Cos'è l'artrite reumatoide?

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Feb 25, 2023

L’artrite reumatoide è classificata come una malattia diffusa del tessuto connettivo

L’artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune di origine sconosciuta

È classificata come una malattia diffusa del tessuto connettivo ed è di natura cronica.

È caratterizzata da infiammazione diffusa e degenerazione dei tessuti connettivi.

La fisiopatologia dell’artrite reumatoide è breve e concisa

Reazione autoimmune. Nell’AR, la reazione autoimmune si verifica principalmente nel tessuto sinoviale.
Fagocitosi. La fagocitosi produce enzimi all’interno dell’articolazione.
Decomposizione del collagene. Gli enzimi scompongono il collagene, causando edema, proliferazione della membrana sinoviale e infine formazione di pannus.
Danno. Pannus distrugge la cartilagine ed erode l’osso.
Conseguenze. Le conseguenze sono la perdita delle superfici articolari e del movimento articolare.
Alterazioni degenerative. Le fibre muscolari subiscono cambiamenti degenerativi e l’elasticità dei tendini e dei legamenti e la forza contrattile vengono persi.

L’artrite reumatoide è comune in tutto il mondo

L’artrite reumatoide colpisce l’1% della popolazione mondiale.

Il rapporto tra femmine e maschi con AR è compreso tra 2:1 e 4:1.

Cause

Le malattie diffuse del tessuto connettivo hanno cause sconosciute, ma si pensa che siano anche il risultato di anomalie immunologiche.

Genetica. I ricercatori hanno dimostrato che le persone con un marcatore genetico specifico chiamato epitopo condiviso HLA hanno una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare l’artrite reumatoide rispetto alle persone senza il marcatore.
Agenti infettivi. Agenti infettivi come batteri e virus possono innescare lo sviluppo della malattia in una persona i cui geni li rendono più propensi a contrarla.
Ormoni femminili. Il 70% delle persone affette da AR sono donne e ciò si verifica a causa delle fluttuazioni degli ormoni femminili.
Fattori ambientali. Fattori ambientali come esposizione al fumo di sigaretta, inquinamento atmosferico e insetticidi.
Esposizioni occupazionali. Sostanze come la silice e l’olio minerale possono danneggiare il lavoratore e causare dermatiti da contatto.

Le manifestazioni cliniche dell’artrite reumatoide variano, di solito riflettendo lo stadio e la gravità della malattia

Dolori articolari. Uno dei segni classici, le articolazioni dolorose non si muovono facilmente.
Rigonfiamento. La limitazione della funzione si verifica a causa di articolazioni gonfie.
Calore. C’è calore nell’articolazione colpita e alla palpazione, le articolazioni sono spugnose o paludose.
Eritema. Il rossore della zona interessata è un segno di infiammazione.
Mancanza di funzionalità. A causa del dolore, la mobilizzazione dell’area interessata ha dei limiti.
Deformità. Le deformità delle mani e dei piedi possono essere causate da un disallineamento con conseguente gonfiore.
Noduli reumatoidi. I noduli reumatoidi possono essere notati in pazienti con AR più avanzata e sono non dolenti e mobili nel tessuto sottocutaneo.

I farmaci usati per il trattamento dell’artrite reumatoide possono causare effetti collaterali gravi e avversi

Soppressione del midollo osseo. L’uso improprio di immunosoppressori potrebbe portare alla soppressione del midollo osseo.
Anemia. Gli agenti immunosoppressori come il metotrexato e la ciclofosfamide sono altamente tossici e possono produrre anemia.
Disturbi gastrointestinali. È probabile che alcuni FANS causino irritazione gastrica e ulcerazione.

