Cirrosi epatica: fisiopatologia, cause e trattamento del paziente

da Cristiano Antonino il Feb 21, 2023

La cirrosi epatica è una malattia epatica cronica caratterizzata da distruzione diffusa e rigenerazione fibrotica delle cellule epatiche

Che cos’è la cirrosi epatica?

Lo stadio finale della malattia epatica è chiamato cirrosi.

La cirrosi epatica è una malattia epatica cronica caratterizzata da distruzione diffusa e rigenerazione fibrotica delle cellule epatiche.

Poiché il tessuto necrotico cede alla fibrosi, questa malattia altera la struttura del fegato e la normale vascolarizzazione, compromette il flusso sanguigno e linfatico e, infine, causa insufficienza epatica.

La prognosi è migliore nelle forme di fibrosi epatica non cirrotica, che causano una disfunzione epatica minima e non distruggono le cellule epatiche.

I tipi clinici di cirrosi epatica riflettono la sua diversa eziologia:

Cirrosi di Laennec. È il tipo più comune e si verifica nel 30%-50% dei pazienti cirrotici, fino al 90% dei quali ha una storia di alcolismo.
Cirrosi biliare. La cirrosi biliare è dovuta a una lesione o a un’ostruzione prolungata.
Cirrosi postnecrotica. La cirrosi postnecrotica deriva da vari tipi di epatite.
Cirrosi pigmentaria. La cirrosi pigmentaria può derivare da disturbi come l’emocromatosi.
Cirrosi cardiaca. La cirrosi cardiaca si riferisce alla cirrosi causata da insufficienza cardiaca destra.
Cirrosi idiopatica. La cirrosi idiopatica non ha una causa nota.

Fisiopatologia

Sebbene diversi fattori siano stati implicati nell’eziologia della cirrosi, il consumo di alcol è considerato il principale fattore causale.

Necrosi. La cirrosi è caratterizzata da episodi di necrosi che coinvolgono le cellule epatiche.

Tessuto cicatriziale. Le cellule epatiche distrutte vengono gradualmente sostituite da un tessuto cicatriziale.

Fibrosi. Vi è una distruzione diffusa e una rigenerazione fibrotica delle cellule epatiche.

Alterazione. Poiché il tessuto necrotico cede alla fibrosi, la malattia altera la struttura del fegato e la normale vascolarizzazione, compromette il flusso sanguigno e linfatico e, in ultima analisi, causa insufficienza epatica.

Vari tipi di cirrosi epatiche possono manifestarsi in diversi tipi di individui

La più comune, la cirrosi di Laennec, si verifica nel 30%-50% dei pazienti cirrotici.
La cirrosi biliare si verifica nel 15%-20% dei pazienti.
La cirrosi postnecrotica si verifica nel 10%-30% dei pazienti.
La cirrosi pigmentaria si verifica nel 5%-10% dei pazienti.
La cirrosi idiopatica si verifica in circa il 10% dei pazienti.

I diversi tipi di cirrosi hanno cause diverse

Consumo eccessivo di alcol. Il consumo eccessivo di alcol è la causa più comune di cirrosi, poiché il danno epatico è associato al consumo cronico di alcol.
Lesioni. Una lesione o un’ostruzione prolungata causano la cirrosi biliare.
Epatite. I diversi tipi di epatite possono causare cirrosi postnecrotica.
Altre malattie. Malattie come l’emocromatosi causano cirrosi pigmentaria.
Insufficienza cardiaca destra. La cirrosi cardiaca, un tipo raro di cirrosi, è causata da insufficienza cardiaca destra.

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche dei diversi tipi di cirrosi sono simili, indipendentemente dalla causa.

Sistema gastrointestinale. Gli indicatori precoci di solito riguardano segni e sintomi gastrointestinali come anoressia, indigestione, nausea, vomito, costipazione o diarrea.

Sistema respiratorio. I sintomi respiratori si manifestano tardivamente come conseguenza dell’insufficienza epatica e dell’ipertensione portale, come il versamento pleurico e la limitata espansione toracica dovuta all’ascite addominale, che interferiscono con l’efficienza degli scambi gassosi e portano all’ipossia.

