Che cos'è lo shock cardiogeno?

da Cristiano Antonino il Feb 21, 2023

Lo shock cardiogeno è una condizione di diminuzione della gittata cardiaca che compromette gravemente la perfusione cardiaca. Riflette una grave insufficienza cardiaca sinistra

Lo shock cardiogeno è talvolta chiamato anche “insufficienza di pompa”.

Ecco cosa succede nello shock cardiogeno:

incapacità di contrarsi. Quando il miocardio non riesce a contrarsi a sufficienza per mantenere un’adeguata gittata cardiaca, il volume del colpo diminuisce e il cuore non riesce a espellere un volume adeguato di sangue a ogni contrazione.
Il sangue risale dietro il ventricolo sinistro indebolito, aumentando il precarico e causando una congestione polmonare.
Compensazione. Inoltre, per compensare la diminuzione del volume del colpo, la frequenza cardiaca aumenta nel tentativo di mantenere la gittata cardiaca.
Diminuzione del volume dell’ictus. Come conseguenza della diminuzione del volume dell’ictus, la perfusione delle arterie coronarie e il flusso sanguigno collaterale diminuiscono.
Aumento del carico di lavoro. Tutti questi meccanismi aumentano il carico di lavoro del cuore e favoriscono l’insufficienza cardiaca sinistra.
Risultato finale. Il risultato è l’ipossia miocardica, un’ulteriore riduzione della gittata cardiaca e l’attivazione di meccanismi di compensazione per prevenire lo scompenso e la morte.

Le cause di shock cardiogeno sono note come coronariche o non coronariche

Coronarico. Lo shock cardiogeno coronarico è più comune dello shock cardiogeno non coronarico ed è più frequente nei pazienti con infarto miocardico acuto.
Non coronarico. Lo shock cardiogeno non coronarico è legato a condizioni che sollecitano il miocardio e a condizioni che determinano una funzione miocardica inefficace.

Lo shock cardiogeno può essere fatale se non trattato

Lo shock cardiogeno è una complicazione grave nel 5%-10% dei pazienti ricoverati con infarto miocardico acuto.

Storicamente, la mortalità per shock cardiogeno era compresa tra l’80% e il 90%, ma studi recenti indicano che il tasso è sceso al 56%-67% grazie all’avvento dei trombolitici, al miglioramento delle procedure interventistiche e a terapie migliori.

L’incidenza di shock cardiogeno è più comune negli uomini che nelle donne, a causa della loro maggiore incidenza di malattia coronarica.

Lo shock cardiogeno può derivare da qualsiasi condizione che provochi una disfunzione ventricolare sinistra significativa con riduzione della gittata cardiaca

Indipendentemente dalla causa sottostante, la disfunzione ventricolare sinistra mette in moto una serie di meccanismi di compensazione che tentano di aumentare la gittata cardiaca, ma che in seguito portano a un deterioramento.

Ischemia miocardica. I meccanismi di compensazione possono inizialmente stabilizzare il paziente, ma in seguito causano un deterioramento a causa della crescente richiesta di ossigeno da parte del miocardio già compromesso.

Cardiomiopatia allo stadio terminale: l’incapacità del cuore di pompare una quantità di sangue sufficiente per i sistemi causa lo shock cardiogeno.

Lo shock cardiogeno produce sintomi di scarsa perfusione tissutale

Pelle umida. Il paziente avverte una pelle fredda e umida, poiché il sangue non riesce a circolare correttamente nelle zone periferiche.
Diminuzione della pressione arteriosa sistolica: la pressione arteriosa sistolica si riduce di 30 mmHg rispetto al valore basale.
Tachicardia. La tachicardia si verifica perché il cuore pompa più velocemente del normale per compensare la diminuzione della produzione in tutto il corpo.
Respirazione rapida. Il paziente ha una respirazione rapida e superficiale perché non circola abbastanza ossigeno nell’organismo.
Oliguria. Una produzione inferiore a 20 ml/ora è indicativa di oliguria.
Confusione mentale. Una quantità insufficiente di sangue ossigenato nel cervello può causare gradualmente confusione mentale e ottundimento.
Cianosi. La cianosi si verifica perché la quantità di sangue ossigenato distribuita a tutti i sistemi corporei è insufficiente.

La diagnosi di shock cardiogeno può comprendere i seguenti esami diagnostici:

Auscultazione. L’auscultazione può rilevare un ritmo galoppante, suoni cardiaci deboli ed eventualmente, se lo shock è dovuto alla rottura del setto ventricolare o dei muscoli papillari, un soffio olosistolico.
Il monitoraggio della PAP può mostrare un aumento della PAP, che riflette un aumento della pressione ventricolare sinistra e una maggiore resistenza al postcarico.
Monitoraggio della pressione arteriosa. Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa può indicare ipotensione dovuta a una ridotta eiezione ventricolare.
Analisi ABG. L’emogasanalisi arteriosa può mostrare acidosi metabolica e ipossia.
Elettrocardiografia. L’elettrocardiografia può mostrare possibili segni di MI acuto, ischemia o aneurisma ventricolare.
Ecocardiografia. L’ecocardiografia può determinare la funzione ventricolare sinistra e rivelare anomalie valvolari.
Livelli enzimatici. Livelli di enzimi come la lattico deidrogenasi, la creatina chinasi. Aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi possono confermare l’MI.

Gestione medica

L’obiettivo del trattamento è quello di migliorare lo stato cardiovascolare mediante:

Ossigeno. L’ossigeno viene prescritto per ridurre al minimo i danni ai muscoli e agli organi.
Angioplastica e stenting. Un catetere viene inserito nell’arteria bloccata per aprirla.
Pompa a palloncino. Una pompa a palloncino viene inserita nell’aorta per favorire il flusso sanguigno e ridurre il carico di lavoro del cuore.
Controllo del dolore. In un paziente che avverte dolore al petto, viene somministrata morfina per via endovenosa per alleviare il dolore.
Monitoraggio emodinamico: viene inserita una linea arteriosa per consentire un monitoraggio accurato e continuo della pressione arteriosa e fornire una porta da cui ottenere frequenti campioni di sangue arterioso.
Terapia dei fluidi.La somministrazione di fluidi deve essere monitorata attentamente per rilevare i segni di sovraccarico di fluidi.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica può comprendere:

Dopamina per via endovenosa. La dopamina, un vasopressore, aumenta la gittata cardiaca, la pressione sanguigna e il flusso sanguigno renale.
Dobutamina per via endovenosa. La dobutamina è un agente inotropo che aumenta la contrattilità del miocardio.
Norepinefrina. La noradrenalina è un vasocostrittore più potente che viene assunto quando necessario.
Nitroprussiato per via endovenosa. Il nitroprussiato è un vasodilatatore che può essere utilizzato con un vasopressore per migliorare ulteriormente la gittata cardiaca diminuendo la resistenza vascolare periferica e riducendo il precarico.

Gestione chirurgica

Quando la terapia farmacologica e le procedure mediche non funzionano, l’ultima opzione è la procedura chirurgica.

La pompa a palloncino intra-aortica (IABP) è un dispositivo meccanico-assistenziale che cerca di migliorare la perfusione coronarica e di ridurre il carico di lavoro cardiaco attraverso una pompa a palloncino gonfiabile che viene inserita per via percutanea o chirurgica attraverso l’arteria femorale nell’aorta toracica discendente.

Gestione infermieristica

Lo shock cardiogeno richiede una gestione infermieristica rapida e accurata.

Valutazione infermieristica

L’infermiere deve valutare quanto segue:

Segni vitali. Valutare i segni vitali del paziente, in particolare la pressione sanguigna.
Sovraccarico di liquidi. I ventricoli del cuore non possono espellere completamente il volume di sangue in sistole, quindi il liquido può accumularsi nei polmoni.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche sono:

Diminuzione della gittata cardiaca legata ad alterazioni della contrattilità del miocardio/alterazioni ipotropiche.
Impedimento dello scambio gassoso legato ad alterazioni della membrana alveolo-capillare.
Eccesso di volume di liquidi legato a una diminuzione della perfusione degli organi renali, all’aumento di sodio e acqua, all’aumento della pressione idrostatica o alla diminuzione delle proteine plasmatiche.
Perfusione tissutale inefficace legata alla riduzione/cessazione del flusso sanguigno.
Dolore acuto correlato all’ischemia dei tessuti secondaria all’ostruzione o al restringimento delle arterie coronarie.
Intolleranza all’attività fisica legata allo squilibrio tra l’apporto e il fabbisogno di ossigeno.

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

Gli obiettivi principali per il paziente sono

Prevenire la recidiva dello shock cardiogeno.
Monitorare lo stato emodinamico.
Somministrare farmaci e liquidi per via endovenosa.
Mantenere la contropulsazione con palloncino intra-aortico.

Gli interventi infermieristici appropriati per un paziente con shock cardiogeno comprendono:

Prevenire le recidive. L’identificazione precoce dei pazienti a rischio, la promozione di un’adeguata ossigenazione del muscolo cardiaco e la riduzione del carico di lavoro cardiaco possono prevenire lo shock cardiogeno.
Stato emodinamico. Le linee arteriose e le apparecchiature di monitoraggio ECG devono essere ben mantenute e funzionanti; le variazioni dello stato emodinamico, cardiaco e polmonare e dei valori di laboratorio devono essere documentate e segnalate; i suoni respiratori avventizi, le variazioni del ritmo cardiaco e altri risultati anomali della valutazione fisica devono essere segnalati immediatamente.
Fluidi. Le infusioni endovenose devono essere osservate attentamente perché possono verificarsi necrosi tissutale e distacco se i farmaci vasopressori si infiltrano nei tessuti; è inoltre necessario monitorare l’assunzione e la produzione.
Contropulsazione con palloncino intra-aortico. L’infermiere regola costantemente la tempistica della pompa a palloncino per massimizzarne l’efficacia sincronizzandola con il ciclo cardiaco.
Migliorare la sicurezza e il comfort. La somministrazione di farmaci per alleviare il dolore toracico, la prevenzione delle infezioni nei siti di inserimento delle linee arteriose e venose multiple, la protezione della cute e il monitoraggio delle funzioni respiratorie e renali contribuiscono a salvaguardare e migliorare il comfort del paziente.
Monitoraggio dei valori ABG per misurare l’ossigenazione e rilevare l’acidosi dovuta alla scarsa perfusione dei tessuti.
Posizionamento. Se il paziente è attaccato all’IABP, riposizionarlo spesso ed eseguire esercizi di movimento passivo per evitare la rottura della pelle, ma non flettere la gamba “a palloncino” del paziente all’altezza dell’anca perché ciò potrebbe spostare o fratturare il catetere.

Valutazione

I risultati attesi comprendono:

Prevenzione di recidive di shock cardiogeno.
Monitoraggio dello stato emodinamico.
Somministrazione di farmaci e liquidi per via endovenosa.
Mantenimento della contropulsazione con palloncino intra-aortico.

Linee guida per la dimissione e l’assistenza domiciliare

È necessario apportare modifiche allo stile di vita per evitare il ripetersi dello shock cardiogeno.

Controllare l’ipertensione. Fare esercizio fisico, gestire lo stress, mantenere un peso sano e limitare l’assunzione di sale e alcol.
Evitare il fumo. Il rischio di ictus è lo stesso per i fumatori e i non fumatori anche anni dopo aver smesso di fumare.
Mantenere un peso sano. Perdere i chili di troppo sarebbe utile per abbassare il colesterolo e la pressione sanguigna.
Dieta. Mangiare meno grassi saturi e colesterolo per ridurre le malattie cardiache.
Esercizio fisico. Fare esercizio quotidiano per abbassare la pressione sanguigna, aumentare le lipoproteine ad alta densità e migliorare la salute generale dei vasi sanguigni e del cuore.

Linee guida per la documentazione

La documentazione deve essere incentrata su:

Risultati basali e successivi e parametri emodinamici individuali, suoni del cuore e del respiro, andamento dell’ECG, presenza/forza delle pulsazioni periferiche, stato della pelle/del tessuto, produzione renale e mentalità.
Frequenza respiratoria, carattere dei suoni respiratori, frequenza, quantità e aspetto delle secrezioni, presenza di cianosi, risultati di laboratorio e livello mentale.
Condizioni che possono interferire con l’apporto di ossigeno.
Condizioni che contribuiscono al grado di ritenzione di liquidi.
I&O, equilibrio dei fluidi.
Pulsazioni e pressione sanguigna.
Descrizione della risposta del paziente al dolore.
Livello di dolore accettabile.
Specifiche dell’inventario del dolore.
Uso precedente di farmaci.
Piano di cura.
Piano di insegnamento.
Risposte del paziente agli interventi, all’insegnamento e alle azioni eseguite.
Stato e disposizione alla dimissione.
Raggiungimento o progresso verso i risultati desiderati.
Modifiche al piano di cura.