Evento parto ed emergenza: le complicazioni post-partum

da Cristiano Antonino il Ott 5, 2022

Il periodo post-partum va dalla nascita fino a sei-otto settimane dopo. Può accadere che il soccorritore debba intervenire o nell’evento parto o nella casa di una donna che affronti un’emergenza legata ad esso

Le complicazioni post-partum durante il travaglio e il parto includono

eclampsia (convulsioni)
emorragia e un
rischio di embolia.

Più avanti nel periodo post-partum, il rischio di embolia continua, ma il rischio di emorragia inizia a diminuire nel tempo.

Tuttavia, i pericoli di infezione sono presenti durante il periodo postpartum.

Se una donna ha subito un parto cesareo, questo aggiunge ulteriori rischi di cui essere consapevoli.

La mortalità durante il parto o nel periodo puerperale (dopo il parto) era comune, non sorprendente e solo un fatto di vita (e di morte!).

Il XX secolo ha rappresentato un punto di svolta, durante il quale la maggior parte delle donne rimaste incinte poteva aspettarsi non solo di avere un bambino, ma anche di sopravvivere.

Oggi diamo per scontato che questo sia stato un grande cambiamento sociale.

Tuttavia, nonostante i miglioramenti in termini di efficienza nell’affrontare i pericoli precedenti con i moderni strumenti di oggi, l’eclampsia, l’emorragia, l’infezione e l’embolia contribuiscono ancora a un tasso di mortalità, sebbene ridotto, e devono essere sempre tenuti a mente.

Eclampsia

La preeclampsia è una condizione correlata alla gravidanza, ritenuta una complicata reazione immunologica.

Ipertensione,
proteinuria,
edema e
riflessi iperattivi

sono gli indizi per la diagnosi.

La cura è il parto, ma può protrarsi nel periodo post-partum fino all’ECLAMPSIA (convulsioni).

Le convulsioni dell’eclampsia possono essere associate a ictus pericolosi per la vita.

Tutte le donne con un’anamnesi di parto recente che manifestano una crisi epilettica possono essere affette da eclampsia e non da epilessia di recente insorgenza.

Emorragia post-partum

Poiché la “circolazione” materno-fetale non mescola i due circoli, ma è una disposizione adiacente di due tessuti molto vascolari, qualsiasi interruzione può dare inizio a un’emergenza emorragica prima, durante o dopo il parto, lasciando aperti i seni che erano i punti di diffusione tra i due circoli separati.

Anche se questa disposizione rimane tranquillamente intatta fino al parto, la placenta e la madre che prendono strade diverse possono comunque consentire una perdita di sangue sostanziale dalle aree vascolari esposte dell’utero.

Le porzioni muscolari dell’utero aiutano a chiudere queste aree vascolari, riducendo l’emorragia, ma questo può fallire in caso di utero troppo esteso, come nel caso di gestazioni multiple o di un travaglio prolungato che esaurisce la muscolatura.

L’atonia uterina (a-tonus, o senza tono) è l’incapacità dell’utero di rassodarsi dopo il parto della placenta ed è associata a un’emorragia potenzialmente letale.

Può essere affrontata

con stimolazione diretta (massaggiando l’utero con forza, il cosiddetto “massaggio fundico”) – la prima cosa da provare, oppure per via ormonale, allattando il neonato al seno.
facendo allattare subito il neonato dalla madre (una buona strategia anche senza il dramma dell’emorragia).

Si possono provare entrambi, ma il massaggio del fondo dovrebbe essere il primo. L’allattamento del neonato stimola l’area del capezzolo (areola) che stimola l’ipofisi a rilasciare ossitocina, un ormone che provoca contrazioni uterine (anche il bonding).

somministrazione di ossitocina (Pitocin) per via endovenosa.

Sanguinamento vaginale: Il sanguinamento può avvenire dalla vagina a causa di lacerazioni traumatiche dovute a un parto precipitoso. Il parto rapido è caratterizzato da un’espulsione vaginale che provoca danni durante l’uscita.

Precipitoso è solo un’altra parola per dire immediato o rapido.

Un travaglio di durata normale dà ai tessuti vaginali il tempo di elasticizzarsi per accogliere il passaggio della testa del bambino al momento del parto. In un travaglio/parto precipitoso, i tessuti vengono stirati prima che abbiano avuto il tempo di elasticizzarsi a sufficienza per evitare lacerazioni.

