Occorre scalare l’Everest per rischiare l’edema cerebrale da alta quota ?

Da medico e soccorritore in ambiente ostile montano mi sono chiesto se questa patologia fosse realmente necessaria da inserire tra quelle da saper gestire nella realtà italiana o europea … Ciò che si scopre revisionando un po’ la letteratura stupisce molto !

Infatti, il primo dato da ricordare è che l’edema cerebrale da alta quota (HACE) si può avere in soggetti non acclimatati, già dai 3000 metri di altitudine. Per questo non è da sottovalutare nelle nostre realtà montane, sempre più battute da numerosi escursionisti (non sempre ben preparati !).

Ovviamente l’incidenza di questa affezione che, come vedremo, può essere mortale (se non trattata) aumenta con l’incremento altimetrico. Già nel 1976 Hackett rilevò un’incidenza dell’1% nei trekkers in Nepal che effettuavano escursioni tra i 4200 e 5500 metri. Molti altri studi successivi hanno confermato l’alta incidenza della patologia al crescere della quota di escursione.

L’HACE va inquadrata all’interno delle patologie acute da alta montagna (Acute Mountain Sickness – AMS), correlate tutte con l’esposizione del soggetto all’alta quota.

Sintomatologia: la cefalea, la perdita di appetito, la nausea ed il vomito sono i primi segni che caratterizzano la presenza dell’HACE. Spesso gli escursionisti diventano irritabili, chiedono di essere lasciati soli (segno assolutamente inconfondibile) ed il loro comportamento può diventare bizzarro. La loro performance sportiva decresce drammaticamente. Se non trattati i segni evolvono inesorabilmente verso la comparsa di atassia, allucinazioni, severa iperpiressia, sino all’alterazione dello stato di coscienza.

Lo step successivo è lo stato di coma che, se il paziente non viene trattato, può evolvere verso la morte anche nello stretto giro di poche ore o in un giorno. Sono anche riportati casi di alterazioni di stato di coscienza permanenti, oltre a quadri di demenza post-HACE.

Trattamento:

il principale trattamento è condurre il paziente ad una quota altimetrica più bassa ed il più rapidamente possibile dall’inizio dei sintomi ! Il ritardare tale scelta può rapidamente peggiorare la sintomatologia.

Il desametasone è stato dimostrato avere beneficio. Uno studio in doppio cieco condotto da Ferrazzini dimostrò un’efficacia dello steroide in pazienti vittima di HACE. Il dosaggio consigliato è di 8 mg inizialmente e di 4 mg successivamente, ogni 6 ore. Il desametasone sembra migliorare i sintomi ma non le alterazioni riscontrabili con test diagnostici di imaging e di diagnostica emato-chimica.

Alcuni autori hanno suggerito l’impiego i diuretici ma attualmente non vi sono indicazioni al loro impiego in prehospital.

L’impiego dell’ossigenoterapia può essere effettuato durante le fasi iniziali del soccorso, anche se non sembra correlarsi ad un miglioramento dell’outcome.

Negli ultimi anni si è diffuso l’impiego delle “camere iperbariche portatili” (portable hyperbaric bag – Gamow bag)

Il suo impiego nell’edema cerebrale è poco documentato tuttavia è ragionevole impiegarla se non si può realizzare una rapida discesa di quota (ad esempio per condizioni meteo avverse). Il razionale sta nel creare un ambiente virtuale con una pressione ambientale maggiore rispetto all’ambiente esterno. Insufflando aria nella Gamow bag si può raggiungere una pressione ambientale paragonabile a 1000 metri di altitudine.

Camere iperbariche, cenni di fisiopatologia:

l’ipossia legata all’alta quota sembra indurre aumento della permeabilità microvascolare. L’edema intracellulare deriva dall’alterazione di funzionamento delle pompe ioniche cellulari con conseguente aumento del sodio intracellulare e conseguente rigonfiamento cellulare. Secondo teorie più recenti l’esposizione all’ipossia indotta dall’alta quota determinerebbe un edema vasogenico che conduce ad uno stato di ipertensione endocranica. L’edema vasogenico sarebbe più facilmente presente in alcune aree cerebrali come il corpo calloso. L’edema vasogenico determina un danno endoteliale nel microcircolo. Qualora si verifichi un danno cerebrale con microsanguinamenti locali e necrosi di tessuto cerebrale si avranno sequele neurologiche permanenti (sono descritti casi di demenza post-HACE).

Camere iperbariche, conclusioni:

l’edema cerebrale da alta quota non va sottovalutato anche alle nostre latitudini. Sempre più escursionisti, con diversi gradi di preparazione e condizioni cliniche di base, si avvicinano all’alta montagna. Anche quote intorno ai 3000 metri sono infatti potenzialmente dannose in soggetti predisposti. Al comparire dei primi sintomi è necessario portare il paziente a quote più basse, somministrando rapidamente desametasone.

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