Guida rapida e dettagliata al trauma toracico

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Set 14, 2022

Trauma toracico: le lesioni al torace sono responsabili del 25% di tutti i decessi per trauma ogni anno. È importante che tutti gli operatori EMS siano sospettosi e vigili quando si trovano di fronte a un paziente con trauma toracico

Lesioni al torace

Le lesioni toraciche sono causate da un trauma contundente, da un trauma penetrante o da entrambi.

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Si verificano spesso in:

incidenti automobilistici
cadute da altezze eccessive (di solito >15′ in verticale)
Lesioni da esplosione (sia primarie che secondarie)
Colpi significativi al torace
Lesioni da compressione del torace
Ferite da arma da fuoco (GSW)
Ferite da taglio/trauma

Diverse lesioni/traumi toracici, classificati in base all’area di coinvolgimento:

Lesioni scheletriche (costole, clavicole, sterno)
Lesioni polmonari (Trachea, Bronchi, Polmoni)
Cuore/Grossi Vasi (Miocardio, Aorta, Vasi polmonari)

È fondamentale che la gabbia toracica sia intatta per garantire una ventilazione adeguata.

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Una lesione toracica contundente con conseguente ventilazione inadeguata può portare rapidamente a ipossia e ipercarbia.

L’acidosi e l’insufficienza respiratoria sono le conseguenze se non si interviene tempestivamente.

Le lesioni contundenti della parete toracica comprendono fratture costali, da una singola costola a un torace flaccido, e fratture sternali.

Anche i traumi toracici penetranti possono causare ipossia con ipocarbia a causa della perdita di pressione inspiratoria.

Trauma toracico: la frattura costale/sternale

Le fratture costali sono le lesioni toraciche più comuni.

Sebbene siano molto dolorose per il paziente, il problema di una frattura costale non è di solito la frattura in sé, ma il potenziale di lesioni interne che accompagnano le fratture, come ad esempio:

Pneumotorace
emotorace
Lesioni cardiache
Lacerazioni del fegato
Lacerazioni della milza

Le fratture delle prime 3 costole sono poco comuni; sono più corte, più rigide e sono protette dalla clavicola, dalla scapola e dai muscoli della parete toracica superiore.

La presenza di due o più fratture costali a qualsiasi livello della gabbia toracica è associata a una maggiore incidenza di lesioni interne.

Le costole 4-9 sono le più comunemente lesionate perché sono esposte e relativamente immobili.

Queste costole sono attaccate allo sterno anteriormente e alla colonna vertebrale posteriormente.

Le fratture delle costole 9-11 sono associate a un elevato rischio di lesioni intra-addominali, in particolare al fegato e alla milza.

La frattura dello sterno e la separazione costocondrale (separazione dello sterno dalle costole) sono spesso causate da un trauma anteriore da corpo contundente.

A causa della posizione del cuore direttamente posteriore allo sterno, in caso di frattura o spostamento dello sterno possono verificarsi complicazioni cardiache come la contusione miocardica.

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Nota: è difficile da capire sulla scena, ma un passeggero trattenuto ha maggiori probabilità di subire una frattura dello sterno rispetto a un passeggero non trattenuto.

Petto flesso

Il flail chest si verifica quando 3 o più costole sono fratturate in due o più punti, creando un segmento libero della parete toracica che si muove paradossalmente rispetto al resto del torace.

I segmenti flaccidi possono essere localizzati anteriormente, lateralmente o posteriormente.

Lo sterno flesso può derivare da un trauma anteriore da corpo contundente che disarticola lo sterno da tutte le costole (separazione costocondrale).

La respirazione è influenzata dal flail chest in 3 modi:

Il lavoro respiratorio aumenta a causa della perdita di integrità della parete toracica e del conseguente movimento paradossale del segmento flaccido.
Il volume corrente diminuisce a causa del movimento paradossale del segmento flaccido che comprime il polmone sul lato interessato durante l’inspirazione. È inoltre causato dalla riluttanza/incapacità del paziente di effettuare respiri profondi a causa del dolore prodotto dal movimento del segmento flaccido.
Le contusioni polmonari interferiscono con la respirazione causando atelettasia e scarso scambio di gas attraverso la membrana alveolo-capillare.

Questi fattori contribuiscono a sviluppare una respirazione inadeguata e l’ipossia.

Lesioni polmonari nel trauma toracico

Oltre a una parete toracica intatta, è necessario un sistema polmonare intatto e funzionante per garantire una ventilazione adeguata.

Le lesioni polmonari più comuni includono

Contusione polmonare
Pneumotorace semplice aperto/chiuso
Pneumotorace da tensione
Emotorace
Asfissia traumatica.

Il pneumotorace si verifica quando l’aria si raccoglie nello spazio pleurico tra il polmone e l’interno della parete toracica.

