Chirurgia della valvola aortica: una panoramica d’insieme

da Cristiano Antonino il Apr 24, 2023

La chirurgia della valvola aortica viene eseguita dai cardiochirurghi per il trattamento della valvola bicuspide, di altre patologie congenite della valvola aortica, della stenosi della valvola aortica e del rigurgito della valvola aortica

Che cos’è la valvola aortica?

Il cuore è composto da quattro valvole: mitrale, tricuspide, aortica e polmonare.

La valvola aortica si trova tra il ventricolo sinistro (la camera di pompaggio inferiore del cuore) e l’aorta, che è l’arteria più grande del corpo.

Le valvole mantengono un flusso sanguigno unidirezionale attraverso il cuore.

Che cos’è la malattia della valvola aortica?

La malattia della valvola aortica si verifica quando la valvola aortica non funziona correttamente.

Può essere causata da:

Stenosi della valvola aortica: Questi foglietti valvolari rigidi, fusi, ispessiti e poco flessibili portano al restringimento della valvola aortica, limitando il flusso sanguigno. La stenosi della valvola aortica progredisce quando il calcio si deposita sui foglietti valvolari, limitandone ulteriormente la mobilità. La stenosi può verificarsi in pazienti con valvola aortica tricuspide (3 foglietti) o bicuspide (2 foglietti).
Rigurgito della valvola aortica (detto anche insufficienza valvolare, incompetenza o “valvola che perde”): Questi lembi della valvola non si chiudono completamente. Il rigurgito fa sì che il sangue espulso dal cuore rifluisca immediatamente al suo interno una volta che il cuore smette di stringere e si rilassa. Il rigurgito può verificarsi a causa di foglietti flosci (prolasso), di valvole anomale deformate congenitamente (bicuspide o unicuspide), di un’infezione della valvola (endocardite), dell’incapacità dei foglietti di chiudersi ermeticamente a causa della dilatazione dell’aorta (aneurisma), di fori nei foglietti o di una malattia reumatica della valvola.

Quali sono le cause della malattia della valvola aortica?

La valvola aortica può essere anomala alla nascita (tipicamente una valvola aortica bicuspide congenita) o ammalarsi nel tempo, di solito nei pazienti più anziani (malattia valvolare acquisita).

Malattia congenita della valvola aortica

I pazienti con valvola aortica bicuspide nascono con essa e sono presenti in circa l’1-2% della popolazione.

Invece dei normali tre foglietti o cuspidi, la valvola aortica bicuspide ne ha solo due.

Senza il terzo foglietto, l’apertura della valvola può non chiudersi completamente e perdere (rigurgito) o non aprirsi completamente e restringersi (stenosi) o perdere.

In molti casi, la valvola aortica bicuspide può funzionare normalmente per diversi anni senza richiedere un trattamento.

Circa il 25% dei pazienti con valvola aortica bicuspide può presentare un allargamento dell’aorta al di sopra della valvola.

Se è molto dilatata, l’aorta è nota come aneurismatica.

Malattie acquisite della valvola aortica

Nelle patologie acquisite della valvola aortica si verificano cambiamenti nella struttura della valvola.

Le condizioni acquisite della valvola aortica comprendono:

L’endocardite infettiva è un’infezione batterica della valvola, causata quando i batteri entrano nel flusso sanguigno dal sito di un’infezione remota e si attaccano alla superficie delle valvole cardiache. La pulizia dei denti o anche un’infezione minore, come un ascesso dentale, possono causare una grave endocardite batterica della valvola aortica.
La febbre reumatica è solitamente causata da un’infezione batterica della gola, come lo streptococco. Nella febbre reumatica la valvola in sé non è infetta, ma gli anticorpi sviluppati dall’organismo per combattere l’infezione reagiscono con le valvole cardiache, causando l’irrigidimento e la fusione dei lembi della valvola aortica.
La degenerazione della valvola aortica dovuta all’usura è un’altra causa di malattia acquisita della valvola aortica. In molti pazienti, i foglietti della valvola aortica degenerano e si calcificano con il tempo. Questo fenomeno causa più spesso la stenosi aortica, ma può anche provocare il rigurgito aortico. Questa è la causa più comune di stenosi aortica nelle persone di età superiore ai 65 anni.
Altre cause di malattia della valvola aortica sono: artrite reumatoide, malattie infiammatorie croniche, lupus, sifilide, ipertensione, aneurismi aortici, malattie del tessuto connettivo e, meno comunemente, tumori, alcuni tipi di farmaci e radiazioni per tumori o linfomi.

