Identificazione delle tachicardie: che cos’è, cosa determina e come si interviene su una tachicardia

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Ago 29, 2022

Paziente con tachicardia: l’identificazione delle tachicardie non è esattamente una scienza missilistica, ma può intimorire

Non lasciatevi scoraggiare dalla velocità!

Sapere cosa cercare e comprendere il trattamento vi permetterà di identificare correttamente le tachicardie pericolose per la vita e vi preparerà a prendere la decisione clinica giusta per il paziente.

Tachicardia, esaminiamo i criteri da conoscere:

TASSO:

La frequenza cardiaca normale di un adulto a riposo è in genere compresa tra 60-90 bpm.

La normale frequenza cardiaca attiva (attività aerobica) è in genere compresa tra 110-180 bpm durante l’attività e per un breve periodo subito dopo, durante la fase di “raffreddamento”.

QRS:

Un complesso QRS ampio è qualsiasi cosa > 0,12 secondi (120 millisecondi) o 3 piccole caselle.

Un complesso QRS stretto è < 0,12 secondi (120 millisecondi).

REGOLARITÀ:

Il ritmo cardiaco è regolare? Pensate: “normale regolarità sinusale”.

Il ritmo cardiaco è irregolare? Pensate: “irregolarità della fibrillazione atriale”.

RIANIMAZIONE CARDIACA, DEFIBRILLATORI E TECNOLOGIA AL SERVIZIO DELL’EMERGENZA? VISITA SUBITO LO STAND ZOLL IN EMERGENCY EXPO PER APPROFONDIRE

PAZIENTE CON TACHICARDIA, SINTOMATICO vs ASINTOMATICO:

Il paziente è pallido, freddo e umido, con alterazioni mentali e una frequenza cardiaca di 170?

È seduto tranquillamente nello studio del medico, asintomatico, con una frequenza cardiaca di 150?

RISCHIO DI VITA vs. STABILE:

È necessario intervenire immediatamente (flebo/IO, cardioversione, rianimazione cardiopolmonare) o è possibile eseguire le attività tipiche (flebo, monitoraggio cardiaco, 12 derivazioni, ASA) e monitorare i cambiamenti?

Il paziente è privo di pulsazioni periferiche e non risponde a una frequenza di 210?

Il paziente è debole, A+Ox4, normoteso e con un GCS di 15 a una frequenza di 160?

Tachicardie degne di nota

TACHICARDIE NARROW-COMPLEX: QRS < 120 millisecondi

Tachicardia sopraventricolare (SVT): Una disritmia che origina a livello del nodo atrioventricolare (AV) o al di sopra di esso ed è definita da un complesso stretto (QRS < 120 millisecondi) a una frequenza > 100 battiti al minuto (bpm).

TACHICARDIA A COMPLESSO LARGO: QRS > 0,12 secondi:

Tachicardia ventricolare (VT),

Fibrillazione ventricolare (VF),

Ritmi ventricolari accelerati

TACHICARDIE IRREGOLARI:

Fibrillazione atriale,

A-flutter,

TV polimorfa.

Farmaci

MEDICAZIONI (secondo l’algoritmo “ACLS Tachycardia in Adults”):

ADENOSINA: 1a dose 6mg–RAPID IVP; 2a dose 12mg–RAPID IVP.

L’adenosina “resetta” l’attività elettrica del cuore e tenta di risolvere il rientro bloccando l’elettricità che viaggia attraverso il nodo AV.

Si può notare un periodo di bradicardia (o addirittura di asistolia) dopo la somministrazione al paziente, che dovrebbe risolversi entro 5-30 secondi.

Preparare il paziente a questa eventualità prima di somministrare l’adenosina è un’ottima idea.

Infusioni antiaritmiche per tachicardie ampie complesse stabili:

PROCAINAMIDE: 20-50mg/min con dose massima di 17mg/kg/min.

AMIODARONE: 150 mg per 10 minuti, ripetere se la TAV si ripresenta, quindi 1 mg/min per 6 ore.

SOLATOLO: 100 mg in 5 minuti (1,5 mg/kg). Evitare in caso di QT prolungato.

TACHICARDIA, IDENTIFICARE E TRATTARE LE CAUSE PRINCIPALI (H e T)

Se si tratta di un paziente traumatizzato che ha un’emorragia incontrollata dalla gamba con una frequenza cardiaca di 155, FERMARE L’EMORRAGIA!

Se il paziente ha la febbre a 39,9°, i suoni polmonari umidi e la frequenza cardiaca a 140, la preoccupazione principale è la sepsi e le cure devono essere indirizzate in tal senso.