Sistema nervoso centrale. I segni dell’encefalopatia epatica si manifestano anche tardivamente: letargia, alterazioni mentali, eloquio confuso, asterixis (tremore a scatti), neurite periferica, paranoia, allucinazioni, estremo ottundimento e, infine, coma.

Ematologico: il paziente presenta tendenze al sanguinamento e anemia.

Endocrino. Il paziente di sesso maschile presenta atrofie testicolari, mentre quello di sesso femminile può presentare irregolarità mestruali, ginecomastia e perdita dei peli del petto e delle ascelle.

Pelle. Sono presenti prurito grave, estrema secchezza, scarso turgore dei tessuti, pigmentazione anomala, angiomi a ragno, eritema palmare ed eventualmente ittero.

Epatico. La cirrosi causa ittero, ascite, epatomegalia, edema delle gambe, encefalopatia epatica e sindrome renale epatica.

Le complicanze della cirrosi epatica includono le seguenti:

Ipertensione portale. L’ipertensione portale è l’aumento della pressione nella vena porta che si verifica quando il flusso sanguigno incontra una maggiore resistenza.
Varici esofagee. Le varici esofagee sono vene tortuose dilatate nella sottomucosa dell’esofago inferiore.
Encefalopatia epatica. L’encefalopatia epatica può manifestarsi con un deterioramento dello stato mentale e demenza o con segni fisici come movimenti involontari e volontari anomali.
Eccesso di volume di liquidi. L’eccesso di volume di fluidi si verifica a causa dell’aumento della gittata cardiaca e della diminuzione delle resistenze vascolari periferiche.

Valutazione e risultati diagnostici

I risultati di laboratorio e gli studi di diagnostica per immagini caratteristici della cirrosi comprendono:

Scansione del fegato. La scansione epatica mostra un ispessimento anomalo e una massa epatica.
Biopsia epatica. La biopsia epatica è il test definitivo per la cirrosi, in quanto rileva la distruzione e la fibrosi del tessuto epatico.
Imaging del fegato. La tomografia computerizzata, l’ecografia e la risonanza magnetica possono confermare la diagnosi di cirrosi attraverso la visualizzazione di masse, escrescenze anomale, metastasi e malformazioni venose.
Colecistografia e colangiografia. Queste due tecniche visualizzano la cistifellea e il sistema dei dotti biliari.
Venografia splenoportale. La venografia splenoportale visualizza il sistema venoso portale.
Colangiografia transepatica percutanea. Questo esame differenzia l’ittero ostruttivo intraepatico da quello extraepatico e rivela la patologia epatica e la presenza di calcoli biliari.
Emocromo completo. Si osserva una diminuzione dei globuli bianchi, del livello di emoglobina e dell’ematocrito, dell’albumina o delle piastrine.

Gestione medica

Il trattamento è volto a rimuovere o ad alleviare la causa sottostante della cirrosi.

Dieta. Il paziente può trarre beneficio da una dieta ad alto contenuto calorico e proteico, poiché lo sviluppo dell’encefalopatia epatica richiede una restrizione dell’assunzione di proteine.

La restrizione di sodio è solitamente limitata a 2 g/die.

Restrizione dei liquidi. I liquidi sono limitati a 1-1,5 litri al giorno.

Attività. È essenziale il riposo e l’esercizio fisico moderato.

Paracentesi. La paracentesi può contribuire ad alleviare l’ascite.

Tubo di Sengstaken-Blakemore o Minnesota. Il tubo di Sengstaken-Blakemore o di Minnesota può anche aiutare a controllare l’emorragia applicando una pressione sul sito di sanguinamento.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica richiede particolare cautela perché il fegato cirrotico non è in grado di detossificare efficacemente gli agenti nocivi.

Octreotide. Se necessario, l’octreotide può essere prescritto per le varici esofagee.

Diuretici. I diuretici possono essere somministrati per l’edema, ma richiedono un attento monitoraggio perché lo squilibrio di liquidi ed elettroliti può precipitare l’encefalopatia epatica.

Lattulosio. L’encefalopatia viene trattata con lattulosio.

Antibiotici. Gli antibiotici vengono utilizzati per ridurre i batteri intestinali e la produzione di ammoniaca, una delle cause dell’encefalopatia.

