Contusioni e lacerazioni oculari e palpebrali: diagnosi e trattamento

da Cristiano Antonino il Feb 4, 2022

Contusioni e lacerazioni oculari e palpebrali sono piuttosto frequenti, negli interventi di soccorso in emergenza: uno sguardo d’insieme diventa quindi importante

Lacerazioni e contusioni palpebrali

Le contusioni palpebrali (che esitano in occhi neri) hanno più un significato cosmetico che clinico, sebbene talvolta delle lesioni più gravi si possano associare a esse e non devono essere trascurate.

Le contusioni non complicate sono trattate con impacchi di ghiaccio per impedire l’edema durante le prime 24-48 h.

Le lacerazioni palpebrali minori che non interessano il margine palpebrale o il piatto tarsale possono essere riparate con suture di nylon (o, nei bambini, con materiale riassorbibile) 6-0 o 7-0.

Le lacerazioni dei margini palpebrali devono essere riparate da un chirurgo oftalmico per assicurare la corretta apposizione dei margini ed evitare una discontinuità del bordo palpebrale.

Le lacerazioni palpebrali complicate, che comprendono quelle della porzione mediale della palpebra inferiore o superiore (che possono coinvolgere il canalicolo lacrimale), le lacerazioni a tutto spessore, quelle in cui il paziente ha ptosi palpebrale, e quelle che espongono grasso orbitario o che coinvolgono il piatto tarsale, devono essere riparate da un chirurgo oftalmico.

Contusioni e lacerazioni del bulbo oculare

Il trauma può causare i seguenti:

- Emorragia congiuntivale, in camera anteriore e vitreale

- Emorragia retinica, edema retinico o distacco di retina

- Lacerazione dell’iride

- Cataratta

- Lussazione del cristallino

- Glaucoma

- Rottura del bulbo oculare (lacerazione)

La valutazione può essere difficile quando è presente edema significativo o lacerazione della palpebra.

Ciononostante, a meno che la necessità di una chirurgia oculare immediata non sia ovvia (rendendo necessaria la valutazione di un oculista il prima possibile), si deve aprire la palpebra, avendo cura di non esercitare una pressione sul bulbo oculare e si deve eseguire un esame il più possibile completo.

Come minimo, si valutano i seguenti:

Acuità visiva

- Morfologia pupillare e riflessi pupillari

- Movimenti oculari

- Profondità o emorragia della camera anteriore

- Presenza di riflesso rosso

Si possono somministrare un analgesico o, dopo aver ottenuto un qualsiasi consenso chirurgico, un ansiolitico, per facilitare l’esame obiettivo.

Un delicato e attento uso di un retrattore palpebrale o di uno speculum palpebrale rende possibile l’apertura delle palpebre.

Se uno strumento commerciale non è disponibile, le palpebre possono essere separate con speculum di fortuna ottenuti aprendo una graffetta fino a farle assumere una forma ad S, poi piegando le estremità a forma di U fino a 180°. Si sospetta la lacerazione del bulbo oculare con una qualsiasi delle seguenti condizioni:

Lacerazione visibile della cornea o della sclera.

- L’umor acqueo sta fuoriuscendo (segno di Seidel positivo).

- La camera anteriore è poco profonda (p. es., facendo apparire la cornea con pieghe) o molto profonda (dovuta a rottura posteriore rispetto al cristallino).

- La pupilla è irregolare.

- Il riflesso rosso è assente.

Se si sospetta lacerazione del bulbo oculare, le misure che possono essere adottate prima che un oculista sia disponibile consistono nell’applicare uno schermo protettivo e nel contrastare una possibile infezione da antimicrobici sistemici, così come per corpi estranei intraoculari.

Una TC deve essere eseguita per cercare un corpo estraneo e altre lesioni, come le fratture.

Gli antibiotici topici sono evitati.

Il vomito, che può aumentare la pressione intraoculare e contribuire alla fuoriuscita del contenuto oculare, è soppresso con farmaci antiemetici, se necessario.

Poiché la contaminazione fungina delle ferite aperte è pericolosa, i corticosteroidi sono controindicati fino a dopo la sutura chirurgica delle ferite.

La profilassi antitetanica è indicata per lesioni a bulbo oculare aperto.

Molto raramente, dopo una lacerazione del bulbo oculare, l’occhio controlaterale non traumatizzato si infiamma (oftalmia simpatica) e può perdere la vista fino alla cecità se non trattato.

Il meccanismo è una reazione autoimmune; gocce di corticosteroidi possono prevenire il processo e possono essere prescritte da un oftalmologo.

Ifema (emorragia della camera anteriore)

L’ifema può essere seguito da emorragie recidivanti, glaucoma e infarcimento emorragico della cornea, tutti eventi che possono causare la perdita permanente della vista.

I sintomi sono quelli delle lesioni associate a meno che l’ifema non sia abbastanza grande da impedire la visione.

L’ispezione diretta rivela tipicamente la stratificazione del sangue o la presenza del coagulo o entrambe le cose all’interno della camera anteriore.