È una complicanza comune dei traumi toracici contundenti e penetranti che attraversano la pleura parietale e viscerale.

I pneumotoraci sono classificati come:

Pneumotorace semplice
Pneumotorace aperto
Pneumotorace da tensione
Pneumotorace semplice

Uno pneumotorace semplice si verifica quando un foro nella pleura viscerale permette all’aria di uscire dal polmone e di raccogliersi nello spazio pleurico.

Il più delle volte il pneumotorace semplice è causato dalla frattura di una costola che lacera la pleura.

Può verificarsi anche in assenza di fratture, quando un trauma contundente viene erogato in piena inspirazione con la glottide chiusa (trattenendo il respiro).

Ciò provoca un’impennata della pressione intra-alveolare e la rottura dell’alveolo.

Comunemente nota come sindrome del sacchetto di carta.

Trattamento: spesso i pazienti sono in grado di mantenere le proprie vie aeree e di ventilare adeguatamente. In questi casi, somministrare ossigeno tramite NRB a 12-15 lpm (SpO2 di almeno 94%).

Posizionare il paziente su un monitor cardiaco e stabilire un accesso IV. Monitorare l’EtCO2 se possibile e immobilizzare la colonna vertebrale se necessario.

Raramente i pazienti necessitano di una BVM o di un’intubazione.

Pneumotorace aperto

Uno pneumotorace aperto si verifica quando un foro (normalmente più grande di una monetina) nella parete toracica e nella pleura permette all’aria di raccogliersi nello spazio pleurico.

L’aria può entrare e uscire dal foro nella parete toracica con l’inspirazione, provocando una ferita toracica da risucchio.

Trattamento : Coprire la penetrazione che accompagna uno pneumotorace aperto con un bendaggio occlusivo fissato su tre lati. In questo modo si crea una valvola unidirezionale che impedisce all’aria di entrare nel torace attraverso la penetrazione durante l’inspirazione, ma permette all’aria di uscire durante l’espirazione, impedendo lo sviluppo di uno pneumotorace da tensione.

A volte il bendaggio occlusivo non funziona correttamente e l’aria si accumula nel torace. Se viene applicato un bendaggio occlusivo e si manifestano segni e sintomi di pneumotorace da tensione, sollevare l’angolo del bendaggio per consentire la decompressione del torace. Il breve video seguente mostra il trattamento corretto di una ferita toracica da risucchio.

Pneumotorace da tensione

Il pneumotorace da tensione è una vera e propria emergenza; si verifica quando un foro nel polmone agisce come una valvola unidirezionale, permettendo all’aria di entrare nel torace con l’inspirazione, ma l’aria non può uscire con l’espirazione.

Ad ogni respiro, la pressione nella cavità toracica aumenta, sgonfiando ulteriormente il polmone.

Quando la pressione continua ad aumentare, il mediastino viene spinto verso il lato non colpito.

Questo spostamento fa sì che la vena cava si pieghi, riducendo il ritorno venoso.

Si crea così una reazione a catena di riduzione del precarico, diminuzione del volume dell’ictus, riduzione della gittata cardiaca e, in ultima analisi, riduzione della pressione arteriosa.

Alla fine inizierà a interferire con l’espansione del polmone sul lato opposto alla lesione, riducendo il volume corrente nel polmone sano.

Lo shock ostruttivo e l’ipossia sono i risultati di uno pneumotorace da tensione.

Se uno pneumotorace da tensione si aggrava, si verifica uno spostamento mediastinico.

La tachicardia e l’ipotensione diventano profonde, seguite da una diminuzione del livello di coscienza.

I suoni polmonari diminuiranno sul lato non interessato e si verificherà una JVD come risultato del ridotto ritorno venoso al cuore in assenza di ipovolemia concomitante.

La deviazione tracheale, se osservata dal pronto soccorso, è un segno molto tardivo e si verifica in basso nel collo.

Si verifica un peggioramento della cianosi, perdita di coscienza e infine morte.

Trattamento: il trattamento di uno pneumotorace da tensione consiste nella decompressione con ago, un’abilità tipicamente disponibile solo agli operatori ALS.

Gli operatori BLS devono fornire la PPV a questi pazienti mentre trasportano rapidamente al pronto soccorso o si riuniscono con un’unità ALS.

Eseguire la decompressione con ago quando si sospetta uno pneumotorace da tensione, prima di qualsiasi altro trattamento (contattare l’MCP).

Procedura: Un catetere da 2-3″14 g viene inserito nel secondo o terzo spazio intercostale in corrispondenza della linea medioclavicolare, appena sopra la parte superiore della costola.

