Cosa sono i corpi estranei chirurgici trattenuti? Una panoramica d’insieme sull’altra faccia della sala chirurgica

da Cristiano Antonino il Ago 9, 2022

I corpi estranei chirurgici trattenuti (in inglese RSI), talvolta indicati come corpi estranei trattenuti o oggetti estranei trattenuti (RFO), sono strumenti, utensili, dispositivi o garze chirurgiche lasciati involontariamente nella cavità corporea al termine di un intervento chirurgico o di un’altra procedura, comprese le spugne vaginali rimaste dopo interventi o parti

Gli oggetti chirurgici trattenuti involontariamente rimangono un rischio elevato per la sicurezza dei pazienti, nonostante i processi accurati e gli sforzi noiosi del personale di sala operatoria (OR) per garantire che gli oggetti utilizzati durante una procedura chirurgica siano tenuti in conto prima della chiusura della pelle.

I processi tipici per il monitoraggio delle RSI si basano su conteggi manuali, che possono essere imprecisi, mentre elementi come le spugne mancanti lasciate in un paziente possono portare a ulteriori interventi chirurgici, dolore e sofferenza.

Uno studio condotto su 5 ospedali degli USA ha rilevato che l’incidenza variava da 1 ogni 8.801 a 1 ogni 18.760 operazioni di ricovero, il che corrisponde a un caso o più all’anno per un tipico ospedale di grandi dimensioni.1

DIVERSI TIPI DI CORPI ESTRANEI CHIRURGICI TRATTENUTI

I diversi tipi di oggetti chirurgici trattenuti variano e generalmente si riferiscono a tutti gli oggetti lasciati in un paziente dopo un intervento chirurgico o una procedura che dovevano essere rimossi.2

Alcuni esempi includono forcipe, punte per l’inserimento del catetere di Foley, punte di trapano e altri frammenti di dispositivi e garze chirurgiche.

Se una spugna, uno strumento o un utensile chirurgico viene trattenuto dopo l’intervento, possono verificarsi conseguenze negative sia per il paziente che per la struttura sanitaria.

La ritenzione involontaria di oggetti chirurgici può essere la causa principale di una riammissione in ospedale, della necessità di effettuare radiografie, di un nuovo intervento e, raramente, del decesso. 3

Tra i vari tipi, i casi più comuni di RSI sono il “gossipiboma”, ovvero una spugna chirurgica o un tampone laparotomico lasciato involontariamente nel corpo dopo un intervento.

Le spugne chirurgiche trattenute sono responsabili del 48-69% delle RSI, secondo un rapporto dell’ECRI Institute del 2019.4

CORPI ESTRANEI CHIRURGICI TRATTENUTI: PRESENTAZIONI CLINICHE E INDAGINI TECNICHE

Le spugne mediche di cotone e sintetiche possono presentare reazioni tissutali più rilevabili rispetto ai frammenti metallici.

Il tessuto del paziente può rispondere a questo materiale estraneo con una risposta fibrosa asettica (ad esempio, aderenze, incapsulamento o granulomi) che si sviluppa relativamente lentamente, oppure, se la spugna si trova in una sede non sterile come il tratto gastrointestinale, con una risposta infiammatoria essudativa precoce che può sfociare in un ascesso o una fistola.

Alcuni indicatori sintomatici precoci di RSI sono il dolore inspiegabile, le caratteristiche di una sepsi generalizzata e la formazione di ascessi.

La risposta sintomatica ritardata può includere, tra l’altro, ferite che non guariscono e segni di ostruzione intestinale o fistolizzazione interna.

Naturalmente, i pazienti possono anche essere asintomatici e in questi casi il rilevamento delle RSI è incidentale.

L’addome e la pelvi sono le sedi più comuni in cui si trovano le RSI, ma sono stati segnalati anche casi di spugne chirurgiche trattenute nel torace, nella colonna vertebrale, nella testa e nel collo, nel cervello e nelle estremità.

Le spugne possono anche essere trattenute in orifizi naturali, come la vagina o il naso, in interventi chirurgici minimamente invasivi e dopo un parto vaginale.2

QUALI SONO LE CAUSE DEGLI OGGETTI CHIRURGICI TRATTENUTI INVOLONTARIAMENTE?

Le strutture sono tenute a condurre un’analisi delle cause principali nel caso in cui un oggetto chirurgico venga trattenuto involontariamente.

Spesso gli eventi di RSI rientrano nelle categorie delle interazioni umane, della leadership e della comunicazione.

