Coinfezioni batteriche in pazienti COVID-19: quali conseguenze per il quadro clinico e per il trattamento?

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Nov 5, 2020

Coinfezioni batteriche in pazienti affetti da COVID-19: l’articolo “When two for the price of one isn’t a bargain: estimating prevalence and microbiology of bacterial co-infections in patients with COVID-19” (PDF in coda), da cui è stata ripresa una parte del titolo, porta a giuste riflessioni sul tema co-infezioni e COVID-19 che dovrà essere approfondito e suggerisce la lettura di una revisione di letteratura sul tema.

La prevalenza e la microbiologia delle infezioni batteriche concomitanti nei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 non sono infatti ancora ben conosciute.

Sappiamo che nelle persone con infezioni virali delle vie respiratorie, la presenza di una concomitante infezione batterica è stata associata a scarsi risultati clinici.

Ad esempio, nei pazienti con influenza, l’infezione batterica sovrapposta è presente nel 20-30% dei pazienti ed è stata associata ad un aumento dei tassi di shock, ventilazione meccanica e mortalità.

Allo stesso modo, nei bambini con grave infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV), più studi hanno dimostrato tassi di polmonite batterica sovrapposta superiori al 30%, e questo è stato associato a una maggiore durata della ventilazione meccanica.

Lo studio dei tassi e della microbiologia della coinfezione batterica in pazienti con infezioni respiratorie virali può aiutare a determinare la terapia antibiotica empirica, comprendere la prognosi e discernere la patogenesi nelle coinfezioni virali-batteriche.

Coinfezioni e COVID-19: una “living rapid review” con meta-analisi per un aggiornamento continuo

Le “living review” sono revisioni che vengono continuamente aggiornate incorporando nuove prove rilevanti man mano che queste diventano disponibili.

Langford e i suoi colleghi, hanno condotto una living rapid review (“Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis” / PDF in coda) degli studi che hanno esaminato i tassi di polmonite batterica o di infezione del flusso sanguigno nei pazienti con COVID-19.

Gli studi sono stati inclusi nella revisione se:

hanno valutato i pazienti con COVID-19 confermato e
hanno riportato la prevalenza di infezione batterica acuta.

Dei 1308 studi inizialmente selezionati, 24 erano eleggibili e inclusi nella revisione, per un totale complessivo di 3338 pazienti con COVID-19 valutati per infezione batterica acuta.

Nella meta-analisi, la coinfezione batterica (stimata alla presentazione) è stata identificata nel 3,5% dei pazienti (95% CI 0,4-6,7%) e l’infezione batterica secondaria nel 14,3% dei pazienti (95% CI 9,6-18,9%).

La proporzione complessiva di pazienti COVID-19 con infezione batterica è stata del 6,9% (95% CI 4,3-9,5%). L’infezione batterica era più comune nei pazienti critici (8,1%, IC 95% 2,3-13,8%).

Specie peculiari di co-patogeni batterici sono state riportate in 11/24 studi (45,8%), che rappresentano meno del 14% dei pazienti con segnalati infezioni.

Gli organismi più comuni riportati sono stati della specie Mycoplasma (11 pazienti, 3 evidenziati come M. pneumoniae), Haemophilus influenzae (5 pazienti) e Pseudomonas aeruginosa (5 pazienti).

In 14 studi è stata riportata la percentuale di pazienti che ricevevano agenti antibiotici. In questi studi, la maggior parte dei pazienti hanno ricevuto antibiotici (71,8%, IC 95% 56,1 e 87,7%).

Gli antibiotici prescritti erano generalmente ad ampio spettro, con fluorochinoloni e terza generazione cefalosporine di terza generazione, che costituiscono il 74% degli antibiotici prescritti.

Secondo gli autori, la coinfezione batterica è relativamente rara nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 e la maggior parte di questi pazienti può non richiedere un trattamento antibatterico empirico.

Il Toronto Antimicrobial Resistance Research Network (TARRN) ha predisposto una specifica parte del suo sito, per il momento con una grafica non ottimale, dove verranno pubblicati gli aggiornamenti di questa living review.

Bassa percentuale di pazienti COVID-19 con coinfezioni batteriche: un’altra sintesi di dati

Un’altra revisione sistematica e metanalisi Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis pubblicata nel mese di agosto, ma che includeva studi identificati sino ad aprile, evidenzia tra i punti salienti:

le coinfezioni batteriche sono state associate a mortalità nelle precedenti pandemie influenzali
la percentuale di pazienti COVID-19 con coinfezione batterica è inferiore rispetto alle pandemie influenzali
una percentuale più elevata di pazienti critici presentano coinfezioni batteriche
i profili di co-patogeni batterici sono diversi da quelli delle coinfezioni influenzali
la diagnosi di coinfezione fungina è difficile, ma è fortemente sospettatanei pazienti in condizioni critiche

La figura presenta i patogeni batterici rilevati nei pazienti COVID-19, come percentuale (%) del numero totale di rilevamenti (n = 27)

Legenda: M pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae; P aeruginosa –Pseudomonas aeruginosa; H influenzae –Haemophilus influenzae; K pneumoniae –Klebsiella pneumoniae, A baumannii –Acinetobacter baumannii, S marcescens – Serratia marcescens, MRSA – Staphylococcus aureus resistente alla meticillina; E faecium –Enterococcus faecium.

Sono sintetizzate anche altre coinfezioni da virus.

La meta-analisi ha indicato che complessivamente il 7% dei pazienti COVID-19 ospedalizzati aveva una coinfezione batterica, aumentando al 14% negli studi che includevano solo pazienti in terapia intensiva.

Anche in questo caso gli autori concludono che una bassa proporzione di pazienti COVID ha una coinfezione batterica: inferiore alle precedenti pandemie influenzali.

Questi risultati non supportano l’uso di routine di antibiotici nella gestione dell’infezione da COVID-19 confermata.

COVID-19 e coinfezioni : uso generalizzato degli antibiotici e un nemico in agguato

Gli autori dello studio “Bacterial coinfections in COVID-19: an underestimated adversary” (PDF in codsa) sottolineano che le infezioni batteriche secondarie, sebbene meno frequenti che nelle precedenti pandemie influenzali, colpiscono comunque alcuni pazienti con COVID-19.

Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus e Klebsiella spp. sono le principali specie isolate, che gli autori citano; da segnalare anche la coinfezione con Mycobacterium tuberculosis.

I tassi di coinfezione batterica aumentano nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva e tali malattie possono essere dovute a superinfezioni da batteri nosocomiali resistenti agli antibiotici.

Ciò evidenzia l’urgenza di rivedere la prescrizione frequente ed empirica di antibiotici ad ampio spettro nei pazienti con COVID-19, ponendo maggiore attenzione agli studi basati sull’evidenza e al rispetto per i principi della stewardship degli antimicrobici.