È importante utilizzare un ago di lunghezza adeguata. Dopo l’inserimento dell’ago nello spazio pleurico, una corrente d’aria esce attraverso l’ago, con immediata decompressione del torace e correzione abbastanza rapida dell’insulto cardiorespiratorio caratteristico del pneumotorace da tensione.

Il catetere viene lasciato in sede, in genere con una valvola di sfiato per consentire all’aria di uscire dal torace ma non di rientrare.

I kit per toracostomia con ago sono disponibili in commercio presso diversi produttori, oppure è possibile realizzare un kit con le attrezzature normalmente presenti in ambulanza.

Trauma toracico: il trattamento dello pneumotorace da tensione in ambito preospedaliero

Emotorace

L’emotorace si verifica quando il sangue si raccoglie nella cavità pleurica.

Può verificarsi sia in caso di trauma toracico contundente che penetrante.

L’emorragia da lesione del parenchima polmonare è la causa più comune di emotorace, ma l’emorragia da tali lesioni tende ad essere autolimitata a causa della natura compressiva del sangue che si accumula, dell’elevata quantità di tromboplastina (una proteina del sangue che aiuta la coagulazione) presente nel polmone e della bassa pressione arteriosa polmonare, tutti fattori che facilitano la formazione di coaguli e arrestano l’emorragia.

Le lesioni di grandi dimensioni al parenchima polmonare e alle arterie e/o vene possono provocare un’emorragia considerevole (più di 1 litro) e portare a uno shock ipovolemico.

L’emorragia da un’arteria intercostale lesionata può essere grave, poiché si dirama direttamente dall’aorta ed è sottoposta a una pressione elevata.

L’accumulo di sangue sposta e collassa il polmone, riducendo il volume corrente e compromettendo la ventilazione, con conseguente ipossia.

Se lasciato progredire, può svilupparsi una complicazione non comune, definita emotorace da tensione, che si presenta in modo simile a uno pneumotorace da tensione.

Il paziente con emotorace presenta difficoltà respiratorie, suoni polmonari ridotti o assenti sul lato interessato e un torace opaco alla percussione.

Inoltre, saranno presenti segni di shock, tra cui tachicardia, tachipnea, pelle fredda, pallida e diaforetica e ipotensione.

Trattamento: La gestione dell’emotorace inizia con l’ossigenazione e l’accesso alla flebo e il controllo dell’emorragia esterna.

È necessario tenere conto dell’ipotensione, poiché una sostituzione aggressiva del volume di liquidi può diluire il sangue rimanente e i suoi fattori di coagulazione, che possono interferire con i tentativi dell’organismo di formare coaguli, controllare il sanguinamento e l’emostasi.

Asfissia traumatica (da schiacciamento)

L’asfissia traumatica si verifica quando forze improvvise e gravi di schiacciamento sul torace provocano un flusso inverso del sangue dal lato destro del cuore attraverso la vena cava superiore e nelle grandi vene del collo e della testa.

L’esame clinico del paziente con asfissia traumatica rivelerà cianosi agli arti superiori, emorragia subcongiuntivale bilaterale, edema, viso rosso vivo e lingua gonfia.

La compromissione del flusso sanguigno cerebrale può provocare deficit neurologici, alterazione dello stato mentale, alterazione del livello di coscienza o convulsioni.

Trattamento: il trattamento preospedaliero dell’asfissia traumatica è principalmente di supporto.

Nonostante l’aspetto drammatico, la condizione in sé è spesso benigna in assenza di lesioni intratoraciche o intra-addominali.

Provvedere all’immobilizzazione spinale se il meccanismo della lesione suggerisce la possibilità di lesioni alla colonna vertebrale o al midollo, e somministrare ossigeno se si sospetta una lesione intratoracica o se è presente ipossia.

Avviare interventi ALS come O2, flebo, monitoraggio cardiaco e rianimazione con volume di liquidi se sono presenti segni di shock.

Lesioni cardiovascolari

Le lesioni alle componenti intratoraciche del sistema cardiovascolare hanno spesso effetti devastanti e immediatamente pericolosi per la vita.

Le lesioni più comuni sono il tamponamento pericardico, il trauma cardiaco contundente e la lesione aortica contundente.

Tamponamento pericardico

Il tamponamento pericardico è un accumulo di sangue nel pericardio che provoca una compressione del cuore, un’alterazione del riempimento cardiaco e una riduzione della gittata cardiaca.

Il tamponamento pericardico acuto è più comune nei pazienti con traumi penetranti al torace e all’addome superiore e raramente è associato a traumi da corpo contundente.

Si verifica più spesso con le ferite da taglio che con quelle da arma da fuoco.

Dopo il trauma penetrante iniziale, il pericardio sigilla il foro.

L’emorragia continua dal miocardio ferito riempie lo spazio pericardico.

