Emergenze da alterato livello di coscienza (ALOC): cosa sono e come si affrontano

da Cristiano Antonino il Gen 18, 2023

L’alterazione del livello di coscienza è la settima emergenza più comune a cui i professionisti del pronto soccorso rispondono, rappresentando quasi il 7% di tutte le chiamate al numero delle emergenze di quasi tutti i paesi occidentali

Un’alterazione del livello di coscienza (ALOC) significa che non si è svegli, vigili o in grado di capire come di norma.

L’ALOC può essere causato da un trauma cranico, farmaci, alcol, droghe, disidratazione e persino da alcune malattie, come il diabete.

I diversi livelli di ALOC comprendono:

Confusione: si è facilmente distratti e si può essere lenti a reagire. Potreste non sapere chi o dove siete, né l’ora del giorno o dell’anno.

Delirio: confusione e disorientamento gravi, deliri (convinzione di cose non reali) o allucinazioni (percezione di cose non reali). Il grado di confusione può migliorare o peggiorare nel tempo.

Sonnolenza: si dorme a meno che qualcuno o qualcosa non ci svegli. Di solito si riesce a parlare e a seguire le indicazioni, ma si può avere difficoltà a rimanere svegli.

Stordimento o letargia: si è stanchi e meno consapevoli o meno interessati all’ambiente circostante.

Stupore: siete in un sonno profondo, a meno che qualcosa di forte o doloroso non vi svegli. Potreste non essere in grado di parlare o di seguire le indicazioni, e vi riaddormenterete se lasciati soli.

Coma: si è addormentati, ma non si può essere svegliati.

Stupore e coma sono classificati in base alla gravità dei sintomi.

Definizione di alterazione del livello di coscienza ALOC

Il livello di coscienza è una misura della reattività di una persona agli stimoli dell’ambiente.

Un livello di coscienza alterato è una misura di eccitazione o stimolazione diversa dal normale.

Un livello di vigilanza leggermente depresso può essere classificato come letargia, uno stato in cui una persona può essere svegliata con poca difficoltà.

Le persone ottuse hanno un livello di coscienza più depresso e non possono essere completamente risvegliate.

Chi non riesce a svegliarsi da uno stato simile al sonno è detto stuporoso. Il coma è l’incapacità di dare risposte mirate.

Per misurare il livello di coscienza sono state create scale come la scala di Glasgow per il coma.

Il coma può essere causato da vari fattori, tra cui alterazioni della chimica cerebrale (ad esempio, esposizione a veleni o intossicanti), insufficiente ossigeno o flusso sanguigno nel cervello o eccessiva pressione sul cervello.

Una perdita di coscienza prolungata è segno di un’emergenza medica.

Un deficit del livello di coscienza può significare che gli emisferi cerebrali o il sistema di attivazione reticolare sono stati danneggiati.

Una diminuzione del livello di coscienza è correlata a un aumento della morbilità (malattia) e della mortalità (decesso).

L’ALOC è una misura preziosa delle condizioni mediche e neurologiche di un paziente

Alcuni medici considerano il livello di coscienza come uno dei segni vitali, insieme alla temperatura corporea, alla pressione sanguigna e alla frequenza cardiaca.

Un livello di coscienza alterato può assumere diverse forme.

In generale, i segni di ALOC sono rappresentati dal fatto che un paziente non si comporta come al solito, sembra confuso e disorientato o non agisce normalmente.

Un paziente può presentarsi con un livello di coscienza compromesso e può essere letargico, stuporoso o comatoso.

Il paziente potrebbe aver parlato da solo o avere delle allucinazioni.

Il paziente può anche sembrare iper-allertato, agitato, confuso o disorientato.

Livelli di ALOC

Le alterazioni del livello di coscienza possono manifestarsi a diversi livelli di intensità, come descritto nella tabella seguente.

In generale, qualsiasi riduzione della risposta agli stimoli indica un’alterazione del livello di coscienza.

Cause di ALOC

L’ALOC può essere causata dalle seguenti condizioni:

a) Infettive

– Polmonite

– Infezione delle vie urinarie

– Meningite o encefalite

– Sepsi

b) Metabolico/tossico

– Ipoglicemia

– Ingestione di alcol

– Anomalie elettrolitiche

– Encefalopatia epatica

– Disturbi della tiroide

– Astinenza da alcol o droghe

c) Neurologico

– Ictus o attacco ischemico transitorio

– Crisi convulsive o stato postictale

– Emorragia subaracnoidea

– Emorragia intracranica

– Lesione massiva del sistema nervoso centrale

– Ematoma subdurale

d) Cardiopolmonare

– Insufficienza cardiaca congestizia

– Infarto miocardico

– Embolia polmonare

– Ipossia o narcosi da CO2

e) Correlati ai farmaci

– Farmaci anticolinergici

– Astinenza da alcol o farmaci

– Sedativi-ipnotici

– Analgesici narcotici

– Polifarmacia

Quando chiamare il Numero di Emergenza 112 / 118 in caso di ALOC

Secondo l’American College of Emergency Physicians, l’ALOC o le alterazioni dello stato mentale sono segnali di allarme di un’emergenza medica ed è necessario chiamare i soccorritori.

