Emergenze da distress respiratorio: gestione e stabilizzazione del paziente
Il distress respiratorio (o mancanza di respiro) è la terza emergenza più comune a cui rispondono i professionisti del pronto soccorso, rappresentando oltre il 12% di tutte le chiamate EMS
Il distress respiratorio, chiamato anche sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), è un’insufficienza respiratoria causata dalla rapida insorgenza di un’infiammazione diffusa nei polmoni
Può verificarsi in pazienti gravemente malati o gravemente feriti.
I sintomi possono includere mancanza di respiro, respirazione rapida e colorazione bluastra della pelle.
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Il distress respiratorio può essere una condizione grave, persino fatale
Chiunque manifesti questi sintomi deve rivolgersi immediatamente a un medico d’urgenza.
La diagnosi della causa del distress respiratorio non è facile e richiede conoscenze cliniche, un attento esame fisico e attenzione ai dettagli.
Che cos’è il distress respiratorio?
Il distress respiratorio, chiamato anche sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), è un’insufficienza respiratoria causata dalla rapida insorgenza di un’infiammazione diffusa nei polmoni.
I pazienti affetti da ARDS presentano una grave mancanza di respiro e spesso non sono in grado di respirare senza il supporto di un ventilatore.
I sintomi possono includere respiro corto (dispnea), respirazione rapida (tachipnea) e colorazione bluastra della pelle (cianosi).
Il distress respiratorio è una condizione critica e spesso fatale, soprattutto per gli anziani e i malati gravi.
Se non trattati adeguatamente, alcuni casi estremi di distress respiratorio possono portare a una riduzione della qualità della vita.
Il distress respiratorio può essere primario o secondario:
- Distress respiratorio primario significa che il problema è nei polmoni.
- Il distress respiratorio secondario significa che il problema si trova in un altro punto del corpo e i polmoni stanno compensando.
I possibili problemi di distress respiratorio primario includono:
- anafilassi
- asma
- BPCO
- Versamento pleurico
- polmonite
- Pneumotorace
- Edema polmonare
Possibili problemi secondari di distress respiratorio possono includere
- Chetoacidosi diabetica
- Trauma cranico
- Acidosi metabolica
- Ictus
- sepsi
- Overdose tossicologica
Cause del distress respiratorio e trattamento
Il distress respiratorio ha una serie di cause che possono influenzare il trattamento, pertanto i soccorritori devono iniziare a considerare attentamente l’origine della condizione.
In caso di distress respiratorio, l’attenzione è solitamente rivolta ai polmoni e all’auscultazione (ascolto dei suoni provenienti da polmoni, cuore e altri organi).
La valutazione dell’operatore del pronto soccorso può includere un esame fisico, l’anamnesi dell’incidente e i segni vitali prima di decidere il passo successivo per il trattamento e il trasporto del paziente.
Di seguito sono riportati alcuni dei tipi più comuni di distress respiratorio e una breve panoramica del trattamento appropriato per ciascuno di essi.
Ostruzione delle vie aeree
Sono molti i modi in cui un oggetto estraneo può depositarsi nelle vie aeree causando un’ostruzione.
Ad esempio, un ictus può danneggiare i riflessi della deglutizione, rendendo la persona più incline al soffocamento.
Anche il consumo di alcol e di alcune droghe può sopprimere il riflesso gastrico, il che può portare al soffocamento.
Trattamento: Se l’ostruzione delle vie aeree è lieve e il paziente tossisce con forza, gli operatori del pronto soccorso non possono interferire con gli sforzi del paziente per eliminare l’ostruzione.
Se il paziente presenta segni di grave ostruzione delle vie aeree, come indicato da tosse silenziosa, cianosi o incapacità di parlare o respirare, è necessario intervenire.
Se in alcuni casi il paziente non risponde, è possibile eseguire una pulizia delle dita per eliminare l’ostruzione delle vie aeree, ma solo se si vede del materiale solido che blocca le vie aeree.
Asma
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree.