Quali sono i sintomi della malattia della valvola aortica?

Molti pazienti con malattia della valvola aortica sono asintomatici (non hanno sintomi), anche quando la stenosi (restringimento) o l’insufficienza (perdita) sono gravi.

I sintomi iniziali della malattia della valvola aortica di solito includono:

stanchezza
Facile stanchezza
Perdita di energia
Gonfiore alle caviglie
Palpitazioni (battiti cardiaci extra o saltati)

I sintomi più avanzati possono includere

Respiro affannoso
dolore al petto
Vertigini o perdita di coscienza

Come viene diagnosticata la malattia della valvola aortica?

La diagnosi di malattia della valvola aortica viene fatta dopo che il medico esamina i sintomi, esegue un esame fisico e ascolta un soffio e valuta i risultati degli esami diagnostici.

Durante l’esame fisico, utilizzando uno stetoscopio, il medico può sentire un soffio, che rappresenta un flusso sanguigno turbolento attraverso una valvola anomala.

La diagnosi di malattia della valvola aortica viene confermata da un’ecografia cardiaca specializzata, chiamata ecocardiogramma.

L’ecocardiogramma consente al medico di visualizzare le valvole cardiache e di determinare la gravità e la possibile causa della malattia della valvola aortica.

Nella maggior parte dei pazienti, un ecocardiogramma transtoracico standard (in cui una sonda con gel viene posizionata sulla pelle del torace per trasmettere le immagini) è sufficiente per visualizzare la valvola.

L’esame può essere combinato con l’esercizio fisico o l’infusione endovenosa del farmaco per consentire al medico di vedere più chiaramente il grado di stenosi.

A volte è necessario un ecocardiogramma transesofageo (TEE – in cui una sonda viene fatta passare attraverso la bocca nell’esofago) per visualizzare più da vicino la valvola.

Il TEE è una procedura ambulatoriale.

Come viene trattata la malattia della valvola aortica?

Se non ci sono sintomi o danni al cuore, è necessario proteggere la valvola da ulteriori danni seguendo le precauzioni per ridurre il rischio di endocardite infettiva e potrebbe essere necessario assumere farmaci.

Inoltre, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per trattare la condizione in presenza di sintomi, evidenze di danni al cuore o insufficienza cardiaca.

Intervento alla valvola aortica

Esistono due tipi di chirurgia della valvola aortica: la riparazione della valvola aortica e la sostituzione della valvola aortica.

Durante l’intervento alla valvola aortica, compreso l’intervento all’aorta, la valvola aortica può essere riparata o sostituita.

I risultati degli esami diagnostici, la struttura del cuore, l’età, la presenza di altre condizioni mediche e altri fattori saranno presi in considerazione per determinare se la riparazione o la sostituzione della valvola aortica sia l’approccio terapeutico migliore per il paziente.

L’intervento alla valvola aortica può essere eseguito con la chirurgia valvolare tradizionale o con approcci minimamente invasivi.

Chirurgia tradizionale della valvola aortica

Durante l’intervento tradizionale di chirurgia della valvola aortica, il chirurgo pratica un’incisione di 6-8 pollici al centro dello sterno e divide una parte o tutto lo sterno per fornire un accesso diretto al cuore.

Il chirurgo ripara o sostituisce la valvola o le valvole cardiache anomale.

Chirurgia mininvasiva della valvola aortica

La chirurgia mini-invasiva della valvola aortica è un tipo di intervento di riparazione della valvola aortica eseguito attraverso incisioni più piccole, da 2 a 4 pollici, senza aprire l’intero torace.

In genere viene eseguita con un’incisione a “J” e lascia il torace stabile.

La chirurgia minimamente invasiva riduce la perdita di sangue, il trauma, la durata della degenza ospedaliera e può accelerare il recupero.

La maggior parte dei pazienti che necessitano di un intervento isolato alla valvola aortica sono candidati alla chirurgia mini-invasiva della valvola aortica, ma il chirurgo esaminerà gli esami diagnostici e stabilirà se siete candidati a questo tipo di intervento.