Chiamare il Numero di Emergenza se si è colpiti da ALOC e si è soli. Non guidate da soli fino all’ospedale se avete un forte dolore al petto o una grave emorragia o se la vostra vista è compromessa. Il trasporto in ambulanza è più sicuro perché i paramedici possono fornire cure salvavita durante il tragitto verso l’ospedale.

Se qualcun altro mostra segni di ALOC o di alterazione dello stato mentale, chiamare immediatamente il Numero di Emergenza.

Nota: se non siete sicuri che la situazione sia veramente un’emergenza, chiamate il 112 / 118 e lasciate che sia l’operatore di Centrale Operativa a decidere se avete bisogno di aiuto. Vi dirà anche cosa fare nell’attesa dei soccorsi.

Come trattare l’ALOC

Tutti gli episodi di ALOC richiedono un’attenta osservazione, soprattutto nelle prime 24 ore.

I pazienti affetti da ALOC richiedono il ricovero in ospedale per il monitoraggio, gli esami e il trattamento.

Quando si valuta un paziente per uno stato mentale alterato, è essenziale raccogliere il più possibile l’anamnesi del paziente ed eseguire un esame fisico completo dalla testa ai piedi.

Poiché spesso i pazienti non sono in grado di fornire la propria anamnesi a causa del loro stato di alterazione, è necessario ottenere una documentazione da un familiare o da una struttura medica per determinare lo stato mentale di base.

È necessario esaminare l’anamnesi dei farmaci del paziente nella cartella clinica elettronica.

I pazienti ALOC saranno monitorati continuamente e controllati frequentemente per i seguenti segni:

frequenza cardiaca, pressione sanguigna e temperatura
Livello di ossigeno nel sangue
Forza, ampiezza di movimento e capacità di sentire il dolore.

I test ALOC possono includere

Esami del sangue per verificare la presenza di zucchero nel sangue, il livello di ossigeno, la disidratazione, le infezioni, le droghe o l’alcol.
Esami del sangue, delle urine e di altro tipo per monitorare il funzionamento di vari organi
Esame neurologico per verificare la forza, la sensazione, l’equilibrio, i riflessi e la memoria
Tomografia computerizzata (TC) per verificare la presenza di lesioni o malattie cerebrali
Risonanza magnetica (RM) per verificare la presenza di lesioni o malattie cerebrali
Radiografie del torace per verificare la presenza di problemi polmonari.

Il trattamento dell’ALOC dipende dalla causa, dai sintomi, dallo stato di salute generale del paziente e da eventuali complicazioni.

I pazienti affetti da ALOC possono aspettarsi

un catetere endovenoso inserito in una vena della mano o del braccio
Un tubo per l’ossigeno posizionato sotto il naso o una maschera per l’ossigeno posizionata sul viso

Farmaci prescritti per:

trattare o prevenire un’infezione
ridurre il gonfiore all’interno e intorno al cervello e al midollo spinale
Controllare il livello di zucchero nel sangue

Come si può aiutare una persona affetta da ALOC?

Gli operatori sanitari devono conoscere la storia sanitaria del paziente con ALOC.

Se il paziente non è in grado di fornire queste informazioni, è necessario che sia presente un assistente informato.

Informare l’équipe sanitaria di una qualsiasi delle seguenti condizioni:

crisi epilettiche o convulsioni
Sanguinamento dalle orecchie o dal naso
Linguaggio confuso
Problemi nei movimenti muscolari, come la deglutizione, il movimento delle braccia e delle gambe
vertigini
Confusione
Cambiamenti nella visione, come visione doppia, visione offuscata o difficoltà a vedere da uno o entrambi gli occhi
Irrequietezza
Irritabilità
Difficoltà a rimanere svegli o vigili
Vomito
Mal di testa che non scompare dopo il trattamento
Stanchezza
Perdita di equilibrio o di coordinazione
Perdita di memoria
Comportamento insolito

Come i soccorritori e i paramedici USA trattano l’ALOC

Per tutte le emergenze cliniche, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente.

Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE.

L’approccio ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati.

Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature.

Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.

USA, le linee guida per il trattamento e risorse per i primi soccorritori medici

Le linee guida per il trattamento delle alterazioni del livello di coscienza si trovano a pagina 66 delle National Model EMS Clinical Guidelines dell’Associazione nazionale degli ufficiali EMT (NASEMSO).

La NASEMSO mantiene queste linee guida per facilitare le linee guida cliniche, i protocolli e le procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.

Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per l’uso da parte dei professionisti EMS.