Gestione chirurgica

Le procedure chirurgiche per la gestione della cirrosi epatica comprendono:

Procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). La procedura TIPS è utilizzata per il trattamento delle varici mediante endoscopia superiore con bendaggio per alleviare l’ipertensione portale.

Gestione infermieristica

La gestione infermieristica del paziente con cirrosi epatica deve concentrarsi sulla promozione del riposo, sul miglioramento dello stato nutrizionale, sulla cura della pelle, sulla riduzione del rischio di lesioni e sul monitoraggio e la gestione delle complicanze.

Valutazione infermieristica

La valutazione del paziente con cirrosi epatica deve comprendere l’accertamento di:

Sanguinamento. Controllare la pelle, le gengive, le feci e il vomito del paziente per individuare eventuali emorragie.
Ritenzione di liquidi. Per valutare la ritenzione di liquidi, pesare il paziente e misurare la circonferenza addominale almeno una volta al giorno.
Mentalità. Valutare spesso il livello di coscienza del paziente e osservare attentamente i cambiamenti di comportamento o di personalità.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche per il paziente sono:

Intolleranza all’attività correlata a stanchezza, letargia e malessere.
Nutrizione squilibrata: meno del fabbisogno corporeo in relazione a distensione e disagio addominale e anoressia.
compromissione dell’integrità cutanea legata a prurito da ittero ed edema.
Elevato rischio di lesioni in relazione all’alterazione dei meccanismi di coagulazione e all’alterazione del livello di coscienza.
Disturbo dell’immagine corporea legato a cambiamenti nell’aspetto, disfunzioni sessuali e funzioni di ruolo.
Dolore e disagio cronici legati all’ingrossamento del fegato e all’ascite.
Eccesso di volume di fluidi legato alla formazione di ascite ed edema.
Processi mentali disturbati e potenziale deterioramento mentale in relazione alla funzione epatica anormale e all’aumento del livello di ammoniaca nel siero.
Respirazione inefficace in relazione all’ascite e alla restrizione dell’escursione toracica dovuta all’ascite, alla distensione addominale e al liquido nella cavità toracica.

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

Articolo principale: 8 Piani di assistenza infermieristica per la cirrosi epatica

Gli obiettivi principali per un paziente con cirrosi sono:

Diminuire l’affaticamento e aumentare la capacità di partecipare alle attività.
Mantenere un bilancio dell’azoto positivo, evitare un’ulteriore perdita di massa muscolare e soddisfare i requisiti nutrizionali.
Ridurre il potenziale di sviluppo di ulcere da pressione e di rottura dell’integrità cutanea.
Ridurre il rischio di lesioni.
Verbalizzare sentimenti coerenti con il miglioramento dell’immagine corporea e dell’autostima.
Aumentare il livello di comfort.
Ripristinare il normale volume dei fluidi.
Migliorare lo stato mentale, mantenere la sicurezza e la capacità di affrontare i cambiamenti cognitivi e comportamentali.
Migliorare lo stato respiratorio.

Interventi infermieristici

Il paziente con cirrosi ha bisogno di un’attenta osservazione, di cure di supporto di prima qualità e di una valida consulenza nutrizionale.

Promuovere il riposo

Posizionare il letto in modo da ottenere la massima efficienza respiratoria; fornire ossigeno se necessario.

Iniziare a prevenire i disturbi respiratori, circolatori e vascolari.

Incoraggiare il paziente ad aumentare gradualmente l’attività e pianificare il riposo con l’attività e l’esercizio fisico leggero.

Migliorare lo stato nutrizionale

Fornire una dieta nutriente e ricca di proteine, integrata con vitamine del complesso B e altre, tra cui A, C e K.

Incoraggiare il paziente a mangiare: Fornire pasti piccoli e frequenti, considerare le preferenze del paziente e fornire integratori proteici, se indicato.

Se necessario, fornire nutrienti tramite sondino o PN totale.

Somministrare ai pazienti con feci grasse (steatorrea) forme idrosolubili di vitamine liposolubili A, D ed E e somministrare acido folico e ferro per prevenire l’anemia.

Fornire temporaneamente una dieta a basso contenuto proteico se il paziente mostra segni di coma imminente o avanzato; limitare il sodio se necessario.

Cura della pelle

Cambiare spesso la posizione del paziente.