Gli attacchi d’asma possono essere indotti da molte cause diverse, tra cui allergeni, infezioni, esercizio fisico e fumo.
I pazienti affetti da asma sono molto sensibili a fattori quali polvere, pollini, farmaci, inquinanti atmosferici e stimoli fisici.
Durante un attacco d’asma, i muscoli intorno ai bronchioli si irrigidiscono, il rivestimento interno dei bronchioli si gonfia e l’interno dei bronchioli si riempie di muco denso.
Questo limita fortemente l’espirazione dell’aria dai polmoni. I pazienti spesso descrivono un’anamnesi di asma e hanno la prescrizione di un inalatore dosatore.
Trattamento. Le considerazioni sul trattamento di base del supporto vitale includono
- Calmare il paziente
- Gestione delle vie aeree
- Ossigenoterapia
- Assistenza con un inalatore prescritto
BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un gruppo di malattie che comprende asma, enfisema e bronchite cronica.
La BPCO causa un lento processo di dilatazione e interruzione delle vie aeree e degli alveoli e comprende diverse condizioni irreversibili correlate che limitano la capacità di espirare.
I sintomi della BPCO comprendono respiro affannoso, febbre e aumento della produzione di espettorato.
L’anamnesi del paziente può includere condizioni come infezioni dell’apparato respiratorio superiore, bronchite cronica, enfisema, fumo o lavoro con sostanze pericolose come prodotti chimici, fumo, polvere o altre sostanze.
Trattamento. I farmaci più comuni per la BPCO sono
- Prednisone
- Proventil
- Ventolin
- Atrovent
- Azmacort
Il trattamento del pronto soccorso per un paziente con BPCO e distress respiratorio deve includere ossigeno ad alto flusso.
Insufficienza cardiaca congestizia
L’insufficienza cardiaca congestizia (CHF) deriva dall’eccessiva presenza di liquidi nei polmoni, che rendono difficile l’ingresso dell’aria.
Ciò è in contrasto con i pazienti affetti da BPCO, che in genere hanno difficoltà a far uscire l’aria.
L’insufficienza cardiaca si verifica quando i ventricoli sono indeboliti da un attacco cardiaco, da una malattia coronarica sottostante, dall’ipertensione o da una malattia delle valvole.
Ciò compromette la capacità del cuore di contrarsi e svuotarsi durante la sistole e il sangue risale nei polmoni e nei tessuti del corpo.
L’insufficienza cardiaca è generalmente cronica con esacerbazioni acute.
Durante un episodio acuto, il paziente si presenta in genere seduto, con il fiato corto, diaforetico e di colore pallido o cianotico. I suoni respiratori possono includere rantoli o sibili.
L’anamnesi può includere un aumento dell’ingestione di sale, un’infezione respiratoria, la mancata osservanza dei farmaci, l’angina o i sintomi di una sindrome coronarica acuta.
Trattamento. I farmaci più comuni sono
- ACE-inibitori
- Furosemide (Lasix)
- HCTZ (idroclorotiazide)
- Beta-bloccanti
- Bloccanti del recettore dell’angiotensina II
- Digossina (Lanoxin)
Quando si trattano pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia, far sedere il paziente in posizione eretta e somministrare ossigeno ad alto flusso.
Si può anche prendere in considerazione la ventilazione a pressione positiva con maschera a sacco (BVM) se il paziente presenta gravi difficoltà respiratorie.
Distress respiratorio da lesioni da inalazione
Le lesioni da inalazione sono causate dall’inalazione di sostanze chimiche, fumo o altre sostanze.
I sintomi più comuni sono mancanza di respiro, tosse, raucedine, dolore toracico dovuto all’irritazione dei bronchi e nausea.
I soggetti con una ridotta riserva respiratoria, compresa una storia di BPCO o di insufficienza cardiaca, possono andare incontro a un’esacerbazione della malattia.
Trattamento: Se il paziente è in difficoltà respiratoria, trattarlo immediatamente con ossigeno ad alto flusso.