Segni e sintomi della TACHICARDIA PERSISTENTE

La tachicardia persistente si ripercuote sul resto del corpo.

I sintomi che possono presentarsi sono

Ipotensione.
Stato mentale alterato.
Segni di shock.
Aumento della debolezza e della letargia.
Dolore al petto.
Ipossia.

Shockare o non shockare: questa è la domanda da porsi

Se un paziente presenta i sintomi sopra elencati e non vengono individuate altre cause (come un trauma o una possibile infezione), il passo successivo è la cardioversione chimica e/o elettrica.

Secondo l’algoritmo ACLS per la tachicardia negli adulti, un paziente instabile richiede una cardioversione sincronizzata possibilmente con sedazione.

Non ritardare la cardioversione se il paziente è estremamente instabile.

Per i pazienti con tachicardia regolare a complessi stretti, come la SVT, è indicata l’adenosina.

IMPULSO vs. NESSUN IMPULSO:

Controllare SEMPRE il polso periferico. Se non risponde, controllare il polso centrale (carotideo/femorale).

Se non c’è polso, iniziare la rianimazione cardiopolmonare!

Sintomatico vs Asintomatico

Che aspetto ha il paziente?
È pallido, freddo e diaforetico?
È tachipnoico?
È alterato? Oppure sembra che non ci sia nulla che non vada e non si capisce perché avete quell’espressione preoccupata?

Come per qualsiasi altra cosa nella valutazione dei nostri pazienti, i cambiamenti delle condizioni della pelle, della respirazione e dello stato mentale possono essere indicatori chiave di qualcosa che non va.

Monitorare le cause reversibili con le H e le T e trattare come necessario.

Manovre vagali

“Mettere i freni”: Il vago destro è un inibitore parasimpatico della stimolazione del nodo SA; il vago sinistro è un inibitore parasimpatico del nodo AV.

Con la SVT, l’effetto delle manovre vagali predomina nel nodo SA, il che le rende un primo – e sicuro – metodo per ridurre la frequenza cardiaca nella tachicardia sopraventricolare. Funziona in 7 SVT su 10.

Le manovre vagali sono stimolazioni parasimpatiche che rilasciano acetilcolina:

Gli impulsi del nodo SA rallentano.
La conduzione del nodo AV rallenta (il periodo refrattario si allunga).

TIPI DI MANOVRE IN CASO DI TACHICARDIA:

Valsalva: probabilmente funziona meglio con l’SVT, quindi si inizia con questa manovra. Consiste in un tentativo di espirazione forzata (bloccata) contro naso e bocca chiusi.

Manovra di Valsalva “modificata”: eseguire la Valsalva e poi far sdraiare il paziente in posizione supina con un sollevamento delle gambe ad angolo di 45° per 15 secondi.

Massaggio del seno carotideo – utile in caso di ipersensibilità del seno carotideo – con il paziente in posizione supina, applicare una pressione costante (alcuni eseguono vigorosi movimenti circolari) su un seno carotideo per 5-10 secondi; se non si ottiene risposta, applicare l’altro lato. (Se non si ottiene la risposta attesa, la procedura viene ripetuta sull’altro lato con un ritardo di uno o due minuti).

Riflesso d’immersione – scomodo, quindi non in cima alla lista delle cose da fare per l’SVT.

Con il paziente seduto davanti a una vasca di acqua fredda, mentre è collegato alla telemetria, fa un respiro profondo, lo trattiene e poi immerge il viso nella vasca d’acqua per circa mezzo minuto, se possibile per 20-30 secondi. Sia l’esposizione del viso al freddo (esposizione al freddo della divisione oftalmica del nervo trigemino, importante per la risposta) sia il trattenimento del respiro provocano una bradicardia parasimpatica e una vasocostrizione simpatica periferica, ponendo fine alla SVT.

Riflesso oculocardiaco: la pressione sul/i bulbo/i oculare/i stimola il nervo vago (attraverso la stimolazione della branca oftalmica del trigemino). Normalmente, questa manovra vagale non viene utilizzata.

L’adenosina dei poveri: la frequenza e il ritmo cardiaco dopo qualsiasi manovra vagale sono simili alla somministrazione di adenosina:

Rallentamento del nodo SA.
Inibizione del nodo AV, che renderà più osservabile l’attività atriale.
Fine della SV.

Naturalmente, una possibile risposta è l’assenza di risposta. (Tenere pronta l’adenosina: 6 mg di bolo rapido per via endovenosa in 1-2 secondi; dopo 1-2 minuti, dose di 12 mg in 1-2 secondi; somministrare l’adenosina per via endovenosa con 20 cc di flusso).