Annegamento: sintomi, segni, valutazione iniziale, diagnosi, gravità. Rilevanza del punteggio Orlowski

da Cristiano Antonino il Mag 17, 2023

Con “annegamento” o “sindrome da annegamento” in medicina si intende una forma di asfissia acuta da causa esterna meccanica determinata dall’occupazione dello spazio alveolare polmonare da parte di acqua o altro liquido introdotto attraverso le vie aeree superiori, che sono completamente immerse in tale liquido

Qualora l’asfissia si prolunghi a lungo, in genere alcuni minuti, si verifica la “morte per annegamento“, cioè una morte dovuta a soffocamento per immersione, legata generalmente ad ipossia acuta ed insufficienza acuta del ventricolo destro del cuore.

In alcuni casi non fatali l’annegamento può essere trattato con successo con specifiche manovre di rianimazione.

IMPORTANTE: se un vostro caro è stato vittima di annegamento e non avete idea di cosa fare, contattate per prima cosa immediatamente i soccorsi chiamando il Numero Unico per le Emergenze 112 / 118.

Questo e altri articoli hanno lo scopo di approfondire un argomento, e sapere cosa dire ad un Operatore della Centrale 112 / 118.

Aspetti clinici dell’annegamento

La valutazione iniziale delle vittime di un annegamento deve essere il più rapida possibile e tesa a determinare lo stato di coscienza, le caratteristiche del polso e la frequenza respiratoria.

Anche informazioni raccolte dai testimoni oculari possono rivelarsi molto utili per la valutazione della gravità delle condizioni del paziente.

Se possibile sarebbe opportuno determinare alcuni fatti, tra cui:

per quanto tempo, approssimativamente, il paziente sia rimasto immerso nel liquido,
le caratteristiche del liquido in cui è avvenuto l’incidente (acqua salata o dolce, calda o fredda…),
l’eventuale presenza di segni vitali al momento del primo soccorso,
l’intervallo approssimativamente trascorso prima dell’inizio delle manovre di rianimazione cardiopolmonare (CPR) e se queste siano state praticate immediatamente dopo l’estrazione del paziente dall’acqua,
quanto a lungo sia stato necessario protrarre la CPR prima della ricomparsa dei segni vitali,
se possibile la temperatura precisa dell’acqua,
l’età del soggetto e sue condizioni generali precedenti all’incidente (ad esempio: il soggetto soffre di malattie polmonari o cardiache?),
ogni altra circostanza che possa essere messa in relazione all’accaduto (per esempio, incidente in corso di immersione, o di altro genere, ingestione di alcol o droghe, e così via).

Annegamento: anamnesi ed esame obiettivo devono essere molto rapidi

I segni vitali delle vittime di un mancato annegamento possono essere molto variabili, ed è per questo che sono rilevanti le informazioni dell’elenco qui sopra.

I pazienti possono presentarsi in arresto cardiaco completo oppure con un’attività respiratoria ed un polso periferico nei limiti della norma.

La temperatura corporea è variabile, e dipende dalla temperatura dell’acqua in cui è avvenuto l’incidente, dalla superficie corporea del soggetto e dalla durata dell’immersione.

L’ipotermia è frequente quando il paziente sia rimasto in acqua fredda e può migliorare la sopravvivenza.

In questi casi, è necessario procedere con cautela al riscaldamento.

Gli effetti cardiaci di un mancato annegamento consistono in genere in una bradicardia, eventualmente seguita da una asistolia.

Il danno neurologico conseguente all’ipossia ed i farmaci somministrati durante la rianimazione determinano una midriasi, con riflesso pupillare alla luce depresso o assente.

La testa e il collo vanno accuratamente ispezionati alla ricerca di segni di un eventuale trauma, conseguente, ad esempio, ad un tuffo in acque poco profonde.

Se si sospetta una lesione a carico della colonna vertebrale, si rende necessario immobilizzare il paziente prima del trasporto per evitare possibili ulteriori danni, in alcuni casi irreversibili ed invalidanti, come quelli che portano a paralisi.

L’auscultazione del torace può dimostrare la presenza di sibili, dovuti al broncospasmo o all’aspirazione di materiale estraneo e/o rantoli teleespiratori, associati ad atelettasia o ad edema polmonare.

Il reperto di rumori polmonari accessori (come rantoli grossolani) suggerisce l’avvenuta aspirazione di sostanze estranee ed il rischio di polmonite ed ARDS.

Le estremità di questi pazienti sono spesso fredde al termotatto, a causa dell’ipotermia e della vaso costrizione periferica.

Il rallentamento del circolo periferico determina un allungamento del tempo di riperfusione capillare.

L’emogasanalisi arteriosa (ABG) mette spesso in evidenza una ipossiemia, specie se è avvenuta una aspirazione, ed una acidosi metabolica.

La gravità dell’acidosi metabolica è in genere correlata alla severità dell’ipossia tissutale.

Le concentrazioni dell’emoglobina e degli elettroliti sierici ed i valori dell’ematocrito possono ridursi se vengono ingoiate o aspirate notevoli quantità di acqua dolce, che passa in circolo ed induce una diluizione ematica.

Valutazione iniziale e prognosi in caso di annegamento

Sono stati elaborati svariati sistemi a punti per la valutazione delle vittime di un mancato annegamento, ma nessuno di essi può predire l’evoluzione clinica con un’accuratezza del 100%.