Il pericardio è relativamente anelastico e l’introduzione anche di piccoli volumi (60-100 mL) di sangue in un breve lasso di tempo provoca un tamponamento.

L’aumento della pressione nel pericardio viene trasmesso al cuore, comprimendolo e impedendo un adeguato riempimento ventricolare durante la diastole.

Ciò riduce a sua volta il precarico, il volume dell’ictus e la gittata cardiaca.

Ne consegue rapidamente una drastica ipotensione.

Il risultato della compressione cardiaca è un aumento della pressione diastolica.

Si svilupperà un restringimento della pressione del polso, poiché la pressione sistolica diminuisce con la riduzione della gittata cardiaca, ma la pressione diastolica rimane elevata a causa della compressione cardiaca.

La JVD può svilupparsi come conseguenza di un ridotto ritorno venoso al lato destro del cuore.

Oltre alla riduzione della gittata cardiaca, il tamponamento cardiaco riduce la perfusione miocardica attraverso la compressione delle arterie coronarie, diminuendo l’apporto di ossigeno al miocardio.

I classici reperti associati al tamponamento cardiaco comprendono ipotensione, JVD e toni cardiaci smorzati, una terna di segni noti collettivamente come triade di Beck.

Questa triade è difficile da identificare nell’ambiente pre-ospedaliero, poiché l’auscultazione dei suoni cardiaci può risultare difficile nelle ambulanze rumorose.

Con l’evolversi del tamponamento, saranno presenti ipotensione e tachicardia, oltre a un restringimento della pressione del polso ed eventualmente un pulsus paradoxus (una caduta della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mmHg durante l’inspirazione).

Trattamento: La gestione di un tamponamento pericardico si basa sul controllo delle vie aeree, sull’ossigenazione e sul supporto della ventilazione e della circolazione.

I segni e i sintomi del tamponamento pericardico possono imitare quelli del pneumotorace da tensione, anche se la presenza di suoni polmonari bilaterali può escludere quest’ultimo.

Nei pazienti ipotesi, una rapida espansione di volume con cristalloidi isotonici aumenterà le pressioni venose, con conseguente aumento del precarico e della gittata cardiaca, elevando le pressioni sistoliche.

Trauma cardiaco contundente

Trauma cardiaco contundente è un termine che rappresenta uno spettro di lesioni miocardiche che comprendono:

La commozione miocardica descrive una forma di trauma cardiaco contundente che non provoca lesioni dirette al miocardio.
La contusione miocardica si verifica quando il miocardio viene contuso, il più delle volte a causa di un trauma contusivo.
La rottura del miocardio è la rottura traumatica acuta della parete atriale o ventricolare.

La contusione miocardica di solito è dovuta a un trauma da corpo contundente nell’area sternale che comprime il cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale, con conseguente lesione del miocardio.

La lesione miocardica può comprendere emorragia all’interno del miocardio, edema, ischemia e necrosi, con conseguente disfunzione cardiaca.

La rottura del miocardio si verifica quando un trauma da corpo contundente provoca un aumento della pressione intraventricolare o intra-arteriosa abbastanza significativo da rompere la parete del miocardio.

Il più delle volte è il risultato di incidenti automobilistici ad alta velocità; è quasi sempre immediatamente fatale.

La lesione aortica da impatto descrive uno spettro di lesioni che va da piccole lacerazioni dell’intima aortica (lo strato più interno di un’arteria) alla completa transezione dell’aorta, quasi sempre fatale.

Fino al 90% dei pazienti con lesione aortica da impatto muore sul luogo dell’incidente o entro poche ore dal ricovero in ospedale.

In qualsiasi punto dello spettro si collochi, la lesione aortica contundente è una lesione pericolosa per la vita e di solito è il risultato di una collisione frontale senza controllo o di un violento impatto laterale contundente al torace.

Le forze di taglio e di strappo che ne derivano mettono sotto stress l’aorta a livello del legamento arterioso e possono provocare una lacerazione.

Un alto indice di sospetto, basato sulla comprensione di un meccanismo di lesione a rapida decelerazione e sui segni e sintomi di shock, dovrebbe suggerire la possibilità di un trauma aortico da impatto.

Il trattamento del trauma aortico da impatto comprende la gestione delle vie aeree, l’ossigenazione e la ventilazione e la sostituzione del volume di fluidi nei pazienti con ipotensione profonda secondaria alla sospetta transezione aortica.

Non eseguire una somministrazione aggressiva di liquidi in pazienti non ipovolemici, poiché l’aumento del volume intravascolare potrebbe causare maggiori forze di taglio sui vasi lesi e un peggioramento della lesione.

Come per tutti gli altri traumi, il trasporto rapido a un centro traumatologico è fondamentale.