I disturbi da reflusso gastroesofageo? Potrebbero dipendere da un’ernia iatale, spesso difficile da diagnosticare

L’ernia iatale è la causa anatomica che determina l’insorgenza dei sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (cioè la risalita del secreto gastroduodenale in esofago)

Talvolta, prima di giungere a una diagnosi corretta, il paziente rischia di effettuare una moltitudine di esami, spesso inutili.

Quali sono, allora, i sintomi che lasciano presagire a un’ernia iatale?

Ernia iatale: in cosa consiste e che sintomi ha

Cosa si intende per ernia iatale?

Ci sono alcuni pazienti con i tipici sintomi del reflusso che presentano solo un’incompetenza dello sfintere esofago-gastrico cioè una debolezza della valvola presente tra esofago e stomaco.

Più spesso, a questa incompetenza si associa la risalita sopra il diaframma di una porzione più o meno grande dello stomaco che prende appunto il nome di ernia iatale.

Questa risalita comporta la perdita anatomica di un angolo, detto angolo di His, facilitando così l’insorgenza del reflusso e la comparsa dei sintomi associati.

I sintomi si distinguono in:

• sintomi tipici
• sintomi atipici

Il bruciore retrosternale o pirosi e il rigurgito di materiale acido si classificano come sintomi tipici, mentre il dolore toracico (che può simulare un infarto cardiaco), la tosse, l’asma, le bronchiti ricorrenti, la raucedine, il senso di nodo in gola come sintomi atipici.

I tipi di ernia iatale e loro sintomi

L’ernia iatale anatomicamente viene classificata come:

• ernia iatale da scivolamento, con la risalita sopra il diaframma dello sfintere gastroesofageo e di una porzione di stomaco prossimale;
• ernia para-esofagea, dove lo sfintere resta in sede e solo una porzione di fondo risale verso il torace;
• ernia mista dove, oltre al fondo, risale anche il cardias (cioè l’orifizio che collega l’esofago allo stomaco). Queste sono quelle che solitamente diventano più voluminose e richiedono una gestione differente.

Le ernie iatali possono essere di piccole dimensioni (2 o 3 centimetri) oppure possono raggiungere dimensioni maggiori e coinvolgere gran parte dello stomaco.

Oltre ai sintomi tipici che possono comunque essere presenti il paziente può riferire anche altri disturbi, i più comuni sono:

• disfagia;
• anemia;
• tachicardia o aritmia.

La disfagia da ernia iatale

La disfagia, ossia la difficoltà a deglutire, può presentarsi quando la porzione del fondo gastrico erniato e incarcerato in torace subisce un brusco restringimento a livello diaframmatico in grado di ostacolare la progressione degli alimenti ingeriti e determinando una sovradistensione della porzione di stomaco erniato.

La dilatazione della “tasca gastrica” può provocare l’insorgenza di senso di peso retrosternale e indurre episodi di vomito. Inoltre aumentando la dimensione dell’ernia, lo stomaco può andare incontro a una rotazione sul proprio asse chiamata volvolo gastrico che oltre ad accentuare gli episodi di vomito può essere causa di ischemia gastrica in particolar modo a livello della mucosa con possibilità di emorragia digestiva.

L’anemizzazione può svilupparsi nel tempo perché la mucosa dello stomaco soffre il fatto di risiedere in una cavità a pressione negativa come quella toracica, quindi possono insorgere una gastrite microemorragica o piccole lesioni ulcerative della mucosa con la tendenza al sanguinamento.

Queste emorragie non sono di carattere acuto, con importanti e rapide perdite di sangue, ma sono dei veri e propri stillicidi cronici che possono portare l’emoglobina del paziente a livelli molto bassi rispetto alla norma, determinando la comparsa di stanchezza e indebolimento.

La tachicardia è correlata al fatto che lo stomaco erniato, dilatandosi in fase post prandiale, si appoggia a livello del pericardio, irritandolo e determinando l’insorgenza di tachicardie e talvolta di aritmie.

Diagnosi e trattamento dell’ernia iatale

Come si diagnostica un’ernia iatale?

L’ernia iatale può essere diagnosticata con una radiografia del tratto digestivo superiore che si avvale di un mezzo di contrasto che viene ingerito dal paziente e permette in tempo reale di studiare la progressione in esofago-stomaco e primo tratto dell’intestino tenue.

Come approfondimenti diagnostici, solitamente si ricorre a:

• gastroscopia, per indagare le dimensioni dell’ernia e lo stato della mucosa dello stomaco;
• TAC torace-addome superiore, che mette in evidenza i rapporti dello stomaco con gli organi all’interno del torace.

Nelle grosse ernie iatali, di solito non sono necessari gli approfondimenti diagnostici tradizionali come pH-impedenzometria e manometria esofagea, indispensabili invece per un eventuale approccio chirurgico della malattia da reflusso.

L’intervento chirurgico per l’ernia iatale

Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di andare a riposizionare lo stomaco nella sua sede originaria, cioè in addome risolvendo l’ostruzione meccanica.

Nel caso di grosse ernie, solitamente, è richiesto il posizionamento di una rete protesica a rinforzo della sutura che si effettua sui pilastri diaframmatici; si procede infine al confezionamento di una plastica anti-reflusso a 270 gradi posteriore secondo Toupet.

Questo intervento necessita di una degenza di circa 2 o 3 giorni, in base all’età e alle comorbidità del paziente. I pazienti riprendono da subito una regolare alimentazione.

Si tratta di interventi delicati la cui buona riuscita oltre che da un’adeguata selezione dei pazienti dipende anche dall’esperienza degli operatori e pertanto devono essere eseguiti in centri ad alta specializzazione.

Per approfondire:

Pediatria / ernia diaframmatica, due studi su NEJM sulla tecnica per operare i bimbi in utero

Ernia iatale

Fonte dell’articolo:

GDS