Diversi fattori contribuiscono alla diagnosi di AR

Titolo anticorpale antinucleare (ANA): test di screening per i disturbi reumatici, elevato nel 25-30% dei pazienti affetti da AR. Sono necessari test di follow-up per i disturbi reumatici specifici, ad esempio, l’anti-RNP viene utilizzato per la diagnosi differenziale della malattia reumatica sistemica.
Fattore reumatoide (RF): Positivo in oltre l’80% dei casi (test di Rose-Waaler).
Fissazione al lattice: positiva nel 75% dei casi tipici.
Reazioni di agglutinazione: positive in oltre il 50% dei casi tipici.
Complemento sierico: C3 e C4 aumentati nell’insorgenza acuta (risposta infiammatoria). Il disordine immunitario/esaurimento si traduce in bassi livelli di complemento totale.
Velocità di eritrosedimentazione (VES): di solito notevolmente aumentata (80-100 mm/ora). Può tornare alla normalità con il miglioramento dei sintomi.
Emocromo: di solito rivela un’anemia moderata. I globuli bianchi sono elevati quando sono presenti processi infiammatori.
Immunoglobulina (Ig) (IgM e IgG): l’aumento suggerisce fortemente un processo autoimmune come causa dell’AR.
Raggi X delle articolazioni interessate: rivelano gonfiore dei tessuti molli, erosione delle articolazioni e osteoporosi dell’osso adiacente (alterazioni precoci) che progrediscono fino alla formazione di cisti ossee, restringimento dello spazio articolare e sublussazione. Si possono notare alterazioni osteoartritiche concomitanti.
Scansioni con radionuclidi: identifica la sinovia infiammata.
Artroscopia diretta: la visualizzazione dell’area rivela irregolarità ossee/degenerazione dell’articolazione.
Aspirato sinoviale/liquido: può rivelare un volume maggiore del normale; aspetto opaco, torbido, giallo (risposta infiammatoria, sanguinamento, prodotti di scarto degenerativi); livelli elevati di globuli bianchi e leucociti; diminuzione della viscosità e del complemento (C3 e C4).
Biopsia della membrana sinoviale: rivela i cambiamenti infiammatori e lo sviluppo del pannus (tessuto di granulazione sinoviale infiammato).

La gestione medica è allineata con ogni fase dell’artrite reumatoide

Riposo ed esercizio. Ci dovrebbe essere un equilibrio tra riposo ed esercizio programmato per un paziente con AR. Il rinvio ad agenzie comunitarie come la Arthritis Foundation potrebbe aiutare il paziente a ottenere più sostegno.
Modificatori della risposta biologica. È emerso un approccio terapeutico alternativo per l’AR, modificatori della risposta biologica, in cui un gruppo di agenti costituiti da molecole prodotte dalle cellule del sistema immunitario partecipa alle reazioni infiammatorie.
Terapia. Viene prescritto un programma formale con terapia occupazionale e fisica per educare il paziente sui principi della protezione articolare, delle attività di stimolazione, della semplificazione del lavoro, della gamma di movimento e degli esercizi di rafforzamento muscolare.
Nutrizione. La selezione degli alimenti dovrebbe includere i fabbisogni giornalieri dei gruppi alimentari di base, con enfasi sugli alimenti ricchi di vitamine, proteine e ferro per la costruzione e la riparazione dei tessuti.

I farmaci utilizzati in ciascuna fase dell’artrite reumatoide includono:

Artrite reumatoide precoce

FANS. I farmaci COX-2 bloccano l’enzima coinvolto nell’infiammazione lasciando intatto l’enzima coinvolto nella protezione del rivestimento dello stomaco.

Metotrexato. Il metotrexato è attualmente il trattamento standard dell’AR a causa del suo successo nel prevenire sia la distruzione articolare che la disabilità a lungo termine.

Analgesici. Ulteriore analgesia può essere prescritta per periodi di estremo dolore.

Artrite reumatoide moderata ed erosiva

Ciclosporina. Neoral, viene aggiunto un immunosoppressore per potenziare l’effetto modificante della malattia del metotrexato.

Artrite reumatoide persistente ed erosiva

Corticosteroidi. I corticosteroidi sistemici vengono utilizzati quando il paziente ha infiammazione e dolore incessanti o necessita di un farmaco “ponte” in attesa che i DMARD più lenti inizino ad avere effetto.

Artrite reumatoide avanzata e incessante

Immunosoppressori. Gli agenti immunosoppressori sono prescritti per la loro capacità di influenzare la produzione di anticorpi a livello cellulare.

Antidepressivi. Per la maggior parte dei pazienti con AR, la depressione e la privazione del sonno possono richiedere l’uso a breve termine di antidepressivi a basso dosaggio come amitriptilina, paroxetina o sertralina, per ristabilire un adeguato schema del sonno e per gestire il dolore cronico.

Per l’AR persistente ed erosiva, viene spesso utilizzata la chirurgia ricostruttiva

Chirurgia ricostruttiva. La chirurgia ricostruttiva è indicata quando il dolore non può essere alleviato con misure conservative e la minaccia di perdita di indipendenza è notevole.

sinoviectomia. La sinovectomia è l’escissione della membrana sinoviale.

Tenorrafia. La tenorrafia è la sutura di un tendine.

Artrodesi. L’artrodesi è la fusione chirurgica dell’articolazione.

Artroplastica. L’artroplastica è la riparazione chirurgica e la sostituzione dell’articolazione.

Gestione infermieristica

L’assistenza infermieristica del paziente con AR dovrebbe seguire un piano di assistenza di base.

Valutazione infermieristica

La valutazione di un paziente con RA può contribuire alla sua diagnosi.

Storia ed esame fisico. L’anamnesi e l’esame obiettivo affrontano manifestazioni come rigidità bilaterale e simmetrica, dolorabilità, gonfiore e variazioni di temperatura nelle articolazioni.