Tre sistemi comunemente utilizzati sono:

la “Glasgow Coma Scale” (GCS),
il punteggio Orlowski,
la classificazione neurologica post-sommersione di Modell e Conn.

Glasgow Coma Scale

La Glasgow Coma Scale prevede tre parametri, relativamente a ciascuno dei quali viene determinata la migliore risposta del paziente, a cui si attribuisce un valore numerico (vedi la seguente tabella).

Apertura degli occhi:

Assente
In risposta agli stimoli dolorosi
In risposta agli stimoli verbali
Spontanea

Miglior risposta verbale:

Nessuna
Incomprensibile
Inappropriata
Confusa
Orientata

Miglior risposta motoria:

Nessuna
Estensione (decerebrata)
Flessione (decorticata)
Localizzazione dello stimolo doloroso
Risposta ai comandi

Il punteggio della scala di Glasgow viene determinato in base alla valutazione della migliore risposta del paziente in ciascuna categoria.

I valori numerici relativi ai comportamenti osservati vengono sommati tra loro e forniscono un punteggio complessivo.

Un punteggio complessivo di 3 è il più basso possibile ed indica le peggiori condizioni possibili; un punteggio uguale o inferiore a 7 indica che il paziente è in coma ed un punteggio di 14 il mantenimento di un completo stato di coscienza.

La prognosi si basa sul valore della GCS ottenuto al momento dell’esame clinico iniziale.

Le vittime di un mancato annegamento con un punteggio GCS iniziale uguale o inferiore a 4 hanno una probabilità dell’80% di morire o di riportare un danno neurologico permanente.

I pazienti con punteggio GCS uguale o superiore a 6, invece sono a basso rischio di morte o di lesioni neurologiche permanenti.

Punteggio Orlowski

Il punteggio Orlowski si basa sulla presenza di fattori prognostici sfavorevoli in relazione al recupero del paziente.

Fattori prognostici sfavorevoli del punteggio Orlowski:

età uguale o minore di 3 anni;
tempo di immersione stimato superiore a 5 minuti;
manovre di rianimazione non effettuate entro i primi 10 minuti;
paziente giunto in pronto soccorso in stato comatoso;
pH arterioso uguale o minore di 7.10 all’emogasanalisi.

Il punteggio Orlowski viene attribuito in base al numero di fattori prognostici sfavorevoli, qui elencati, che si riscontrano nella vittima del mancato annegamento.

Punteggi inferiori si associano ad una prognosi migliore.

Coloro che presentano due o meno di tali fattori hanno una probabilità del 90% di recuperare completamente mentre, in quelli che ne presentano 3 o più, tale probabilità è inferiore al 5%.

Classificazione neurologica post-sommersione di Modell e Conn

Nel 1980, Conn e Modell ed i rispettivi collaboratori pubblicarono, indipendentemente, una classificazione neurologica postrianimazione basata sull’iniziale livello di coscienza del paziente. Conn e coll., a differenza di Modell, proposero una ulteriore suddivisione all’interno del gruppo “coma”.

Categoria A. Sveglio

Paziente vigile, conscio ed orientato

Categoria B. Ottundimento

Ottundimento dello stato di coscienza, il paziente è letargico ma può essere risvegliato, risposta finalizzata agli stimoli dolorosi

Non è possibile risvegliare il paziente, che risponde in maniera anomala agli stimoli dolorosi.

Categoria C. Comatoso

C1 Flessione di tipo decorticato agli stimoli dolorosi

C2 Estensione di tipo decerebrato agli stimoli dolorosi

C3 Risposta agli stimoli dolorosi flaccida o assente

La prognosi viene determinata in base alla categoria di appartenenza, ed è eccellente per i pazienti delle categorie A e B.

Nell’ambito della categoria C, la prognosi peggiora via via che il coma diviene più profondo.

In uno studio retrospettivo, tutti i pazienti assegnati al momento del ricovero alla categoria A sopravvissero senza complicanze.

Il 90% dei pazienti che rientravano nella categoria B sopravvisse senza alcun postumo, ma il 10% morì.

Il 55% dei pazienti appartenenti alla categoria C recuperò completamente, ma il 34% morì ed il 10% riportò lesioni neurologiche permanenti.

La gravità di un annegamento viene distinta in quattro gradi

1° grado: la vittima non ha inalato liquidi, ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, non presenta turbe della coscienza, riferisce benessere;

2° grado: la vittima ha inalato liquidi in misura lieve, sono rilevabili rantoli crepitanti e/o broncospasmo, ma la ventilazione è adeguata, la coscienza è integra, il paziente manifesta ansia;

3° grado: la vittima ha inalato discrete quantità di liquidi, presenta rantoli, broncospasmo e distress respiratorio, sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all’aggressività, allo stato soporoso, sono presenti aritmie cardiache;

4° grado: la vittima ha inalato una quantità tale di liquidi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all’arresto cardiaco ed al decesso.

IMPORTANTE: i sintomi più gravi di annegamento si verificano quando la quantità di acqua inalata supera i 10 ml per chilogrammo di di peso corporeo, cioè mezzo litro d’acqua per un soggetto che pesa 50 chilogrammi o 1 litro se pesa 100 chilogrammi: se la quantità di acqua è inferiore, i sintomi sono generalmente moderati e transitori.