Infezione da Clostridium difficile: una vecchia malattia che è diventata una questione attuale nel settore sanitario
Oggi l’infezione da Clostridium difficile è alquanto comune. È responsabile del 10-20% dei casi di diarrea, del 50-70% dei casi di colite, di oltre il 90% dei casi di colite pseudomembranosa associata alla terapia antibiotica.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, UN AUMENTO DEI CASI PREOCCUPANTE
Anche se non è una nuova malattia, l’aumento dei casi rappresenta un problema serio e attuale.
Il Clostridium difficile (Cd) è un microrganismo Gram +, sporogenico, ubiquitario, ampiamente diffuso nel suolo, nell’acqua, nei fiumi, nelle piscine, nelle verdure crude, sebbene il suo serbatoio principale sia l’ambiente ospedaliero e quello delle strutture sanitarie.
Come possiamo essere infettati? È pericoloso? Ma soprattutto, perché è il Clostridium difficile è così attuale ora?
Le risposte sono complesse, andiamo per gradi.
Come si presenta questa malattia e quali sono i paesi più colpiti?
È presente nel colon di circa il 3% degli adulti sani e nel 15-20% dei pazienti in terapia antibiotica.
La sua sola presenza non è un segno di malattia.
La diffusione della malattia è notevolmente facilitata dalla sopravvivenza delle spore per molti mesi nell’ambiente.
L’aumento è stato significativamente più elevato nella fascia di età 61-80 anni.
È probabile che la resistenza alle terapie antibiotiche e le caratteristiche di complessità modificata dei pazienti possano aver avuto un ruolo nell’aumentare l’incidenza di questa infezione.
Nell’area delle infezioni associate all’assistenza sanitaria, Clostridium difficile è responsabile del 70,9% delle infezioni del tratto gastrointestinale nell’area sanitaria, mentre germi come Staphylococcus aureus, polmonite da Klebsiella, Escherichia coli e altri sono presenti solo sporadicamente con una discreta variabilità nelle diverse nazioni.
All’interno dei paesi europei, l’Italia è al terzo posto dopo Inghilterra e Francia, seguita da Germania e Spagna.
Negli ultimi decenni, l’incidenza dell’infezione da Clostridium difficile è aumentata progressivamente in tutto il mondo: i tassi di infezione negli Stati Uniti sono triplicati dal 2000 nei pazienti ospedalizzati.
In Italia, la cifra è aumentata da 0,3 episodio / 10.000 giorni di paziente nel 2006 a 2,3 episodi / 10.000 giorni di paziente nel 2011.
Clostridium difficile, conseguenze per i pazienti e per le strutture sanitarie:
– il paziente, che soffre di altre patologie, peggiora il proprio quadro clinico e può essere gravemente danneggiato;
– il paziente deve sottoporsi a ulteriore trattamento a causa degli effetti collaterali;
– dato che questa patologia può essere recidivante: nel paziente, e per la struttura, dopo il primo episodio infettivo, le chance di ricorrenza sono già al 20% raddoppiando già dopo la prima ricorrenza, e triplicando alla seconda e così via.
– L’infezione da Clostridium svolge un ruolo permissivo nell’emergere di ulteriori infezioni da germi (Candida, Klebsiella);
– un’ultima conseguenza riguarda l’aumento dei costi in caso di richieste di risarcimento per eventuali sviluppi negativi del caso clinico.
Trasmissione di Clostridium difficile e ruolo dell’albumina
La trasmissione della malattia si verifica in genere per via fecale-orale, quindi le mani di tutto il personale sanitario sono il principale veicolo di trasmissione, sia per contatto diretto con il paziente e / o con il materiale biologico contaminato del paziente stesso, sia per contatto indiretto attraverso effetti letterali, oggetti del paziente o qualsiasi altra cosa toccata da esso nella stanza di degenza (come maniglie delle porte, campanelli, telecomandi, pareti, ecc.).