Cambiamenti extra-articolari. Il paziente viene anche valutato per i cambiamenti extra-articolari e questi includono perdita di peso, cambiamenti sensoriali, ingrossamento dei linfonodi e affaticamento.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati valutativi, le principali diagnosi infermieristiche appropriate per il paziente sono:

Dolore acuto e cronico correlato a infiammazione e aumento dell’attività della malattia, danno tissutale, affaticamento o abbassamento del livello di tolleranza.

Affaticamento correlato all’aumento dell’attività della malattia, dolore, sonno/riposo inadeguati, decondizionamento, alimentazione inadeguata e stress emotivo/depressione

Mobilità fisica compromessa correlata a ridotta mobilità, debolezza muscolare, dolore durante il movimento, resistenza limitata, mancanza o uso improprio di dispositivi ambulatoriali.

Deficit di cura di sé correlato a contratture, affaticamento o perdita di movimento.

Immagine corporea disturbata correlata ai cambiamenti fisici e psicologici e alla dipendenza imposta dalla malattia cronica.

Coping inefficace correlato allo stile di vita reale o percepito o ai cambiamenti di ruolo.

Pianificazione e obiettivi dell’assistenza infermieristica

Gli obiettivi principali per un paziente con AR sono:

Miglioramento del livello di comfort.
Incorporazione delle tecniche di gestione del dolore nella vita quotidiana.
Incorporazione delle strategie necessarie per modificare la fatica come parte delle attività quotidiane.
Raggiungere e mantenere una mobilità funzionale ottimale.
Adattarsi ai cambiamenti fisici e psicologici imposti dalla malattia reumatica.
Uso di comportamenti di coping efficaci per affrontare limiti reali o percepiti e cambiamenti di ruolo.

Interventi infermieristici

Il paziente con AR ha bisogno di informazioni sulla malattia per prendere decisioni di autogestione e per affrontare una malattia cronica.

Alleviare il dolore e il disagio

Fornire una varietà di misure di comfort (p. es., applicazione di caldo o freddo; massaggi, cambi di posizione, riposo; materasso in schiuma, cuscino di supporto, stecche; tecniche di rilassamento, attività di diversione).

Somministrare farmaci antinfiammatori, analgesici e antireumatici ad azione lenta come prescritto.

Personalizza il programma di farmaci per soddisfare le esigenze del paziente per la gestione del dolore.

Incoraggiare la verbalizzazione dei sentimenti relativi al dolore e alla cronicità della malattia.

Insegnare la fisiopatologia del dolore e delle malattie reumatiche e aiutare il paziente a riconoscere che il dolore spesso porta a metodi di trattamento non provati.

Assistere nell’identificazione del dolore che porta all’uso di metodi di trattamento non provati.

Valutare i cambiamenti soggettivi del dolore.

Riduzione della fatica

Fornire istruzioni sulla fatica: Descrivere la relazione tra l’attività della malattia e la fatica; descrivere le misure di comfort fornendole; sviluppare e incoraggiare una routine del sonno (bagno caldo e tecniche di rilassamento che favoriscono il sonno); spiegare l’importanza del riposo per alleviare il sistematico, articolare,

e stress emotivo.

Spiegare come utilizzare le tecniche di risparmio energetico (ritmo, delega, definizione delle priorità).

Identificare i fattori fisici ed emotivi che possono causare affaticamento.

Facilitare lo sviluppo di un programma di attività/riposo appropriato.

Incoraggiare l’adesione al programma di trattamento.

Fare riferimento e incoraggiare un programma di condizionamento.

Incoraggiare un’alimentazione adeguata, compresa la fonte di ferro da alimenti e integratori.

Aumentare la mobilità

Incoraggiare la verbalizzazione riguardo alle limitazioni nella mobilità.

Valutare la necessità di un consulto di terapia occupazionale o fisica: enfatizzare l’ampiezza di movimento delle articolazioni colpite; promuovere l’uso di ausili ambulatoriali; spiegare l’uso di calzature sicure; utilizzare un posizionamento/postura individuale appropriato.

Aiutare a identificare le barriere ambientali.

Incoraggiare l’indipendenza nella mobilità e assistere secondo necessità: concedere ampio tempo per l’attività; fornire un periodo di riposo dopo l’attività; rafforzare i principi di tutela delle articolazioni e di semplificazione del lavoro.

Avviare il rinvio all’agenzia sanitaria della comunità.

Facilitare la cura di sé

Aiutare il paziente a identificare i deficit di cura di sé e i fattori che interferiscono con la capacità di svolgere attività di cura di sé.

