Incontinenza urinaria, gestione del paziente

da Cristiano Antonino il Mag 23, 2023

L’incontinenza urinaria è un problema molto comune: tipica dell’invecchiamento, è più frequente nelle donne che negli uomini

Secondo la Fincopp (Federazione Italiana Incontinenti e Disfunzioni del Pavimento Pelvico) colpisce nel nostro Paese 5 milioni di persone. Il 60% di queste sono donne e il dato è destinato a peggiorare a causa del costante processo d’invecchiamento della popolazione.

Quando si parla di incontinenza urinaria si fa riferimento ai soli adulti

Nel caso dei bambini si parla, invece, di enuresi, riferendosi all’incapacità di controllare la minzione.

In genere dovuta all’invecchiamento o a condizioni patologiche benigne e facilmente curabili, in rari casi l’incontinenza è il sintomo di patologie più gravi (tumori, disturbi neurologici).

Risolvendo la causa scatenante si risolve anche la perdita d’urina, col conseguente miglioramento del benessere fisico, psicologico e sociale dell’individuo.

L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria d’urina

In alcuni individui si manifesta con l’improvviso stimolo ad urinare, in altri le perdite avvengono a seguito di starnuti o colpi di tosse.

Tre sono le principali tipologie d’incontinenza:

Incontinenza da sforzo, quando la causa è uno stimolo (starnuto, colpo di tosse, risata improvvisa).
incontinenza da urgenza, quando la causa è un’esigenza di urinare improvvisa e incontrollabile.
incontinenza da rigurgito, quando non si riesce a svuotare completamente la vescica durante la minzione.

La capacità urinaria dipende dalla collaborazione tra il cervello e le strutture che compongono le vie urinarie e, più nello specifico, dall’equilibrio tra le azioni muscolari volontarie e involontarie.

La vescica fa da “serbatoio” all’urina e, quando è piena per circa ⅓, la persona avverte lo stimolo minzionale: le pareti della vescica vengono stirate, ed inviano impulsi nervosi al cervello e al midollo spinale.

A questo punto si origina il riflesso di svuotamento: il muscolo detrusore riceve dal midollo spinale lo stimolo a contrarsi e lo sfintere interno a rilassarsi.

La persona contrae i muscoli dello sfintere esterno per trattenere l’urina: se non è nelle condizioni di poter urinare, lo svuotamento viene rimandato; se può urinare, rilassa il detrusore esterno per far defluire l’urina.

Sono dunque due, gli sfinteri che rendono possibile la continenza: uno si trova a livello del collo vescicale e non può essere controllato volontariamente, l’altro si trova a livello dell’uretra e viene controllato dal sistema nervoso volontario.

Quando il collo vescicale non si chiude completamente, o i muscoli attorno alla vescica si contraggono in maniera erronea, si può generare una condizione di incontinenza.

Le cause dell’incontinenza urinaria sono numerose

Nel caso delle donne, le più colpite dal problema, giocano un ruolo fondamentale la gravidanza ed il parto.

I muscoli del pavimento pelvico, coinvolti nella continenza, si indeboliscono generando una condizione nota come “ipermobilità uretrale” (la chiusura dell’uretra non è totale): presente nel 20-40% delle puerpere, l’incontinenza per tale causa si risolve in genere spontaneamente nel giro di qualche settimana dopo il parto.

Altre cause dell’incontinenza urinaria sono

prolasso dell’utero, generalmente causato dal parto;
menopausa, periodo in cui la perdita d’urina è dovuta all’indebolimento muscolare causato dal calo di estrogeni;
ingrossamento della ghiandola prostatica;
tumore alla prostata;
radioterapia o interventi chirurgici che indeboliscono il pavimento pelvico;
invecchiamento;
stile di vita: eccesso di alcol, di caffeina o di liquidi in generale;
assunzione di diuretici, lassativi, estrogeni, antidepressivi, benzodiazepine;
ipertensione;
diabete;
morbo di Alzheimer;
obesità;
problemi alla schiena;
morbo di Parkinson;
spina bifida;
sclerosi multipla;
ictus;
lesioni del midollo spinale;
infezioni alle vie urinarie;
malattie renali.

