischio ed al potenziamento dei servizi sanitari territoriali.

BIBLIOGRAFIA

1. ISTAT, annuario statistico italiano 2015, pag. 112. Disponibile a: www.istat.it/it/files/2015/12/Asi-2015.pdf  Ultimo accesso: 25 settembre 2017
2. Rastelli G., Cavazza M., Gianfranco C. Sovraffollamento in Pronto Soccorso, Analisi del fenomeno e proposte di gestione. Emergency Care Journal – organizzazione, clinica, ricerca, 2010
3. Barrett et al. A Bed Management Strategy For Overcrowding In the Emergency Department”. Nursing Economic$, 2012
4. Ministero della Salute. Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Roma, 2012, pag. 83
5. Ministero della Salute. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica Rischio Clinico. 2004, Allegato 5
6. Allen D. Inside ‘bed management’: ethnographic insights from the vantage point of UK hospital nurses. Sociology of Health & Illness, 2015
7.  Pellecchia C., Natali F. Il Bed Management: esperienza del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna. AICM Journal, Giornale Italiano di Case Management, 2014
8. Augellone E., Enei R., Gaetani L., Mitello L., Paolucci S., Pochini A., Ursumando D. Dal Team Accoglienza al Bed Management Ospedaliero. Professioni Infermieristiche, 2013
9. Ministero della Salute. Raccomandazione n. 8 “Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari”, 2007
10. Reason J. Human error: models and management”. Bmj, 2000.