Evitare l’uso di saponi e nastri adesivi irritanti.

Fornire lozioni per lenire la pelle irritata; adottare misure per evitare che il paziente si gratti la pelle.

Riduzione del rischio di lesioni

Utilizzare sponde imbottite se il paziente è agitato o irrequieto.

Orientare il paziente al momento, al luogo e alle procedure per ridurre al minimo l’agitazione.

Istruire il paziente a chiedere assistenza per alzarsi dal letto.

Valutare attentamente qualsiasi lesione per la possibilità di emorragie interne.

Fornire misure di sicurezza per evitare lesioni o tagli (rasoio elettrico, spazzolino da denti morbido).

Applicare una pressione sui siti di venipuntura per ridurre al minimo il sanguinamento.

Monitoraggio e gestione delle complicanze

Monitorare il sanguinamento e l’emorragia.

Monitorare attentamente lo stato mentale del paziente e segnalarne i cambiamenti in modo da poter avviare tempestivamente il trattamento dell’encefalopatia.

Monitorare attentamente i livelli di elettroliti nel siero e correggerli in caso di anomalie.

Somministrare ossigeno in caso di desaturazione dell’ossigeno; monitorare la presenza di febbre o dolore addominale, che possono segnalare l’insorgenza di una peritonite batterica o di un’altra infezione.

Valutare lo stato cardiovascolare e respiratorio; somministrare diuretici, attuare restrizioni dei liquidi e migliorare il posizionamento del paziente, se necessario.

Monitorare l’assunzione e la produzione, le variazioni di peso giornaliere, le variazioni della circonferenza addominale e la formazione di edemi.

Monitorare la nicturia e, successivamente, l’oliguria, perché questi stati indicano una crescente gravità della disfunzione epatica.

Gestione domiciliare

Preparare la dimissione fornendo istruzioni dietetiche, compresa l’esclusione dell’alcol.

Se indicato, rivolgersi agli Alcolisti Anonimi, all’assistenza psichiatrica, al consultorio o al consulente spirituale.

Continuare la restrizione di sodio; sottolineare l’importanza di evitare le conchiglie crude.

Fornire istruzioni scritte, insegnamenti, supporto e rinforzo al paziente e alla famiglia.

Incoraggiare il riposo e probabilmente un cambiamento nello stile di vita (dieta adeguata e ben bilanciata ed eliminazione dell’alcol).

Istruire la famiglia sui sintomi dell’imminente encefalopatia e sulla possibilità di tendenze emorragiche e infezioni.

Offrire sostegno e incoraggiamento al paziente e fornire un feedback positivo quando il paziente ottiene dei successi.

Indirizzare il paziente all’infermiere che si occupa dell’assistenza domiciliare e assisterlo nel passaggio dall’ospedale a casa.

Valutazione

I risultati attesi dal paziente includono:

Diminuzione della fatica e aumento della capacità di partecipare alle attività.

Mantenimento di un bilancio azotato positivo, nessuna ulteriore perdita di massa muscolare e soddisfacimento dei requisiti nutrizionali.

Diminuzione del potenziale di sviluppo di ulcere da pressione e di rottura dell’integrità cutanea.

Riduzione del rischio di lesioni.

Ha espresso sentimenti coerenti con il miglioramento dell’immagine corporea e dell’autostima.

Aumento del livello di comfort.

Ripristino del normale volume di liquidi.

Miglioramento dello stato mentale, mantenimento della sicurezza e capacità di affrontare i cambiamenti cognitivi e comportamentali.

Miglioramento dello stato respiratorio.

Linee guida per la dimissione e l’assistenza domiciliare

L’educazione alla dimissione si concentra sulle istruzioni dietetiche.

Limitazione dell’alcol. La cosa più importante è l’esclusione dell’alcol dalla dieta, per cui il paziente potrebbe aver bisogno di essere indirizzato agli Alcolisti Anonimi, all’assistenza psichiatrica o alla consulenza.

Restrizione del sodio. La restrizione di sodio deve continuare per un periodo di tempo considerevole, se non in modo permanente.

Educazione alle complicazioni. L’infermiere istruisce il paziente e la famiglia sui sintomi di un’imminente encefalopatia, sulla possibile tendenza al sanguinamento e sulla predisposizione alle infezioni.