Nella maggior parte dei casi, il parto precipitoso può essere evitato facendo in modo che la madre smetta di sostenere (“spingere”) la testa dopo il parto, in modo da avere il tempo di pulire il viso e di aspirare, se indicato.

Questo è l’unico tipo di emorragia post-partum per cui è utile la pressione diretta

Come per qualsiasi emergenza emorragica, la somministrazione di ossigeno e il trasporto rapido in ospedale sono strategie per gestire l’emorragia post-partum.

La pressione sul tessuto vaginale è utile e consigliata per le lacerazioni vaginali, ma non serve assolutamente a nulla per le emorragie post-partum provenienti da zone più profonde della vagina.

Un altro tipo di emorragia è dovuto a una condizione chiamata CID (vedi sotto), un’alterazione della coagulazione in cui i fattori di coagulazione che contrastano l’emorragia non sono più disponibili nella circolazione materna.

La differenza tra sanguinamento vaginale e sanguinamento da un punto più alto della pelvi

È vero che i parti sono disordinati e il sangue è una parte non trascurabile di questo disordine.

Pertanto, quando c’è una grande quantità di sangue, come si fa a capire se l’emorragia proviene dai tessuti vaginali o da un punto più alto?

Sul campo, non ha importanza.

Di certo, se la donna è sotto shock per la perdita di sangue (tachicardia, ipotensione), non importa da dove provenga l’emorragia, poiché sono obbligatori gli standard ABC, la somministrazione di ossigeno, l’accesso a una flebo di grandi dimensioni e il trasporto rapido.

Il rischio di embolia è elevato in gravidanza e nel post-partum e può manifestarsi con difficoltà respiratorie acute o dolore toracico

Il rischio è legato alla maggiore quantità di estrogeni in gravidanza, quindi anche le donne che assumono la pillola anticoncezionale presentano questo rischio a causa degli estrogeni in essa contenuti.

La circolazione materna durante la gravidanza subisce cambiamenti che abbassano la soglia necessaria per avviare la cascata della coagulazione.

Durante la gravidanza si verifica un aumento dei fattori di coagulazione e una maggiore reattività piastrinica.

Si tratta in realtà di un meccanismo protettivo per prevenire un’emorragia eccessiva durante la separazione della placenta.

Questa tendenza alla “coagulazione eccessiva” è compensata dai fattori anticoagulanti prodotti dal fegato materno e dal tessuto fetale.

Se c’è uno squilibrio, tuttavia, può verificarsi una tendenza alla coagulazione eccessiva.

Poiché ciò avviene nel sistema venoso, i coaguli che migrano tornano al lato destro del cuore e poi vengono pompati nei polmoni, ostruendo improvvisamente il flusso sanguigno.

La respirazione è quindi gravemente compromessa.

L’embolia si verifica rapidamente e la donna di solito si rende subito conto che sta accadendo qualcosa di terribile.

Pertanto, qualsiasi lamentela melodrammatica (“Non riesco a respirare!”) deve essere presa sul serio.

La somministrazione di ossigeno e il trasporto rapido in ospedale sono strategie per gestire l’embolia post-partum.

CID

Un altro fenomeno che coinvolge il sistema di coagulazione è la presenza di molti microemboli, sufficienti a ostruire il flusso sanguigno in molti punti e a causare un’insufficienza d’organo multipla.

Se questo non fosse già abbastanza grave, tutta questa coagulazione sovraccarica la capacità di coagulazione complessiva, perché tutti i fattori di coagulazione sono esauriti (consumati).

Questo disastro è chiamato CID (Coagulopatia Intravascolare Disseminata).

Questa paziente post-partum ha un problema opposto all’embolia, con un’emorragia incontrollata da tessuti normalmente ben educati, come l’utero dopo la separazione della placenta.

È più probabile dopo un intervento di parto cesareo, in quanto l’incisione uterina fresca aggiunge un altro sito di sanguinamento.

Come nel caso di un embolo, la somministrazione di ossigeno e il trasporto rapido in ospedale sono strategie per gestire l’embolia post-partum.

Il plasma fresco congelato contiene molti dei fattori di coagulazione che sono stati esauriti, ma questo richiede un ambiente in terapia intensiva.

La “febbre puerperale” di un tempo è quella che oggi viene chiamata endometrite post-partum

ENDOMETRITI: l’endometrite è un’infiammazione dovuta a un’infezione dell’endometrio, il rivestimento dell’utero.