Sviluppare un piano basato sulle percezioni e priorità del paziente su come stabilire e raggiungere obiettivi per soddisfare le esigenze di cura personale, incorporando concetti di protezione delle articolazioni, risparmio energetico e semplificazione del lavoro: Fornire dispositivi di assistenza appropriati; rafforzare l’uso corretto e sicuro degli ausili; consentire al paziente di controllare i tempi delle attività di auto-cura; esplorare con il paziente diversi modi per svolgere compiti difficili o modi per ottenere l’aiuto di qualcun altro.

Consultare le agenzie di assistenza sanitaria della comunità quando gli individui hanno raggiunto un livello massimo di cura di sé ma presentano ancora alcuni deficit, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza.

Migliorare l’immagine corporea e le capacità di coping

Aiutare il paziente a identificare gli elementi di controllo sui sintomi della malattia e sul trattamento.

Incoraggiare la verbalizzazione da parte del paziente di sentimenti, percezioni e paure.

Identificare le aree della vita colpite dalla malattia. Rispondi alle domande e sfata possibili miti.

Sviluppare un piano per la gestione dei sintomi e ottenere il supporto di familiari e amici per promuovere la funzione quotidiana.

Monitoraggio e gestione delle potenziali complicazioni

Aiutare il paziente a riconoscere e gestire gli effetti collaterali dei farmaci.

Monitorare gli effetti collaterali dei farmaci, tra cui sanguinamento o irritazione del tratto gastrointestinale, soppressione del midollo osseo, tossicità renale o epatica, aumento dell’incidenza di infezioni, ulcere della bocca, eruzioni cutanee e alterazioni della vista. Altri segni e sintomi includono lividi, problemi respiratori, vertigini, ittero, urine scure, feci nere o con sangue, diarrea, nausea e vomito e mal di testa.

Monitorare attentamente le infezioni sistemiche e locali, che spesso possono essere mascherate da alte dosi di corticosteroidi.

Punti didattici

Concentrare l’insegnamento del paziente sulla malattia, sui possibili cambiamenti ad essa correlati, sul regime terapeutico prescritto, sugli effetti collaterali dei farmaci, sulle strategie per mantenere l’indipendenza e la funzionalità e la sicurezza in casa.

Incoraggiare il paziente e la famiglia a verbalizzare le loro preoccupazioni e porre domande.

Affrontare il dolore, la fatica e la depressione prima di iniziare un programma di insegnamento, perché possono interferire con la capacità di apprendimento del paziente.

Istruire il paziente sulla gestione di base della malattia e sui necessari adattamenti nello stile di vita.

Cura continua

Fare riferimento all’assistenza domiciliare come giustificato (p. es., paziente fragile con funzione significativamente limitata).

Valutare l’ambiente domestico e la sua adeguatezza per la sicurezza del paziente e la gestione del disturbo.

Identificare eventuali ostacoli alla conformità e fare riferimenti appropriati.

Per i pazienti a rischio di compromissione dell’integrità della pelle, monitorare lo stato della pelle e anche istruire, fornire o supervisionare il paziente e la famiglia nelle misure preventive di cura della pelle.

Valutare la necessità di assistenza domiciliare del paziente e supervisionare gli assistenti sanitari domiciliari.

Fare riferimento a fisioterapisti e terapisti occupazionali man mano che i problemi vengono identificati e le limitazioni aumentano.

Avvisare il paziente e la famiglia per supportare servizi come Meals on Wheels e sezioni locali della Arthritis Foundation.

Valutare lo stato fisico e psicologico del paziente, l’adeguatezza della gestione dei sintomi e l’aderenza al piano di gestione.

Sottolineare l’importanza degli appuntamenti di follow-up per il paziente e la famiglia.

Valutazione

I risultati attesi includono:

Livello di comfort migliorato.

Tecniche di gestione del dolore incorporate nella vita quotidiana.

Strategie incorporate necessarie per modificare la fatica come parte delle attività quotidiane.

Raggiungere e mantenere una mobilità funzionale ottimale.

Adattato ai cambiamenti fisici e psicologici imposti dalla malattia reumatica.

Ha utilizzato comportamenti di coping efficaci per affrontare limiti reali o percepiti e cambiamenti di ruolo.

Dimissioni e linee guida per l’assistenza domiciliare

L’insegnamento al paziente è un aspetto essenziale della dimissione e dell’assistenza domiciliare.

Educazione al disordine. Il paziente e la famiglia devono essere in grado di spiegare la natura della malattia ei principi della gestione della malattia.

Farmaci. Il paziente o il caregiver deve essere in grado di descrivere il regime terapeutico (nome dei farmaci, dosaggio, programma di somministrazione, precauzioni, potenziali effetti collaterali ed effetti desiderati.

Gestione del dolore. Il paziente deve essere in grado di descrivere e dimostrare l’uso delle tecniche di gestione del dolore.

Indipendenza. Il paziente deve essere in grado di dimostrare la capacità di svolgere attività di auto-cura in modo indipendente o con dispositivi di assistenza.