Secondo i dati relativi agli eventi di RSI segnalati negli USA alla Joint Commission dal 2005 al 2012, le cause principali più comuni di RSI sono state:

Assenza di politiche e procedure o mancata osservanza delle politiche e delle procedure esistenti.
Problemi di gerarchia e intimidazione
Mancata comunicazione con i medici
Mancata comunicazione da parte del personale di informazioni rilevanti per il paziente; e,
Formazione inadeguata o incompleta del personale.

Inoltre, l’88% delle spugne trattenute si verifica quando il personale ritiene che il conteggio sia corretto.1

Se il personale conclude erroneamente che tutte le spugne sono state conteggiate, l’équipe chirurgica potrebbe non venire a conoscenza della discrepanza a meno che il paziente non ritorni lamentando dolore o disagio.

Rischio di ritenzione di materiale chirurgico

Il rischio di RSI esiste anche quando una procedura prevede incisioni molto piccole2 e non è esclusivo delle procedure a rischio più elevato.

Tuttavia, esistono fattori di rischio comuni per la ritenzione di oggetti chirurgici, che richiedono una maggiore consapevolezza del potenziale di RSI:

Paziente con un elevato indice di massa corporea (BMI)
Un intervento urgente o urgente (le RSI sono 9 volte più probabili con gli interventi d’urgenza)
Intervento chirurgico intra-addominale
Cambiamenti imprevisti/imprevisti durante la procedura (ad esempio, un cambiamento nell’approccio/incisione, nel tipo di procedura o complicazioni sviluppate durante la procedura)
coinvolgimento di più équipe chirurgiche e avvicendamento del personale durante l’intervento; e
Esecuzione di più procedure chirurgiche o lunga durata della procedura.

IMPATTI SULLA STRUTTURA SANITARIA

Oltre al rischio per la sicurezza dei pazienti, i casi di RSI possono avere un impatto finanziario e di pubbliche relazioni significativo sulla struttura sanitaria, tra cui l’aumento dei costi di assistenza, la minaccia di controversie legali e il danno all’immagine pubblica dell’istituzione.

I fattori che contribuiscono all’aumento dei costi di una RSI includono il tempo aggiuntivo in sala operatoria per risolvere gli errori di conteggio (in media 13 minuti per evento), nonché il tempo impiegato per completare l’analisi delle cause principali dell’evento, i requisiti di segnalazione e l’identificazione e l’implementazione di nuove soluzioni.

Alcuni studi sempre negli USA hanno stimato che il costo totale medio dell’assistenza correlata a una RSI è di circa 166.000-200.000 dollari per incidente, compresi i costi della difesa legale dell’ospedale, i pagamenti degli indennizzi e i costi chirurgici non rimborsati dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

I casi di RSI sono evitabili e, poiché un oggetto lasciato involontariamente in una cavità corporea a cui non appartiene è spesso dannoso, molti portano a richieste di risarcimento per negligenza.

I membri dell’intera équipe chirurgica, così come la struttura sanitaria, possono essere ritenuti responsabili in caso di controversie sulla RSI.2 Che si raggiunga o meno un accordo prima della controversia, si tratta comunque di un’importante area di mitigazione del rischio per una struttura sanitaria.

Inoltre, la ritenzione delle spugne può attirare un’ampia e critica copertura da parte della stampa.

La reputazione dell’istituzione può essere influenzata negativamente dalla pubblicità che circonda la segnalazione pubblica obbligatoria di tali eventi avversi per i pazienti.6

In molti casi, la rarità di eventi avversi come le RSI tende a rafforzare nell’équipe chirurgica la convinzione che non si verificheranno mai, il che può portare a una fiducia errata nell’adeguatezza dei sistemi di sicurezza esistenti.

Questo compiacimento è di per sé una minaccia per la sicurezza, che aumenta ulteriormente il rischio di RSI.

COME PREVENIRE I CORPI ESTRANEI CHIRURGICI TRATTENUTI

Le organizzazioni sanitarie hanno la responsabilità di impiegare pratiche standardizzate e verificabili per tenere conto di tutti gli oggetti chirurgici utilizzati durante una procedura.

Le misure che possono essere adottate includono il conteggio manuale sistematico del materiale durante la procedura, procedure standardizzate di riconciliazione dei conteggi, l’esplorazione metodica della ferita, la conferma radiologica e l’uso di tecnologie di assistenza, come i dispositivi di tracciamento a radiofrequenza (RFID).