La maggior parte dei casi di endometrite postpartum inizia quando i batteri, attraverso la vagina, si insinuano nell’utero durante la gravidanza o durante il parto.

Poiché l’infezione è una causa di travaglio pretermine e di rottura prematura delle membrane, questi episodi presentano un rischio maggiore di endometrite postpartum.

SEGNI E SINTOMI DELL’ENDOMETRITIS: l’endometrite tipica comporta febbre, forte tensione uterina e, se non controllata, sepsi.

Il parto cesareo, che espone lo sterile mondo interno addominale/pelvico al mondo esterno ricco di batteri, è comunemente la causa, soprattutto perché lascia dietro di sé il tessuto necrotico dei vasi sanguigni legati e dell’incisione uterina suturata, che costituiscono un buon terreno di coltura per i batteri.

Anche le lacerazioni della vagina e l’episiotomia riparata (taglio nel perineo per fare più spazio all’uscita del bambino) sono terreno fertile per le infezioni.

UTI: il travaglio e il parto in ospedale o in una struttura per il parto possono includere la cateterizzazione della vescica.

La testa del feto può causare ritenzione urinaria comprimendo l’uretra, quindi il cateterismo è frequente.

Anche l’epidurale richiede un cateterismo, poiché può causare ritenzione urinaria.

Secondo le statistiche, il 10% di tutte le donne sottoposte a cateterismo sviluppa un’infezione delle vie urinarie, che può evolvere in un’infezione renale (pielonefrite).

Tale infezione è indicata da

febbre,
dolore alla schiena e
minzione sanguinolenta o dolorosa.

La combinazione di parto recente, febbre e dolore all’area pelvica rende ovvia l’infezione, ma la sfida non sta nel fare questa diagnosi; la vera sfida è fornire alla paziente un’assistenza adeguata in una struttura appropriata per trattare o prevenire la sepsi vera e propria, che è un’emergenza pericolosa per la vita.

Altre considerazioni

MAL DI TESTA SPINALE: alcune donne che si sottopongono ad anestesia conduttiva (spinale o epidurale) soffrono di una complicazione in cui un foro rimane persistentemente aperto nella dura della colonna vertebrale (rivestimento esterno), permettendo la fuoriuscita di liquido cerebrospinale.

Questo fenomeno è sempre accompagnato da una forte cefalea, che peggiora quando si sta seduti in posizione eretta, dove la gravità rende più vivace la fuoriuscita.

La posizione supina migliora o addirittura elimina temporaneamente la cefalea e questa manovra è diagnostica.

Se l’idratazione e la posizione distesa per un paio di giorni non risolvono il problema (attraverso la richiusura del foro), sarà necessario eseguire un “blood patch” (iniezione di alcuni cc di sangue del paziente nell’area della perdita per sigillarla).

A volte è necessario più di un patch di sangue.

MASTITE: il corpo umano non ama i liquidi stagnanti.

Dal liquido dietro il timpano alla ritenzione urinaria, il liquido stagnante si infetta.

Lo stesso vale per l’ingorgo mammario, che può diventare così doloroso da indurre la donna a interrompere l’allattamento al seno, peggiorando il problema poiché il latte inespresso ingorga i seni.

Quando si infetta, l’ingorgo mammario si trasforma in mastite ed è facilmente curabile con antibiotici e, soprattutto, continuando ad allattare per rimettere in movimento i liquidi.

Non si deve temere di trasmettere al bambino che si allatta l’infezione da mastite, poiché è il neonato che probabilmente ha trasmesso alla madre i batteri che hanno infettato il seno.

TIROIDITE POSTPARTUM: la tiroidite postpartum è un’infiammazione della tiroide che può verificarsi da 1 a 4 mesi dopo il parto.

Ha una fase ipertiroidea che dura alcuni mesi, durante la quale la paziente avverte sintomi come una significativa diaforesi, ansia, stanchezza, irritabilità, palpitazioni, rapida perdita di peso e insonnia.

Segue una fase di ipotiroidismo, anch’essa della durata di alcuni mesi, ma che può richiedere la sostituzione dell’ormone tiroideo per tutta la vita.

Alcune donne presentano solo iper- o ipotiroidismo.

Tra le donne a maggior rischio di tiroidite post-partum vi sono le diabetiche di tipo 1, le donne con un’anamnesi o una storia familiare di malattie della tiroide e le donne che presentano la presenza di anticorpi microsomiali, ovvero anticorpi di un microsoma della tiroide.