Le linee guida includono i seguenti trattamenti e interventi:

Cercare le cause trattabili dell’alterazione dello stato mentale:

Vie aeree – Assicurarsi che le vie aeree rimangano libere; riposizionare il paziente se necessario.
Respirazione – Verificare la presenza di depressione respiratoria; controllare le letture di SPO2, ETCO2 e del rilevatore di CO
Circolazione – Verificare la presenza di segni di shock
Punteggio del coma di Glasgow e/o AVPU
Pupille
Rigidità del collo o dolore al movimento
Strumento per l’ictus
Livello di glucosio nel sangue
Elettrocardiogramma – Aritmia che limita la perfusione
Odore dell’alito – Possibili odori insoliti come alcol, acidosi, ammoniaca.
Torace/Addome – Ferramenta intratoracica, dispositivi di assistenza, dolore addominale o distensione
Estremità/pelle – Segni di traccia, idratazione, edema, shunt per dialisi, temperatura al tatto (o, se in grado, usare un termometro)
Ambiente – Indagine per la presenza di pillole, armamentario, temperatura ambientale.

Protocollo USA per le emergenze ALOC

I protocolli per il trattamento preospedaliero dell’alterazione del livello di coscienza variano a seconda dello Stato USA e possono dipendere anche dai sintomi o dall’anamnesi del paziente.

In generale però prevede:

Valutare la situazione di pericolo potenziale o reale. Se la scena/situazione non è sicura, ritirarsi in un luogo sicuro, creare una zona sicura e richiedere l’assistenza di un’agenzia di polizia. Si deve presumere che i pazienti emotivamente disturbati abbiano una condizione medica o traumatica sottostante che causa l’alterazione dello stato mentale.
Tutte le minacce o i gesti suicidi o violenti devono essere presi sul serio. Questi pazienti devono essere tenuti in custodia dalla polizia se rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri. Se il paziente rappresenta un pericolo per se stesso e/o per gli altri, chiamare la polizia per ottenere assistenza.
Eseguire la valutazione primaria. Assicurarsi che le vie aeree del paziente siano aperte e che la respirazione e la circolazione siano adeguate. Aspirare se necessario.
Somministrare ossigeno ad alta concentrazione. Nei bambini è preferibile l’ossigeno umidificato.
Ottenere e registrare i segni vitali del paziente, compresa la determinazione del suo livello di coscienza. Valutare e monitorare la Scala del coma di Glasgow.
Se il paziente non risponde o risponde solo a stimoli dolorosi, prepararsi al trasporto continuando a prestare assistenza.
Se il paziente ha un’anamnesi nota di diabete controllato da farmaci, è cosciente e può bere senza assistenza, somministrare una soluzione orale di glucosio, un succo di frutta o una bibita non dietetica per bocca, quindi trasportare il paziente tenendolo al caldo. Se la regione è approvata per ottenere i livelli di glucosio nel sangue utilizzando un glucometro, seguire il protocollo approvato dalla regione.

Se il paziente ha una sospetta overdose di oppioidi:

Se il paziente non risponde agli stimoli verbali, ma risponde agli stimoli dolorosi o non risponde; e
Respirazione inferiore a 10 minuti e segni di insufficienza respiratoria o arresto respiratorio, fare riferimento al protocollo respiratorio appropriato.
Se approvato e disponibile a livello regionale, ottenere il livello di glucosio (BG) nel sangue del paziente.

Se la glicemia è inferiore a 60, nei pazienti adulti e pediatrici, seguire il protocollo IV.

Se la glicemia è superiore a 60, nei pazienti adulti e pediatrici, passare alla fase successiva.

Somministrare il naloxone (Narcan®) tramite un dispositivo atomizzatore mucoso (MAD).

Controindicazioni relative:

Arresto cardiopolmonare
Attività convulsiva durante l’incidente
Evidenza di trauma nasale, ostruzione nasale e/o epistassi.

Inserire il MAD nella narice sinistra del paziente e per:

ADULTO: iniettare 1mg/1ml

PEDIATRICO: iniettare 0,5mg/05ml

Inserire MAD nella narice destra del paziente e per:

ADULTO: iniettare 1mg/1ml

PEDIATRICO: iniettare 0,5mg/05ml

Avviare il trasporto. Dopo 5 minuti, se la frequenza respiratoria del paziente non supera i 10 respiri/minuto, somministrare una seconda dose di naloxone seguendo la stessa procedura di cui sopra e contattare il controllo medico.
Se non è evidente una condizione medica o traumatica sottostante che causa un’alterazione dello stato mentale, il paziente è pienamente cosciente, vigile e in grado di comunicare, e si sospetta un disturbo emotivo, procedere con il protocollo Emergenze comportamentali.
Trasportare il paziente alla struttura appropriata più vicina, rivalutando i segni vitali ogni 5 minuti e rivalutando se necessario.
Registrare tutte le informazioni sull’assistenza al paziente, compresa l’anamnesi e le cure prestate, su un rapporto di assistenza preospedaliera (PCR).