Assistere la respirazione con una maschera a sacco (BVM) se lo sforzo respiratorio è insufficiente, come indicato da un ritmo lento e da uno scarso ricambio d’aria.
Polmonite
I sintomi della polmonite comprendono febbre, brividi, tosse (spesso con espettorato giallastro), respiro corto, malessere generale, affaticamento, perdita di appetito e mal di testa.
Può essere presente un dolore toracico associato alla respirazione (di solito acuto e lancinante) e peggiorato dalla tosse o dalle inspirazioni profonde.
Altri segni che talvolta si presentano sono rantoli, pelle umida, dolore all’addome superiore ed espettorato con tracce di sangue.
Trattamento: Il trattamento di emergenza per la polmonite dipende dalla gravità della difficoltà respiratoria del paziente, ma può includere l’ossigenoterapia.
Pneumotorace
Il pneumotorace è la presenza di aria tra i due strati della pleura, ovvero le membrane che rivestono il torace e avvolgono i polmoni.
Si verifica quando una ferita interna o esterna permette all’aria di entrare nello spazio tra questi tessuti pleurici, causando il collasso dei polmoni.
Uno pneumotorace può verificarsi spontaneamente (ad esempio, una rottura causata da una malattia o da una debolezza localizzata del rivestimento polmonare) o in seguito a un trauma (ad esempio, una ferita da arma da fuoco o da taglio).
Le persone che hanno una storia precedente di pneumotorace o di BPCO possono essere più a rischio di sperimentare questa condizione medica.
In alcuni rari casi, anche un colpo di tosse violento può causare uno pneumotorace.
Uno pneumotorace può causare un forte dolore al petto e mancanza di respiro.
La respirazione del paziente sarà ridotta e si potrà sentire l’aria provenire da sotto la pelle del paziente.
Trattamento: Il trattamento di uno pneumotorace da parte del pronto soccorso prevede l’uso di ossigeno ad alto flusso.
L’uso della ventilazione a pressione positiva deve essere prudente.
Può trasformare uno pneumotorace spontaneo in uno pneumotorace da tensione potenzialmente letale.
Pneumotorace da tensione
Il pneumotorace da tensione è uno pneumotorace che peggiora progressivamente e che inizia a compromettere la funzione dei polmoni e del sistema circolatorio.
Si verifica quando una lesione polmonare agisce come una valvola unidirezionale che permette all’aria libera di muoversi nello spazio pleurico, ma ne impedisce la libera uscita.
La pressione si accumula all’interno dello spazio pleurico e comprime i polmoni e gli altri organi.
I segni precoci di uno pneumotorace da tensione comprendono:
- aumento della dispnea
- cianosi
- Segni di shock
- Vene del collo distese
- Spostamento del PMI (punto di massima intensità, dove il cuore è più forte all’auscultazione)
- Spostamento tracheale
- Deviazione tracheale
Trattamento: Se il paziente è ipoteso o mostra segni di ipoperfusione, i soccorritori devono iniziare un trattamento temporaneo per il pneumotorace da tensione.
Sulle ferite toraciche aperte deve essere applicata una medicazione sigillante con una valvola unidirezionale per evitare l’accumulo di aria.
Questa valvola unidirezionale può essere creata applicando una medicazione occlusiva e nastrando i tre lati.
L’operatore del pronto soccorso deve eseguire una decompressione con ago sulla parete toracica per liberare l’aria incamerata.
Embolia polmonare
Un’embolia polmonare (PE) può verificarsi quando una particella (come un coagulo di sangue, un embolo di grasso, un embolo di liquido amniotico o una bolla d’aria) si libera nel flusso sanguigno e raggiunge i polmoni.
Se la particella si deposita in un ramo principale dell’arteria polmonare, può interrompere la circolazione del sangue ai polmoni.
Se il sangue non può raggiungere gli alveoli, non può essere ossigenato.
