Insufficienza polmonare lieve, severa, acuta: sintomi e cura

da Cristiano Antonino il Apr 19, 2023

Con “insufficienza della valvola polmonare” o “insufficienza polmonare” (da cui l’acronimo “IP”) in cardiologia si intende un’incontinenza della valvola polmonare, cioè la valvola del cuore che permette il passaggio del sangue povero di ossigeno dal ventricolo destro all’arteria polmonare, il quale lo porterà ai polmoni (circolo sanguigno polmonare)

Normalmente il sangue emesso dal ventricolo destro durante la sistole (contrazione del cuore) si dirige in direzione dei polmoni senza poter tornare indietro, dal momento che appena il sangue viene espulso dal cuore, la valvola polmonare si richiude impedendo reflussi.

Se la valvola polmonare è insufficiente, permette un anomalo flusso retrogrado di sangue dall’arteria polmonare nel ventricolo destro durante la diastole (la fase di riempimento del ventricolo).

Parte del sangue quindi torna letteralmente indietro verso il cuore, andando a determinare un lavoro maggiore per il muscolo cardiaco che cronicamente diventa sempre più inefficiente.

L’insufficienza polmonare lieve è un reperto ecocardiografico normale nella maggioranza dei soggetti, che generalmente non richiede alcuna azione.

Diverso il discorso in caso di insufficienza moderata o severa, che vanno valutate con attenzione.

Insufficienza polmonare o insufficienza respiratoria?

Mentre con insufficienza polmonare si intende una patologia che riguarda una valvola del cuore (di competenza soprattutto del medico cardiologo), al contrario l’insufficienza respiratoria è una sindrome causata dall’incapacità dell’intero sistema respiratorio di svolgere le proprie numerose funzioni, tra cui quella di assicurare all’organismo un adeguato scambio gassoso.

L’insufficienza respiratoria è di competenza soprattutto del medico pneumologo.

Cause di insufficienza polmonare

La causa più frequente di insufficienza polmonare è l’ipertensione polmonare, secondario a svariate patologie polmonari e cardiovascolari.

Cause meno frequenti di insufficienza polmonare sono:

endocardite infettiva (tra le cause più diffuse);
riparazione chirurgica della tetralogia di Fallot;
dilatazione idiopatica dell’arteria polmonare;
cardiopatia valvolare congenita.

Cause rare di insufficienza polmonare sono:

sindrome da carcinoide;
artrite reumatica;
trauma catetere-indotto.

L’insufficienza polmonare grave è rara e il più delle volte è dovuta a un difetto congenito isolato che porta alla dilatazione dell’arteria polmonare e dell’anello della valvola polmonare.

L’insufficienza polmonare può portare a una dilatazione del ventricolo destro e, infine, a uno scompenso cardiaco destro, ma nella maggior parte dei casi l’ipertensione polmonare contribuisce a queste complicanze in modo molto più significativo.

Di rado, uno scompenso cardiaco provocato da una disfunzione del ventricolo destro si sviluppa quando l’endocardite causa un’insufficienza valvolare polmonare acuta.

Sintomatologia (parte per il paziente)

L’insufficienza polmonare è di solito asintomatica: pochi pazienti sviluppano la sintomatologia dello scompenso cardiaco destro.

I sintomi includono senso di stanchezza e un soffio cardiaco che generalmente solo il medico è capace di individuare.

Sintomatologia (parte più tecnica per personale medico)

I segni palpabili sono attribuibili all’ipertensione polmonare e all’ipertrofia del ventricolo destro. Essi comprendono una componente polmonare (P2) del 2o tono cardiaco (S2) palpabile a livello del margine sternale superiore sinistro e un itto prolungato del ventricolo destro che è aumentato in ampiezza a livello del margine sternale inferiore e medio di sinistra.

All’auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) risulta normale.

S2 può essere sdoppiato o singolo.

Quando sdoppiato, la componente P2 può essere forte e udibile poco dopo la componente aortica di S2 (A2) a causa dell’ipertensione polmonare oppure P2 può risultare ritardato a causa dell’aumentata gittata sistolica del ventricolo destro.

S2 può essere singolo a causa della pronta chiusura della valvola polmonare, con le componenti A2-P2 fuse, o più raramente, a causa dell’assenza congenita della valvola polmonare.

Un 3o tono del ventricolo destro (S3), un 4o tono (S4) o entrambi possono essere auscultati in caso di scompenso cardiaco dovuto a disfunzione del ventricolo destro o in caso di ipertrofia del ventricolo destro; questi reperti ascultatori possono essere distinti da quelli del VS poiché sono localizzati a livello del 4o spazio intercostale sulla parasternale sinistra e poiché aumentano di intensità con l’ispirazione.

Il soffio dell’insufficienza polmonare dovuto all’ipertensione polmonare è un soffio protodiastolico ad alta frequenza, in decrescendo, che comincia con P2 e finisce prima di S1 e che si irradia verso la porzione media del manubrio sternale destro (soffio di Graham Steell); è meglio udibile con il diaframma dello stetoscopio a livello del margine sternale superiore sinistro, mentre il paziente trattiene il respiro a fine espirazione ed è in posizione seduta.

Il soffio dell’insufficienza polmonare in assenza di ipertensione polmonare è più breve, a bassa frequenza (con un timbro ruvido) e inizia dopo P2.

Entrambi i soffi somigliano al soffio dell’insufficienza aortica ma possono essere distinti in inspirazione (che rende il soffio dell’IP più intenso) e in seguito a rilasciamento del Valsalva.

Dopo il rilasciamento del Valsalva, il soffio dell’insufficienza polmonare diventa immediatamente più intenso (a causa dell’immediato ritorno venoso verso le sezioni destre), mentre il soffio da rigurgito aortico necessita di 4 o 5 battiti.

Inoltre, un lieve soffio da insufficienza polmonare può talvolta diventare perfino più dolce durante l’inspirazione perché questo soffio è di solito meglio udibile al 2o spazio intercostale, dove l’inspirazione allontana lo stetoscopio dal cuore.

In alcune forme di cardiopatia congenita, il soffio dell’insufficienza polmonare è piuttosto breve, perché il gradiente pressorio tra l’arteria polmonare e il ventricolo destro si azzera rapidamente in diastole.

Diagnosi di insufficienza polmonare

L’insufficienza polmonare è spesso di solito diagnosticata accidentalmente durante un esame obiettivo del torace (in cui il medico ode il soffio specifico) od una ecografia ecocolordoppler (in cui il reflusso di sangue è chiaramente visibile e quantificabile) eseguiti per altri motivi.

Ricordiamo tuttavia che l’insufficienza polmonare lieve è un reperto ecocardiografico normale che generalmente non richiede alcuna azione.

Un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace vengono eseguiti abitualmente.

L’ECG può mostrare i segni dell’ipertrofia del ventricolo destro, mentre la radiografia del torace può evidenziare l’aumento di volume del ventricolo destro e i segni di malattie che sottendono l’ipertensione polmonare.

Altre tecniche usate nella diagnosi comprendono l’angiografia coronarica e la risonanza magnetica.