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Come eseguire la ventilazione non invasiva a pressione positiva

da Cristiano Antonino il Mag 5, 2022

La ventilazione non invasiva a pressione positiva è l’assistenza ventilatoria senza vie aeree artificiali invasive. Viene consegnato a un paziente che respira spontaneamente per mezzo di una maschera aderente che copre il naso o il naso e la bocca insieme

Poiché le vie aeree non sono protette, esiste il concreto rischio di aspirazione ab ingestis, per cui i pazienti devono avere una lucidità adeguata e i riflessi protettivi delle vie aeree funzionanti.

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La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere somministrata come

Ventilazione continua a pressione positiva
Pressione positiva bifasica delle vie aeree, che è innescata dalle respirazioni del paziente

Con la pressione continua positiva delle vie aeree, la pressione è mantenuta costante durante tutto il ciclo respiratorio senza alcun supporto aggiuntivo inspiratorio.

Quando si usa la pressione positiva bifasica delle vie aeree, il medico imposta sia la pressione espiratoria positiva delle vie aeree (che è l’equivalente fisiologico della ventilazione continua a pressione positiva e della pressione positiva di fine espirazione) e, inoltre, la pressione inspiratoria positiva delle vie aeree.

Indicazioni per la ventilazione non invasiva a pressione positiva

La ventilazione non invasiva a pressione positiva viene utilizzata principalmente per ritardare e possibilmente prevenire la necessità di un’intubazione endotracheale e per facilitare l’estubazione dei pazienti che respirano spontaneamente.

Le indicazioni comprendono

Esacerbazioni acute di broncopneumopatia cronica ostruttiva, p. es., con PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,30
Edema polmonare cardiogeno con insufficienza respiratoria imminente
Sindrome da obesità-ipoventilazione
Pazienti immunocompromessi con insufficienza respiratoria imminente, in cui l’intubazione comporta un rischio di infezione più elevato
Insufficienza respiratoria ipossiemica
Pazienti con direttive anticipate di trattamento (DAT) di non-intubazione che altrimenti richiederebbero l’intubazione

Il paziente ottimale è vigile e collaborativo e con poche secrezioni delle vie aeree.

In ambiente ambulatoriale,

la pressione continua positiva delle vie aeree è spesso utilizzata per i pazienti con apnea ostruttiva del sonno.
La pressione positiva bifasica delle vie aeree può essere usata per i pazienti con concomitante sindrome da ipoventilazione per obesità o per la ventilazione cronica nei pazienti con malattie progressive neuromuscolari o della parete toracica.

Controindicazioni alla ventilazione non invasiva a pressione positiva

Controindicazioni assolute

Arresto cardiaco o respiratorio, o arresto imminente
Instabilità emodinamica o disritmica
Grave emorragia del tratto gastrointestinale superiore
Deformità o trauma facciali
Ostruzione delle vie aeree superiori
Abbondanti secrezioni o incapacità ad eliminarle
Vomito (che possa causare un’aspirazione ab ingestis potenzialmente letale) o compromissione dello svuotamento gastrico (come si verifica con l’ileo, con l’ostruzione intestinale o con la gravidanza) che aumenta il rischio di vomito
Indicazione imminente per l’intervento chirurgico o contesto che non permette un monitoraggio interventistico per procedure prolungate
Ottundimento o incapacità di collaborare con le istruzioni

Complicanze della ventilazione non invasiva a pressione positiva

Possibile aspirazione ab ingestis nelle vie aeree non protette
Barotrauma, compresi il pneumotorace semplice e il pneumotorace iperteso

Attrezzature per la ventilazione non invasiva a pressione positiva

Apparecchiatura a pressione positiva bifasica per le vie aeree (o un ventilatore multifunzione)
Maschera facciale o maschera nasale
Cinghia per la testa, per fissare la maschera al viso del paziente
Ghiera adattabile per determinare la dimensione ottimale della maschera per il paziente

Considerazioni aggiuntive

La ventilazione a pressione positiva inspiratoria deve essere impostata a un valore inferiore alla pressione di apertura dell’esofago (20 cm-H2O) per evitare l’insufflazione gastrica.
Le indicazioni alla conversione all’intubazione endotracheale e alla ventilazione meccanica convenzionale comprendono lo sviluppo di una riduzione della vigilanza e il trasporto in una sala operatoria dove sono necessari il controllo delle vie aeree e un supporto ventilatorio completo.

Posizionamento per la ventilazione non invasiva a pressione positiva

Il paziente può essere seduto in posizione eretta o semi-sdraiato.

Descrizione passo dopo passo della procedura

Determinare la dimensione appropriata della maschera facciale regolando la ghiera presente sul ponte del naso del paziente, in modo che sia raggiunta una dimensione che copra l’intera bocca.
Fissare la parte frontale della cinghia tutt’intorno alla testa del paziente. Non allacciare la cinghia troppo stretta; lasciare una o due dita sotto la cinghia e poi stringerla.
Fissare le cinghie inferiori della maschera su ciascun lato.
Attaccare la parte superiore della maschera alla parte frontale della cinghia. Questa parte superiore della maschera può avere fini regolazioni: direzionabile verso dentro o fuori, su o giù, al fine di ottimizzare il comfort del paziente.
Collegare il tubo per la ventilazione a pressione positiva bifasica al paziente, con la valvola di rilascio dell’anidride carbonica rivolta esternamente al paziente.
Le impostazioni iniziali tipiche della pressione bifasica positiva delle vie aeree sono: pressione inspiratoria positiva delle vie aeree = da 10 a 12 cm-H2O e pressione espiratoria positiva delle vie aeree = da 5 a 7 cm-H2O.
Regolare la posizione della maschera in modo da mantenere una buona tenuta contro il viso. Una piccola perdita d’aria, come 5 L/min, è trascurabile.
Controllare il paziente ad intervalli regolari, iniziando 30 minuti dopo l’inizio della pressione bifasica positiva delle vie aeree, per valutare la ventilazione e il comfort del paziente, e aumentare la pressione polmonare inspiratoria a 15-20 cm-H2O se necessario.

Cure post-ventilazione non invasiva a pressione positiva

È importante uno stretto monitoraggio dei pazienti dopo l’inizio della ventilazione non invasiva a pressione positiva, per identificare quelli le cui condizioni non migliorano (di solito entro 1 o 2 h) e che quindi potrebbero aver bisogno dell’intubazione tracheale. Emogasanalisi ripetute possono aiutare a guidare la gestione.

Suggerimenti e trucchi per la ventilazione non invasiva a pressione positiva

Per facilitare il comfort del paziente e l’accettazione della maschera, chiedere ai pazienti di tenere la maschera contro il proprio viso prima di fissare le cinghie.