A seconda della causa, è possibile identificare diverse tipologie di incontinenza urinaria

L’incontinenza da stress o da sforzo è dovuta ad un aumento della pressione addominale per attività quali il sollevamento pesi, il chinarsi, un colpo di tosse, una risata, un salto o uno starnuto.

Contribuiscono alla manifestazione del quadro clinico tutte quelle condizioni che portano ad un danno del pavimento pelvico.

La perdita d’urina è minima.

L’incontinenza da urgenza si manifesta come un urgente bisogno di urinare, ed è dovuta a contrazioni involontarie del muscolo detrusore nella fase di riempimento.

La perdita d’urina è considerevole.

L’incontinenza mista si verifica quando le cause dell’incontinenza da urgenza si sommano alle cause dell’incontinenza da stress.

L’incontinenza da rigurgito consiste nell’incompleto svuotamento della vescica, ed è dovuta a stitichezza, diabete, sclerosi multipla, herpes zoster, iperplasia prostatica benigna.

La perdita d’urina avviene a gocce, dopo la minzione.

L’incontinenza strutturale è dovuta a problemi strutturali congeniti, ma anche a fistole causate da lesioni o da traumi ginecologici.

L’incontinenza funzionale è tipica dei disabili fisici o mentali, ma anche dall’abuso d’alcool, e consiste nell’incapacità di raggiungere il bagno per urinare seppure in assenza di problemi fisici.

L’incontinenza transitoria si risolve in breve tempo, ed è in genera causata dall’assunzione di determinati farmaci.

I sintomi

Il sintomo tipico dell’incontinenza urinaria è la perdita d’urina, che può manifestarsi con la fuoriuscita incontrollata di poche gocce o essere molto abbondante.

Solitamente non sono presenti altri sintomi, fatta eccezione per il dolore alla minzione (in taluni casi) e per la sofferenza che il soggetto avverte (l’incontinenza crea imbarazzo e disagio nella persona).

La diagnosi

La diagnosi d’incontinenza viene fatta dall’urologo, basandosi sull’anamnesi e sull’esame obiettivo.

Il medico ricaverà informazioni circa la storia medica del paziente, le sue condizioni di salute generali e il suo stile di vita, oltre che sulla sua sintomatologia.

Eseguirà poi un esame fisico, per cercare la presenza di ernie, prolasso uterino, stipsi, patologie neurologiche o delle vie urinarie.

Successivamente, lo specialista prescriverà analisi del sangue e delle urine per individuare eventuali infezioni, calcoli alle vie urinarie o altre cause.

Se lo ritiene opportuno, potrà chiedere che venga eseguita una cistoscopia (endoscopia della vescica attraverso l’uretra) o un esame urodinamico (indagine diagnostica per lo studio delle funzionalità del tratto vescicale ed uretrale).

Le terapie

Le terapie per l’incontinenza urinaria sono diverse, e dipendono dalla gravità del problema e dalle sue cause.

Il trattamento deve essere personalizzato per il singolo paziente e deve tener conto del sesso, dell’età e delle condizioni di salute generali.

Generalmente è di tipo conservativo, farmacologico o comunque poco invasivo.

Tuttavia, in una ridotta percentuale di casi, potrebbe essere necessario intervenire chirurgicamente.

Stile di vita, farmaci e terapie iniettive

Come prima strategia terapeutica, è opportuno intervenire sullo stile di vita del paziente.

È importante tenere sotto controllo il peso corporeo, facendo attività fisica regolare e seguendo una dieta ipocalorica per perdere i chili di troppo.

Il sovrappeso, infatti, indebolisce il pavimento pelvico.

Se necessario, il medico fornirà indicazioni per prevenire la stitichezza, e chiederà che si evitino gli sforzi eccessivi e l’abuso di caffeina.

Se a determinare la stitichezza è un indebolimento dei muscoli pelvici, inoltre, insegnerà al paziente gli esercizi di Kegel.

Prevalentemente destinati alle donne ma utili anche per gli uomini, consistono in semplici esercizi da eseguire più volte durante il giorno.