Questa condizione può essere causata dall’immobilità degli arti inferiori, dal riposo prolungato a letto o da un recente intervento chirurgico.
I segni dell’EPP sono l’insorgenza improvvisa di respiro affannoso, respirazione rapida, dolore toracico peggiorato dalla respirazione e tosse con sangue.
Trattamento: L’embolia polmonare è una condizione pericolosa per la vita e deve essere trattata con ossigeno ad alto flusso e trasporto rapido.
Muovere il paziente delicatamente per evitare di spostare altri emboli (particelle).
Quando chiamare il Numero di Emergenza per una crisi respiratoria (distress respiratorio)
La respirazione è qualcosa che la maggior parte di noi fa istintivamente, giorno e notte.
Non ci pensiamo nemmeno.
Per questo motivo, se si avverte mancanza di respiro o difficoltà respiratorie, la situazione può essere piuttosto allarmante.
Se la mancanza di respiro interferisce con la routine quotidiana o con le funzioni corporee, è necessario chiamare immediatamente il Numero di Emergenza o farsi accompagnare al Pronto Soccorso più vicino.
È necessario chiamare immediatamente il Numero di Emergenza se la mancanza di respiro è accompagnata da uno dei seguenti sintomi:
- dolore al petto
- vertigini
- Dolore che si estende alle braccia, al collo, alla mascella o alla schiena
- sudorazione
- Difficoltà a respirare
Come trattare il disturbo respiratorio
Il trattamento del distress respiratorio richiede l’intervento di un sanitario.
Il primo obiettivo del trattamento del distress respiratorio sarà quello di migliorare i livelli di ossigeno nel sangue.
Senza una quantità sufficiente di ossigeno, gli organi possono cedere.
L’aumento dei livelli di ossigeno nel sangue può essere ottenuto con ossigeno supplementare o con un ventilatore meccanico che spinge l’aria nei polmoni.
È fondamentale anche un’attenta gestione dei fluidi per via endovenosa.
Alle persone con distress respiratorio vengono solitamente somministrati farmaci per:
- prevenire e trattare le infezioni
- alleviare il dolore e il disagio
- prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle gambe e nei polmoni
- Ridurre il reflusso gastrico
- sedare
Come i soccorritori e i paramedici USA trattano il distress respiratorio
Per tutte le emergenze cliniche, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente.
Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE.
L’approccio ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati.
Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature. Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.
Linee guida per il trattamento e risorse per i medici di primo intervento
Le linee guida per il trattamento del distress respiratorio si trovano a pagina 163 delle National Model EMS Clinical Guidelines dell’Associazione nazionale degli ufficiali EMT (NASEMSO).
Queste linee guida sono mantenute dalla NASEMSO per facilitare la creazione di linee guida cliniche, protocolli e procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.
Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per l’uso da parte dei professionisti EMS.
Le linee guida prevedono una rapida valutazione del paziente alla ricerca di sintomi di distress respiratorio, che possono includere:
- Respiro affannoso
- frequenza o sforzo respiratorio anormale
- Uso dei muscoli accessori
- qualità del ricambio d’aria, compresa la profondità e l’uguaglianza dei suoni respiratori
- respiro affannoso, rhonchi, rantoli o stridore
- Tosse
- Colore anormale (cianosi o pallore)
- Stato mentale anormale
- Evidenza di ipossiemia
- Segni di difficoltà delle vie aeree
I trattamenti e gli interventi pre-ospedalieri possono includere
- Tecniche di ventilazione non invasiva
- vie aeree orofaringee (OPA) e nasofaringee (NPA)
- vie aeree sovraglottiche (SGA) o dispositivi extraglottici (EGD)
- Intubazione endotracheale
- Gestione post-intubazione
- Decompressione gastrica
- Cricotiroidotomia
Trasporto all’ospedale più vicino per la stabilizzazione delle vie aeree
Gli operatori EMS devono fare riferimento alle linee guida CDC per il triage sul campo per decidere la destinazione del trasporto dei pazienti feriti.
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