La stratificazione ha l’aspetto di un livello ematico a forma di menisco nella parte declive (generalmente la parte inferiore) della camera anteriore.

Il microifema, una forma meno grave, si può invece evidenziare all’ispezione diretta come un’opacità della camera anteriore o all’esame con la lampada a fessura come globuli rossi sospesi.

Un oculista deve assistere il paziente il prima possibile.

Il paziente viene posto in allettamento con la testa sollevata di 30-45° e viene posta una conchiglia oculare per proteggere l’occhio da ulteriori traumi.

I pazienti a elevato rischio di recidive emorragiche (p. es., pazienti con ifemi estesi, diatesi emorragica, che fanno uso di anticoagulanti, o con drepanocitosi), che hanno un controllo difficoltoso della pressione intraoculare, o con scarsa compliance al trattamento raccomandato, devono essere ricoverati.

I FANS orali e topici sono controindicati perché possono contribuire al sanguinamento ricorrente.

La pressione intraoculare può aumentare acutamente (entro ore, di solito nei pazienti con drepanocitosi o tratto falciforme), o mesi e anni dopo.

Pertanto, la pressione intraoculare deve essere monitorata giornalmente per diversi giorni e poi regolarmente nelle settimane e nei mesi successivi, e se si sviluppano dei sintomi (p. es., dolore oculare, visione ridotta, nausea, simili ai sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso).

Se la pressione aumenta, si somministra timololo 0,5% 2 volte/die, brimonidina 0,2% o 0,15% 2 volte/die, o entrambi.

La risposta al trattamento è dettata dalla pressione, spesso monitorata ogni 1-2 h fino al suo controllo o fino a che non viene dimostrata una significativa riduzione; successivamente, viene di solito controllata 1 o 2 volte/die.

Sono spesso somministrate gocce di midriatico (p. es., scopolamina 0,25% 3 volte/die o atropina 1% 3 volte/die per 5 giorni) e corticosteroidi topici (p. es., prednisolone acetato 1% 4 a 8 volte/die per 2 o 3 settimane) per ridurre l’infiammazione e le cicatrici.

Se il sanguinamento recidiva, si deve consultare un oftalmologo per la gestione.

La somministrazione di acido aminocaproico da 50 a 100 mg/kg per via orale ogni 4 h (non superando i 30 g/die) per 5 giorni o acido tranexamico 25 mg/kg per via orale somministrato 3 volte/die per 5-7 giorni può ridurre il sanguinamento ricorrente, e anche farmaci miotici o midriatici devono essere prescritti.

Raramente, l’emorragia recidivante con glaucoma secondario richiede l’evacuazione chirurgica del sangue.

Lesioni e lacerazioni, ma anche frattura orbitarie

La frattura orbitaria si verifica quando un trauma contusivo spinge il contenuto orbitario attraverso una delle pareti più fragili dell’orbita, tipicamente il pavimento.

Si possono avere anche fratture della parete mediale e del tetto.

L’emorragia orbitale può causare complicanze come l’intrappolamento del nervo infraorbitale, l’edema palpebrale e l’ecchimosi.

I pazienti possono avere dolore orbitale o facciale, diplopia, enoftalmo, ipoestesia della guancia e del labbro superiore (dovuta a lesione del nervo infraorbitario) epistassi, ed enfisema sottocutaneo.

Anche altre ferite o fratture facciali devono essere escluse.

La diagnosi viene eseguita in maniera ottimale con l’utilizzo della TC a strati sottili attraverso lo scheletro facciale.

Se la motilità oculare è compromessa (p. es., causando diplopia), i muscoli extraoculari devono essere valutati per segni di intrappolamento.

Se vi sono diplopia o un enoftalmo esteticamente inaccettabile, può essere indicata la riparazione chirurgica.

Ai pazienti deve essere detto di evitare di soffiarsi il naso per prevenire la sindrome del compartimento orbitale dal reflusso d’aria.

L’utilizzo di un vasocostrittore topico per 2 o 3 giorni può alleviare l’epistassi.

Gli antibiotici orali potrebbero essere usati se i pazienti hanno sinusite.

Sindrome compartimentale orbitale

La sindrome del compartimento orbitale è un’emergenza oftalmica.

La sindrome del compartimento orbitale si verifica quando la pressione intraoculare aumenta improvvisamente, in genere a causa di un trauma, che causa un’emorragia.

I sintomi possono comprendere improvvisa perdita della vista, oltre a diplopia, dolore agli occhi, gonfiore della palpebra, ed ecchimosi.

L’esame obiettivo può mostrare diminuzione della vista, chemosi, difetto pupillare afferente, proptosi, oftalmoplegia, e pressione intraoculare elevata.

La diagnosi è clinica e il trattamento non deve essere ritardato per l’imaging.

Il trattamento consiste nella cantolisi laterale immediata (esposizione chirurgica del tendine cantale laterale con incisione del suo ramo inferiore) seguita da: