Ferita da punta e da taglio : il Decreto Legislativo n.19 del 19 febbraio 2014 introduce il nuovo TITOLO X-BIS del D.Lgs.81/08.

Il tema trattato è la prevenzione di ferite da taglio o punta nel settore ospedaliero e sanitario.

A CHI SI RIFERISCE: a tutti i lavoratori a prescindere dalla tipologia contrattuale, compresi i tirocinanti, apprendisti, lavoratori tempo determinato, lavoratori somministrati, studenti, volontari e soccorritori.

PERCHE’ DOBBIAMO PREOCCUPARCI: Si stima che in Italia avvengano circa 130.000 infortuni l’anno, infortuni che comportano un’esposizione al sangue o ad altre sostanze biologiche potenzialmente infette (le sole esposizioni percutanee sarebbero circa 100.000). 

Secondo i diversi modelli, ogni anno si verificano da 1 a 7 punture per 10 operatori.

Un’indagine condotta dalla Associazione Italiana dei Responsabili dei Servizi Prevenzione e Protezione in ambito sanitario (AIRESPSA) ha evidenziato che le esposizioni a rischio biologico negli operatori sanitari sono molto frequenti e rappresentano circa il 40% di tutti gli infortuni segnalati.

QUALI SONO LE MISURE DI TUTELA PER IL PERSONALE E I SOCCORRITORI CHE DEVE GARANTIRE IL DATORE DI LAVORO:

• Adeguata formazione (prima dell’assunzione del personale (soccorritori, autisti soccorritori, infermieri, ecc..) e/o durante i corsi di reclutamento volontari (consigliabile: chiamare un RSPP docente esperto in materia)
• Fornite idonee dotazioni per operare in condizioni di sicurezza tali da evitare il rischio di ferite e infezioni provocate da dispositivi medici taglienti
• Adozione di misure idonee a eliminare o contenere al massimo il rischio di ferite ed infezioni sul lavoro
• Favorire la partecipazione attiva dei lavoratori
• Non supporre mai inesistente il rischio
• Sensibilizzazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti (RLS)
• Pianificazione di iniziative di prevenzione, sensibilizzazione, informazione e formazione e monitoraggio
• Promozione della segnalazione di infortuni per permettere l’individuazione delle condizioni sistematiche.

VALUTAZIONE DEI RISCHI: La valutazione del rischio di ferite e infezioni è ricompresa nella valutazione dei rischi (VDR) di cui all’art.17 D.Lgs.81/08, (recepite dall’art. 3 e 6 della Direttiva 2000/54/CE e degli art. 6 e 9 della Direttiva 89/391/CEE) con determinazione del livello di rischio;
individuazione delle misure tecniche, organizzative e procedurali riguardanti le condizioni lavorative, il livello delle qualificazioni professionali, i fattori psicosociali legati al lavoro e l’influenza dei fattori connessi con l’ambiente di lavoro.

MISURE DI PREVENZIONE SPECIFICHE: Qualora la valutazione determini una esposizione al rischio (nel nostro caso specifico sempre presente..), il datore di lavoro deve adottare le seguenti misure atte ad eliminarlo o contenerlo al minimo, tra cui la definizione di procedure (protocolli operativi) sull’utilizzo e sullo smaltimento, eliminazione dell’uso oggetti taglienti se non strettamente necessari, uso di dispositivi medici dotati di meccanismi di protezione, divieto della pratica del re-incappucciamento manuale degli aghi in assenza di dispositivi di sicurezza, sorveglianza sanitaria, formazione, informazione, procedure di soccorso in caso di ferimento.

In caso di mancata effettuazione della valutazione dei rischi il decreto determina ammende per il datore di lavoro che vanno dall’arresto da tre a sei mesi o con l’ammenda da 2.740 euro a 7.014,40 euro.

In caso di mancata adozione delle misure di prevenzione specifiche il decreto determina ammende per il datore di lavoro e i dirigenti che vanno dall’arresto da tre a sei mesi o con l’ammenda da 2.740 euro a 7.014,40 euro.

(Provvedimento in vigore dal 25 marzo 2014).

GESTIRE IL RISCHIO BIOLOGICO: La valutazione del rischio biologico, non si deve mai presumere inesistente un rischio, anche in assenza di eventi infortunistici, ma considerare i fattori condizionanti il rischio stesso..

Quali:

• 
l’individuazione degli operatori esposti o potenzialmente esposti (nel nostro caso tutti)

• le condizioni di esercizio delle attività clinico/assistenziali (taxi sanitario, dimissioni, assistenze sportive, emergenza sanitaria)
• la tipologia di pazienti assistiti
• le possibili modalità di trasmissione dell’agente patogeno (via aerea, tramite fluidi, materiali contaminati)
• l’ambiente di lavoro (vano sanitario, case, strade, aree urbane ed extraurbane, zone rurali, tipologie del territorio)
• l’organizzazione del lavoro (orari e turni, ordini di servizio)
• le modalità di eliminazione e smaltimento dei rifiuti (protocolli operativi)

Nella scelta dei dispositivi è opportuno che la dirigenza operi congiuntamente ai soggetti incaricati alla loro acquisizione (ad esempio ufficio economato, farmacia, ecc.), che coinvolga il Servizio di Prevenzione e Protezione e il Medico Competente, la componente clinico assistenziale medico infermieristica e dei soccorritori, direttamente o tramite i loro Rappresentanti per la Sicurezza (RLS).

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEL SETTORE OSPEDALIERO E SANITARIO: Fermo restando che l’adozione di aghi e taglienti a scomparsa o protetti è la migliore soluzione tecnica mediante cui prevenire le ferite da taglio o le punture, si sottolinea che la sostituzione con dispositivi sicuri non è, da sola, garanzia di risultato.

Nel trattamento-stabilizzazione e trasporto del paziente a mezzo dei veicoli di soccorso sanitario sono molteplici le tipologie dei dispositivi in uso, correlate al tipo di attività diagnostico-terapeutiche esercitate, rendono necessaria un’attenta valutazione del rischio specifico al fine di definire un piano di intervento la cui programmazione e attuazione si basi su un ordine di priorità, in applicazione dei principi gerarchici di:

• ELIMINAZIONE (del rischio)
;
• SOSTITUZIONE (di ciò che è pericoloso con ciò che lo è meno); 

• RIDUZIONE al minimo (del rischio); 

• CONTROLLO e gestione (del rischio residuo). 


Con riferimento alle ferite da taglio o da punta e in uniformità con l’Organizzazione Mondiale della 
Sanità (OMS), l’associazione/azienda dovrà intraprendere le seguenti azioni specifiche:

• ELIMINAZIONE di prassi operative comportanti l’uso di oggetti taglienti o acuminati al fine di una loro  sostituzione, ove possibile;
• EFFETTUAZIONE di controlli tecnici per l’adozione di dispositivi muniti di meccanismi di protezione e di sicurezza;
• ADOZIONE di sistemi di lavoro sicuri definendo ed attuando procedure per l’utilizzo e lo smaltimento, in sicurezza, dei dispositivi acuminati o taglienti;
• REVISIONE periodica delle prassi operative, a garanzia di un completo aggiornamento dell’informazione e della formazione dei lavoratori;
• MONITORAGGIO degli operatori esposti e dell’incidenza infortunistica successivo all’introduzione dei dispositivi sicuri. 


LA MATRICE E ANALISI DI VALUTAZIONE DEI RISCHI: Rif. Prof Dr A Wittman, Università di Heidelberg, Germania. Maggio 2011 


La Direttiva 2010/32/UE dispone che in tutte le attività in cui sono utilizzati dispositivi medici taglienti o acuminati vengano effettuate valutazioni formali dei rischi, e che ovunque ci sia un rischio di ferita o d’infezione questo deve essere eliminato per mezzo di corsi di formazione, il miglioramento delle pratiche di lavoro e l’introduzione di dispositivi medici dotati di meccanismi di sicurezza.La tabella che segue riassume i rischi di esposizione al sangue relativi all’uso dei diversi tipi di dispositivi medici.

RISCHIO PER TIPO DI DISPOSITIVO: I criteri più adeguati per valutare i rischi per la sicurezza associati ai diversi tipi di dispositivi sembrerebbe essere una combinazione fra la probabilità della presenza di sangue sufficiente a causare una grave infezione e la frequenza tipica di lesioni per quel tipo di dispositivo. Una matrice di analisi dei rischi funge da strumento pratico e semplice per determinare le opportune misure preventive.

Azioni preventive necessarie:

I REQUISITI TECNICI DEI DISPOSITIVI : La Food and Drug Administration (FDA) suggerisce, per proteggere efficacemente il lavoratore, che:

• il dispositivo determini una barriera tra le mani e l’ago dopo l’impiego; 

• la forma del dispositivo costringa l’operatore a mantenere la posizione delle mani sempre 
posteriormente rispetto alla punta dell’ago; 

• il sistema di sicurezza sia parte integrante del dispositivo; 

• il dispositivo garantisca la protezione dell’operatore dopo l’impiego e comunque abbia una 
confezione che impedisce l’incidente al momento dell’apertura della confezione stessa; 

• il dispositivo sia di facile impiego e richieda solo un breve periodo di addestramento.

Le Linee guida 2011 SIMLII (Società italiana di medicina del lavoro e igiene industriale), riprese dal documento di indirizzo tecnico ISPESL-INAIL, Dipartimento di Igiene del Lavoro, indicano che per i dispositivi muniti di ago, indipendentemente dalle soluzioni tecnologiche utilizzate (es. schermatura manuale o automatica dell’ago, retrazione manuale o automatica dell’ago), l’efficacia del dispositivo di sicurezza è direttamente proporzionale alla capacità del dispositivo stesso di soddisfare, in massimo numero e grado, le seguenti caratteristiche:

• Attivazione automatica (protezione passiva) o possibilità di attivazione con una sola mano;
• Posizione delle mani dell’Operatore sempre arretrata rispetto alla parte acuminata/tagliente del dispositivo; 

• Modalità di attivazione il più precoce possibile (es. all’uscita dell’ago dalla cute, in vena); 

• Attivazione agevole ed intuitiva; 

• Barriera protettiva efficace, permanente ed irreversibile tra la parte acuminata/tagliante del 
dispositivo stesso e le mani dell’Operatore, creata dal meccanismo di sicurezza; 

• Barriera protettiva con effetto permanente anche durante le manovre di eliminazione e smaltimento 
del dispositivo; 

• Dispositivo dotato di un segnale (udibile e/o visibile) che consente di verificare l’avvenuta attivazione 
del meccanismo di sicurezza; 

• Meccanismo di sicurezza parte integrante e non accessoria del dispositivo (in particolare è 
importante che il meccanismo di sicurezza sia integrato in modo permanente nel dispositivo stesso e 
che non siano, conseguentemente, necessarie manovre di assemblaggio di parti separate); 

• Tecnica di utilizzo del dispositivo il più possibile simile a quella di un corrispondente dispositivo convenzionale (in particolare non deve comportare significative variazioni della tecnica operativa abituale e non deve richiedere un addestramento all’uso lungo e complesso); 

• Dispositivo disponibile in una gamma di versioni tale da favorirne l’uso nel maggior numero possibile 
di situazioni operative; 

• Dispositivo non utilizzabile in modo scorretto e/o parziale; 

• Dispositivo il cui uso non comprometta la qualità, l’efficacia e la sicurezza dell’intervento diagnostico- terapeutico.


Il grado di rispondenza ai criteri elencati è strumento/riferimento imprescindibile per una corretta valutazione/selezione dei dispositivi di sicurezza per la prevenzione della puntura accidentale.
Inoltre, tra i criteri di scelta dei singoli dispositivi occorre considerare le seguenti peculiarità:

• efficacia clinica; 

• accettabilità da parte dei lavoratori; 

• riduzione sensibile del numero di punture accidentali in quella specifica attività; 
nonché verificare che lo stesso non costituisca ostacolo alla cura del paziente.

COME POSSIAMO VALUTARE I DISPOSITIVI IN COMMERCIO?

• ISTITUIRE: un team multidisciplinare, che includa i lavoratori/soccorritori, per sviluppare un piano per ridurre le punture accidentali e valutare i dispositivi dotati di meccanismi di sicurezza.
• IDENTIFICARE: le priorità basandosi sulle modalità delle punture accidentali accadute e valutando le casistiche locali e nazionali degli incidenti.
• PRIORITA’ MASSIMA: alla sostituzione dei dispositivi che rivestono un ruolo importante nella trasmissione delle infezioni (ad esempio: aghi cavi utilizzati per accessi venosi ed arteriosi). Identificare correttamente le modalità di utilizzo e le caratteristiche che influenzano la sicurezza, l’efficienza e l’accettabilità, da parte dell’utilizzatore, di un dispositivo sicuro, consultando pubblicazioni scientifiche sulle performances del prodotto.

VALUTARE IL PRODOTTO IN PROFONDITA’, dobbiamo :

• CONSIDERARE: le modalità di addestramento degli utilizzatori ad un corretto utilizzo del dispositivo 

• STABILIRE: chiari criteri di valutazione sia verso la sicurezza dell’utilizzatore, sia verso il paziente 

• RACCOGLIERE: le informazioni di ritorno, per identificare i problemi ed avviare eventuali valutazioni addizionali.

• MONITORARE: l’utilizzo del nuovo dispositivo per determinare l’eventualità di un ulteriore addestramento, sollecitare le valutazioni degli utilizzatori (utilizzando ad esempio una cassetta per i suggerimenti) ed identificare eventuali effetti indesiderati sulla salute del paziente.

CONTINUA SENSIBILIZZAZIONE-INFORMAZIONE-FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO: Tali azioni hanno l’obiettivo di:

• evidenziare i rischi connessi alla manipolazione di oggetti taglienti/appuntiti; 

• fornire elementi conoscitivi normativi; 

• promuovere buone prassi e sistemi di lavoro sicuri per la prevenzione di ferite da punta; 

• sensibilizzare circa l’importanza di registrazione delle ferite da punta; 

• coinvolgere gli operatori in attività informative e di predisposizione del materiale promozionale;

– informare gli operatori sui vantaggi e sugli inconvenienti della vaccinazione/non vaccinazione.

Un’esauriente e continua formazione degli operatori è di fondamentale importanza per l’uso appropriato dei dispositivi acuminati o taglienti.

L’esperienza dimostra che quando la formazione viene debitamente erogata conseguono pratiche di lavoro più sicure e l’adozione delle misure di sicurezza è di gran lunga più efficace.

APPOSITA FORMAZIONE PER IL PERSONALE DI NUOVA ASSUNZIONE: dovranno sviluppare i seguenti argomenti:

1. l’uso corretto di dispositivi medici taglienti dotati di meccanismi di protezione

2. la gestione dei rischi associati all’esposizione al sangue e ai liquidi organici

3. le misure di prevenzione, norme di precauzione, sistemi di lavoro sicuri, corrette procedure di uso 
e smaltimento (incluso il divieto della pratica del re-incappucciamento), importanza dell’immunizzazione, conformemente alle procedure in vigore sul luogo di lavoro 

4. le procedure di notifica, di risposta e di monitoraggio e la loro importanza

5. le misure da adottare in caso di ferite

 

ELENCO NON COMPLETO DEI DISPOSITIVI MEDICI A CUI SI APPLICA LA DIRETTIVA UE 2010/32/UE

• Dispositivi per il prelievo di sangue 

• Catetere endovenoso 

• Cateteri subcutanei 


Dispositivi per:

• Iniezioni intradermiche 

• Iniezioni ipodermiche 

• Iniezioni intramuscolari 

• Iniezioni endovenose 

• Iniezioni arteriose 

• Campionamento di gas ematici arteriosi 

• Accesso a fistole artero-venose 

• Accesso alla camera d’impianto 

• Accesso alla pompa di infusione 

• Cura delle ferite e della pelle 

• Ricostituzione della medicazione 

• Miscelazione di sostanze chemioterapiche 

• Somministrazione di radionuclidi 

• Lancette 

• Bisturi 

• Suture e dispositivi di cucitura 

• Iniettori a penna 


IL
 RIESAME DEL SISTEMA: E’ necessario condurre un’indagine puntuale sugli eventi avvenuti e relativa dinamica, in conformità con il seguente schema di analisi delle cause:

• difetto nel disegno del dispositivo ;
• difetto produttivo;
• errore nell’impiego (fallimento nell’attivazione del dispositivo di sicurezza, attivazione impropria) ;
• altre eventualità (ad esempio movimento imprevisto del paziente).

Il riesame del sistema consente alla associazione/azienda di ottenere gli elementi quantitativi e qualitativi utili al monitoraggio nel tempo del funzionamento del sistema in relazione agli obiettivi aziendali generali e al riesame di adeguatezza dei medesimi e alla sicurezza dei soccorritori che ne fanno uso.