Qualora lo ritenesse opportuno, lo specialista può prescrivere una terapia farmacologica

I farmaci anticolinergici bloccano gli impulsi nervosi alla base dell’incontinenza da urgenza, ma possono causare stitichezza, secchezza delle fauci, vista offuscata e vampate; gli estrogeni ad uso topico (creme, cerotti, anelli) sono riservati alle donne e servono a tonificare le aree vaginali e uretrali.

Chi soffre di incontinenza mista può trovare, infine, beneficio dall’assunzione di imipramina.

Talvolta si rivela utile per il trattamento dell’incontinenza urinaria l’iniezione di tossina botulinica di tipo A o di agenti di carica: la prima è indicata in caso si soffra di vescica iperattiva, i secondi servono a favorire la chiusura dell’uretra.

Tuttavia, a fronte di un’invasività minima, hanno un’efficacia inferiore rispetto ai trattamenti chirurgici.

L’intervento chirurgico

Qualora i trattamenti conservativi non dovessero produrre effetti, la chirurgia può risolvere il problema.

Lo specialista sceglie la tecnica più indicata sulla base della problematica presentata dal paziente, ma il tasso di successo è in genere molto buono con qualsiasi metodica.

La tecnica maggiormente impiegata per chi soffre d’incontinenza da stress è quella della “fettuccia”.

La Tot (Trans obturator tape) consiste nell’effettuare tre piccole incisioni per far passare la fettuccia dal bacino.

L’intervento dura circa tre quarti d’ora, viene eseguito in anestesia locale o loco-regionale, e il paziente può tornare alla sua vita subito dopo le dimissioni (con qualche accortezza).

Tuttavia, è possibile che nel lungo periodo compaiano dolori all’inguine.

Una tecnica alternativa è rappresentata dalla Sis (Sling single incision), che prevede l’inserimento della fettuccia attraverso una singola incisione sulla parete della vagina.

Si tratta di un intervento molto delicato, che solo centri specializzati nel trattamento dell’incontinenza possono effettuare, ed è riservato alle pazienti giovani con incontinenza lieve o moderata e in condizioni di non obesità.

La colposospensione, indicata anch’essa per l’incontinenza da stress, serve per sostenere il pavimento pelvico.

L’incisione viene effettuata sull’addome, affinché il chirurgo possa suturare i tessuti vicini a sostegno del collo della vescica e dell’uretra, ma è possibile eseguire l’operazione anche in laparoscopia.

Affinché il paziente riacquisisca il controllo della minzione è possibile impiantare uno sfintere urinario artificiale (una procedura, questa, effettuata in genere negli uomini con tumore alla prostata) mentre, nei casi di incontinenza grave, si può optare per l’iniezione di silicone o di filler riassorbibili.

Utili per restringere il condotto dell’uretra, e impiegati quando le perdite di urina avvengono anche in assenza di sforzi o stimoli.

Mentre il silicone è “definitivo”, i filler riassorbibili vanno ripetuti ogni uno-due anni.

Altre opzioni chirurgiche sono rappresentate dal cateterismo e dalla stimolazione elettrica.

Il cateterismo è indicato in caso di incontinenza da rigurgito, quando è presente un’ostruzione che va rimossa e si deve dunque procedere con la riparazione del prolasso degli organi pelvici, con la stenosi dell’uretra o con la resezione del tessuto prostatico.

Se invece un’ostruzione non è presente, è consigliabile insegnare al paziente l’auto-cateterizzazione.

Il rischio di un’infezione alle vie urinarie, con questa tecnica, aumenta però sensibilmente.

La stimolazione elettrica è, invece, una tecnica innovativa che consiste nell’inserimento, sotto la pelle delle natiche, di un piccolo pacemaker collegato ai nervi sacrali per la stimolazione delle radici nervose di vescica e pavimento pelvico.

La percentuale di efficacia è del 70% circa, e l’intervento ha poche controindicazioni.

La prognosi dell’incontinenza dipende dalla gravità del problema, dalle cause scatenanti e dalle condizioni di salute generale del paziente.