Al di là dell’implementazione delle pratiche, la prevenzione delle RSI richiede un approccio globale che coinvolga il circolatore, il personale di scrub, i chirurghi e i primi assistenti chirurgici e i professionisti dell’anestesia.

Una buona comunicazione tra il personale dell’ambiente operativo e una comunicazione trasparente sono fondamentali per ridurre l’incidenza delle RSI.

Tecnologia ausiliaria e oggetti chirurgici trattenuti

Nonostante i moderni progressi della tecnologia chirurgica, le équipe spesso si affidano esclusivamente a protocolli di conteggio manuale – in cui l’équipe chirurgica verifica che tutte le spugne siano state conteggiate prima di concludere la procedura – come principale salvaguardia per prevenire le RSI.

Sebbene il conteggio manuale sia una pratica standard accettata, è anche soggetto a errori.

Alcuni studi hanno dimostrato che le pratiche attuali di conteggio delle spugne mediche hanno un tasso di errore del 10%-15%.7

Molti conteggi errati sono falsi allarmi e la riconciliazione di un conteggio errato prolunga la procedura.

Se viene identificata una discrepanza nel conteggio, è necessario l’uso di raggi X e il coinvolgimento del personale di radiologia per individuare l’articolo mancante, aumentando il rischio per il paziente.

Recentemente, l’AORN statunitense ha pubblicato le linee guida aggiornate per la prevenzione degli articoli chirurgici trattenuti involontariamente, raccomandando l’uso di tecnologie ausiliarie durante il conteggio manuale, per prevenire le RSI.2

Sono emerse diverse nuove tecnologie che possono aiutare il personale di sala operatoria a eliminare virtualmente le RSI.3

Queste tecnologie sono progettate per migliorare i protocolli di conteggio, piuttosto che per sostituirli.

Vantaggi dell’uso della tracciabilità RFID per gli articoli chirurgici

Il vantaggio unico dei sistemi RFID rispetto ad altre tecnologie ausiliarie è la capacità di contare, localizzare e identificare gli articoli chirurgici utilizzando numeri di serie univoci, mentre i sistemi basati su codici a barre si limitano a contare gli articoli e quelli basati su RF possono solo localizzarli.

Un sistema RFID è generalmente composto da tag specializzati che consentono l’identificazione univoca dei singoli articoli chirurgici, da una postazione di lavoro mobile, da un lettore portatile, da una bacchetta di localizzazione in grado di rilevare gli articoli etichettati e da un software di gestione che si collega ad altre applicazioni di business intelligence.

Ciò consente l’integrazione con i flussi di lavoro della sala operatoria e del trattamento sterile e un feedback in tempo reale per migliorare l’efficienza del reparto.

Il vantaggio principale dell’utilizzo della tecnologia RFID per il tracciamento delle RSI è la maggiore accuratezza del rilevamento, che elimina i falsi positivi e i falsi negativi.

Questa tecnologia può aiutare a risparmiare il tempo e lo sforzo umano utilizzato durante i protocolli di conteggio e ha il potenziale per migliorare sostanzialmente la sicurezza del paziente riducendo gli errori di RSI.8

Riferimenti:

¹ Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348(3):229-235. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12529464

² Association of periOperative Registered Nurses. Guideline for Prevention of Retained Surgical Items. In: Guidelines for Perioperative Practice. https://aornguidelines.org/guidelines?bookid=2260. Denver, CO: AORN; Revised: December 2021.

³ Sadler D. New technologies help prevent RSIs. https://ortoday.com/new-technologies-help-prevent-rsis/. Published February 1, 2012.

⁴ ECRI Institute. 2019 Top 10 Health Technology Hazards: Executive Brief. https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz_19.pdf. Published 2018.

⁵ Steelman VM, Shaw C, Shine L, Hardy-Fairbanks AJ. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. https://pssjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13037-018-0166-0. Patient Saf Surg. 2018;12:20.

⁶ Cima RJ, Kollengode A, Clark J, et al. Using a data-matrix-coded sponge counting system across a surgical practice: Impact after 18 months. https://www.jointcommissionjournal.com/article/S1553-7250(11)37007-9/fulltext. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2011;37(2):51-58, AP51-AP53.

⁷ Joint Commission. Preventing unintended retained foreign objects. https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/sentinel-event/sea_51_urfos_10_17_13_final.pdf. Published October 17, 2013.

⁸ Schnock KO, Biggs B, Fladger A, Bates DW, Rozenblum R. Evaluating the impact of radio frequency identification retained surgical instruments tracking on patient safety. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28230583. Literature review. J Patient Saf. 2017.