Riparazione della valvola aortica

Anche se la valvola aortica viene solitamente sostituita, la riparazione della valvola aortica può essere un’opzione.

Riparazione della valvola aortica bicuspide

Una valvola aortica bicuspide può essere riparata rimodellando i foglietti della valvola aortica, in modo che la valvola si apra e si chiuda più completamente.

La riparazione della valvola aortica bicuspide può essere un’opzione per trattare le valvole che perdono, ma non può essere utilizzata per trattare una valvola aortica bicuspide stenotica o ristretta.

La riparazione della valvola aortica bicuspide può essere eseguita con una tecnica chirurgica minimamente invasiva con incisione a “J”.

L’intervento alla valvola aortica è tecnicamente difficile e deve essere eseguito da un chirurgo con esperienza nella riparazione delle valvole aortiche.

Riparazione di un’aorta ingrossata

La malattia della valvola aortica è spesso associata a un ingrossamento (aneurisma) dell’aorta ascendente, la parte iniziale dell’aorta (il principale vaso sanguigno del corpo che ha origine dalla valvola aortica).

Se l’ingrossamento dell’aorta è consistente (di solito superiore a 4,5 o 5 cm di diametro), può essere necessario sostituire questa parte dell’aorta.

La sostituzione viene effettuata al momento della riparazione o della sostituzione della valvola aortica.

Nei pazienti che presentano una valvola aortica difettosa e un’aorta ingrossata, è possibile eseguire una procedura speciale (procedura di David).

La procedura di David consente ai chirurghi di riparare la valvola aortica e contemporaneamente di sostituire l’aorta ascendente allargata.

Riparazione di lacerazioni o fori valvolari

Inoltre, se i foglietti valvolari presentano lacerazioni o fori, il chirurgo può ricucirli con cerotti di tessuto.

Sostituzione della valvola aortica

Se la riparazione della valvola non è un’opzione, il chirurgo può sostituire la valvola.

La valvola nativa (originale) viene rimossa e una nuova valvola viene cucita all’anulus della valvola nativa.

La nuova valvola può essere meccanica o biologica.

Sostituzione della valvola biologica

La maggior parte delle valvole aortiche viene sostituita con una bioprotesi.

Le valvole biologiche (chiamate anche valvole biologiche o bioprotesiche) sono costituite da tessuto, ma possono avere anche parti artificiali per fornire un supporto aggiuntivo e consentire la cucitura della valvola in posizione.

Circa l’80% delle valvole aortiche viene sostituito con una bioprotesi.

Le valvole biologiche possono essere realizzate con tessuto di maiale (suino), tessuto pericardico di bovino (bovino) o tessuto pericardico di altre specie.

Queste valvole sono sicure da inserire, durano a lungo (da 15 a 20 anni) e consentono ai pazienti di evitare l’uso di anticoagulanti (farmaci anticoagulanti) per tutta la vita.

Sostituzione della valvola aortica con omoinnesto (detto anche allotrapianto) umano

Un omotrapianto è una valvola aortica o polmonare prelevata da un cuore umano donato, conservata, trattata con antibiotici e congelata in condizioni sterili.

Gli omotrapianti sono utilizzati soprattutto quando la radice aortica è distrutta da un’endocardite (infezione).

Sostituzione delle valvole meccaniche

Le valvole meccaniche sono costituite completamente da parti meccaniche, non reattive e ben tollerate dall’organismo.

La valvola bileaflet è la più utilizzata.

È costituita da due foglietti di carbonio pirolitico (di qualità simile a un diamante) in un anello ricoperto da un tessuto di poliestere.

Tutti i pazienti con protesi valvolari meccaniche devono assumere un farmaco anticoagulante, il warfarin (Coumadin), per il resto della loro vita, per ridurre il rischio di coagulazione del sangue e di ictus.

Questo aumenta il rischio di emorragie.

Procedura di Ross (detta anche procedura di switch)

L’operazione di Ross viene solitamente eseguita su pazienti di età inferiore ai 30 anni che desiderano evitare l’uso a vita di anticoagulanti (farmaci anticoagulanti) dopo l’intervento chirurgico.

Durante questa procedura, la valvola polmonare normale del paziente viene rimossa e utilizzata per sostituire la valvola aortica malata.

La valvola polmonare viene poi sostituita con un homograft polmonare.

L’intervento di Ross lascia due valvole a rischio potenziale di un successivo fallimento.