Una volta che l’ingestione delle spore di Clostridioidium, esse vengono in prima battuta uccise nello stomaco, ma sono in grado di sopravvivere all’ambiente acido, e quindi di sopravvivere agli acidi biliari dell’intestino tenue. Quindi in questo tratto dell’apparato digerente possono continuare a germinare.
Il movimento dei villi intestinali facilita la loro progressione nel colon dove il Clostridium difficile può quindi moltiplicarsi e aderire tenacemente alla mucosa.
Molti studi in letteratura scientifica hanno riportato un ruolo decisivo dell’albumina sierica in questo processo, respingendo l’ipotesi che l’ipoalbuminemia possa essere semplicemente il risultato della diarrea proteodisperdente causata da Clostridium difficile.
L’albumina, infatti, è in grado di legare le tossine impedendone l’internalizzazione nelle cellule e proteggendo la mucosa dall’effetto di citopatico.
Livelli così bassi di albumina, che possono essere trovati in pazienti indifesi per altre patologie, possono favorire la progressione dell’infezione da Cd.
Possibili terapie
Dal punto di vista clinico distinguiamo:
– forme lievi / moderate: con diarrea, ma senza segni sistemici di infezione, favorito dalla permanenza in strutture sanitarie, dall’uso di antibiotici e IPP, chemioterapia, chemioterapia e alimentazione artificiale;
– forme gravi: con diarrea e segni sistemici di infezione, prevalenti nei pazienti anziani, spesso dovuti al ceppo ipervirulento NAP1 / 027;
– forme complicate gravi: con diarrea, segni sistemici di infezione, ileo e megacolon, favorito da IBD e recente chirurgia del tratto intestinale;
– forme recidivanti: si verificano entro 8 settimane dalla fine del trattamento efficace, nei pazienti più anziani con comorbilità e gravità aumentata del primo episodio.
Da un punto di vista clinico, la presenza di almeno 3 scariche di diarrea senza forme di feci di tipo 5, 6, 7 della scala di Bristol.
Pertanto, sospettare la patologia e indurre a prelevare il campione di feci.
Dopo un’ora in laboratorio, evita la degradazione delle tossine, principalmente per cercare la glutamatodeidrogenasi (GDH).
Questo enzima è prodotto in grandi quantità da entrambi i ceppi tossinogeni da non tossinogenici, quindi indicherà solo la presenza di Clostridium, indipendentemente dal tipo.
Il trattamento dell’infezione si basa storicamente sull’uso di Metronidazole e Vancocin da soli o in associazione e in dosaggi variabili a seconda delle forme cliniche.
Da alcuni anni hanno aggiunto Fidaxomycin, che è, tuttavia, un antibiotico ad alto costo utilizzato principalmente in forme gravi e resistenti, [Linee guida della Infectious Diseases Society of America (ISDA) e della Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) ].
Nuovi passi per il trattamento di Clostridioides
I ricercatori stanno studiando nuovi antibiotici negli studi di fase II e III, ma nessuno al momento è ancora entrato in uso clinico.
La ricerca sull’uso di anticorpi monoclonali ha visto un uso molto limitato di bezlotoxumab, in grado di legare e neutralizzare la tossina B e recentemente approvato per la prevenzione delle recidive nei pazienti ad alto rischio.
Anche i vaccini con tossine A e B inattivate sono allo studio sia per la prevenzione che per il trattamento.
D’altra parte, il trapianto fecale, o meglio il trapianto di microbiota, è stato un impulso decisivo negli ultimi anni.
L’obiettivo è ricostruire un intestino fisiologico della flora microbica.
L’indicazione per il trapianto è per i pazienti a rischio di recidiva o comunque dopo la prima recidiva.
Questa procedura è ora standardizzata nei centri autorizzati e garantisce una selezione rigorosa del donatore che deve essere perfettamente sana e quindi sottoposta a tutta una serie di test clinici e di laboratorio per escludere infettivi, metabolici, autoimmuni, neoplastici, IBD, ecc. malattie.
Le feci del donatore sono anche testate non solo per la presenza di Clostridium, ma anche per enterobatteri, protozoi, elminti, Gram-MDR, germi VRE.
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